Emfyzematózní cholecystitida: Zobrazovací nálezy u devíti pacientů | Grain of sound

Diskuze

EC byla poprvé popsána při pitvě v roce 1901 Stolzem, který ji charakterizoval přítomností vzduchu v GB a/nebo žlučovém stromu při absenci abnormální komunikace mezi žlučovodem a gastrointestinálním traktem. EC je život ohrožující stav, který ve většině případů vyžaduje včasnou chirurgickou intervenci. Proto je nezbytné včasné odhalení tohoto stavu.

Stav je odstupňován podle distribuce vzduchu v GB a/nebo žlučovém systému takto: stadium 1 – vzduch v lumen GB, stadium 2 – vzduch ve stěně GB a stadium 3 – vzduch v pericholecystické tkáni. Rozšíření vzduchu podél intrahepatibiliárních radikulů ukazuje na závažnou infekci. Anaerobní prostředí devitalizované tkáně, které je důsledkem vaskulární insuficience stěny GB u arteriopatických pacientů, a alkalická žluč v důsledku zánětlivého procesu podporují růst anaerobních organismů. Anaerobní organismy se vyskytují až v 87 % kultivačních vzorků žluči. Clostridium welchii a Escherichia coli jsou dva nejčastější původci.

V porovnání s akutní cholecystitidou je u EC pozorován vyšší výskyt endarteritidy v GB. Je známo, že vysoký tlak v GB/biliárním systému a následná komprese cév ve stěně GB, obstrukce cystické tepny při embolizaci jaterní tepny, ateromatózní embolie cystické tepny po abdominálním aortogramu a hypoperfuze GB během kardiopulmonální resuscitace mohou vést k EC.

Přílišná distenze stěny GB může mít za následek únik plynu přes intaktní sliznici s šířením do perimuskulárních vrstev a shromažďováním pod serózou. Může dojít i k šíření do peritoneální dutiny. EC je vzácnou příčinou volného peritoneálního plynu.

V porovnání s akutní cholecystitidou je EC spojena s vyšším výskytem komplikací, jako je gangréna a perforace. Navzdory vysoké mortalitě spojené s gangrénou a perforací GB pacienti s EC nevykazují alarmující klinické příznaky sepse a příznaky jsou často nespecifické a zpočátku nerozlišitelné od příznaků nekomplikované akutní cholecystitidy. Jedinci s diabetickou neuropatií nemusí pociťovat typickou bolest v pravém horním kvadrantu.

Byla zaznamenána vysoká mortalita až 25 % v souvislosti s EC. Závislost na AXR k detekci vzduchu v GB/biliárním systému již není nutná, protože předběžné USG se nyní doporučuje jako součást diagnostického hodnocení všech pacientů ohrožených akutní cholecystitidou. Předpokládá se, že USG nálezy u EC závisí na množství a umístění vzduchových kapes. V případech s malým množstvím vzduchu prokazuje USG echogenní ložiska s dozvukovým artefaktem. Široký pás akustického zastínění uvnitř GB jamky představuje velké množství plynu. Je však známo, že USG je méně citlivé a specifické při detekci vzduchu v měkkých tkáních ve srovnání s prostou radiografií a CT a stěna GB může být u 77 % pacientů nerozlišitelná. Falešně negativní výsledky USG se mohou objevit, pokud okolní pericholecystický vzduch zakrývá GB a imituje střevní kličky. Tomu však lze předejít skenováním přes mezižeberní prostory. GB může být špatně zobrazitelný, pokud je lumen vyplněno mnohočetnými žlučovými kameny nebo v případech „porcelánového GB.“ M-mód na USG může lépe odhalit jemný pohyb vzduchových kapes při stlačení sondou. Adenomyomatóza GB může někdy imitovat EC s artefaktem dozvuku. Tito pacienti jsou však asymptomatičtí a užitečné může být nahlédnutí do karty pacienta. USG ukazuje echogenní intramurální ložiska, která vytvářejí kometární artefakty ve tvaru „V“, což je znak zcela specifický pro adenomyomatózu. To je způsobeno jedinečným akustickým podpisem cholesterolových krystalů uvnitř lumina Rokitanského-Aschoffsinů. Ve sporných situacích by však bylo rozumné nechat si udělat CT vyšetření a pátrat po vzduchu v GB. MRI je definitivní v diagnostice adenomyomatózy a prokazuje mnohočetné divertikly vycházející ze stěny GB .

Adenomyomatóza žlučníku: Axiální USG snímek (A) ukazuje echogenní ložisko ve stěně žlučníku, které vytváří artefakt kometového ohonu ve tvaru písmene „V“ (šipka). MRCP obraz (B) u stejného pacienta ukazuje mnohočetné divertikly vycházející ze stěny žlučníku (šipka) představující Rokitanského-Aschoffovy dutiny

Ze všech zobrazovacích technik je CT vyšetření nejcitlivější a nejspecifičtější pro identifikaci vzduchu v GB/biliárním systému. CT vyšetření bylo nápomocné při lokalizaci vzduchu u všech devíti pacientů v našem souboru: ve třech případech lokalizovalo vzduch do lumen GB, ve čtyřech případech do stěny GB a ve dvou případech podél žlučových cest. Kromě toho byly u dvou pacientů identifikovány jaterní abscesy. CT vyšetření může prokázat další patologie, které mohou napodobovat EC, jako je cholecystoenterická píštěl, lipomatóza GB a perforace duodena. Koronární reformace může pomoci odlišit vzduch v GB od vzduchu v tlustém střevě.