Gerotova fascie nad pánevní ektopickou ledvinou: Mýtus, nebo realita? | Grain of sound

DISKUSE

Gerotova fascie má velký klinický význam, protože omezuje šíření renálních patologií ven. Nedávná studie ukázala, že u pacientů s tupým poraněním ledviny je intaktní Gerotova fascie zřejmě spojena s menší potřebou angioembolizace. Staging nádorů ledvin je rovněž založen na Gerotově fascii k rozlišení nádorů T3 a T4, což znovu zdůrazňuje význam této fascie. Gerotova fascie má navíc důležité chirurgické důsledky. Byla například použita u pacientů s poraněním jater (k sešití lacerací) a také byla popsána operace fenestrace Gerotovy fascie pro symptomatickou úlevu při plovoucích ledvinách. Pánevní ledviny mohou být postiženy různými onemocněními, včetně úrazu. Protože operace pánevní ledviny není neobvyklá, je také důležité, aby chirurg znal klinickou anatomii pro plánování operace.

Stav přítomnosti či nepřítomnosti této fascie u pánevní ektopické ledviny však není zdokumentován. Důvodem může být skutečnost, že nádory ledviny u pánevní ektopické ledviny jsou vzácné, celosvětově není hlášeno více než sedm případů. Při radikální nefrektomii je při disekci renálních tumorů rovina disekce mimo Gerotovu fascii, a proto je identifikace této struktury zásadní. Bohužel však ani v nejnovějších zprávách chirurgové neuvádějí stav Gerotovy fascie u pacientů s malignitou ledviny podstupujících operaci. Většina chirurgů provádí operace benigních stavů ledvin postihujících pánevní ektopickou ledvinu, aniž by si této fascie všimli, protože obvykle nemá žádný význam. Dokonce ani nedávno popsaná robotická operace pánevní ledviny se o Gerotově fascii nezmiňuje.

V osamocené zprávě o stavu Gerotovy fascie Forbes uvádí, že neexistuje žádná zřetelná vrstva Gerotovy fascie, která by obklopovala pánevní ledvinu. Další zprávy o pánevní ledvině však o přítomnosti či nepřítomnosti této fascie nepojednávaly. Rozsáhlé vyhledávání v Medline rovněž neprokázalo žádnou zmínku o přítomnosti nebo hranicích Gerotovy fascie v pánevní ledvině.

Vývojově Gerotova fascie vychází z fascia transversalis, ačkoli přesný podnět pro tento vývoj nebyl popsán. Gerotova fascie obklopuje normálně uloženou ledvinu a splývá na třech stranách ledviny: na horní, laterální a mediální straně. Inferiorně se obě vrstvy oddělují a obklopují močovod, přičemž přední vrstva splývá s extraperitoneální tkání kyčelní jamky a zadní vrstva splývá s ilickou fascií. Za normálních okolností tedy nezasahuje do pánve. Pánevní fascie jsou souvislé s retroperitoneálními fasciemi a byly poněkud svévolně rozděleny na vnější, střední a vnitřní vrstvu. Střední vrstva zapouští pánevní vnitřnosti do tukové, stlačitelné vrstvy a v této vrstvě se nachází pánevní ledviny. Tato fascie se rovněž zahušťuje kolem pánevních urogenitálních orgánů a tvoří jejich viscerální fascii.

Otevřená chirurgická explorace u sedmi našich pacientů odhalila, že ledvina je obklopena perirenálním tukem s fasciálním krytem. Protože však všichni pacienti měli benigní patologii ledviny, nebylo možné tuto fascii lépe ohraničit. Je sporné, zda tuto vrstvu nazývat (na základě subjektivních důvodů) Gerotovou fascií. Abychom Gerotovu fascii objektivně zdokumentovali, provedli jsme u osmi pacientů CT vyšetření (protože Gerotova fascie je u normálně uložených ledvin viditelná na multidetektorovém CT vyšetření), ale u žádného z pacientů se nám tuto vrstvu nepodařilo zdokumentovat. Možným vysvětlením může být stísněná pánevní anatomie a také menší množství perinefrického tuku v okolí pánevní ledviny. Různí badatelé popsali nálezy CT vyšetření a magnetické rezonance (MRI) pánevní ledviny, ale sami se zaměřili pouze na cévní anatomii a ke Gerotově fascii se nevyjádřili.

V této studii jsou určitá úskalí. Zaprvé je možné, že to, co ve skutečnosti pozorujeme, není perirenální fascie, ale něco jiného, protože důkaz je pouze hrubý. Mikroskopie však nebyla provedena, protože Gerotova fascie je velmi tenká, bez charakteristických znaků, a proto by provedení mikroskopie nepřineslo žádný další přínos. Dalším nedostatkem je neúplné vymezení Gerotovy fascie. Z etického hlediska však není možné provést dodatečnou disekci pro úplné ohraničení Gerotovy fascie.

Při celkové analýze hovoří údaje spíše ve prospěch definitivní perirenální fascie nad ektopickou ledvinou, a to na základě chirurgických nálezů. Nálezy z CT vyšetření perinefrického tuku a Gerotovy fascie v pánevní ledvině vyžadují další vyhodnocení, a to pomocí CT vyšetření s vyšším rozlišením. Ačkoli tato studie nemusí být definitivní, vzhledem k významu Gerotovy fascie je nutné další hodnocení, které by dokumentovalo její přítomnost či nepřítomnost. Konečnou odpověď možná poskytne nějaké novější radiologické vyšetření nebo kadaverózní studie.