Patofyziologie a současné poznatky o detekci dyssynchronie | Grain of sound

Srdeční dyssynchronie se dělí na elektrickou dyssynchronii a mechanickou dyssynchronii. Elektrická dyssynchronie je spojena s prodlouženou dobou vedení v komorách, což vede k prodlouženému trvání QRS . Mechanická dyssynchronie představuje mechanickou diskoordinaci, která nejčastěji souvisí se současnou kontrakcí a roztažením v různých segmentech levé komory (LK) a také se zpožděním v době do vrcholu kontrakce z jednoho segmentu do druhého .

Dysynchronie se skládá ze tří hlavních složek: atrioventrikulární (AV), interventrikulární a intraventrikulární.

AV dyssynchronie je zpoždění normální sekvenční AV kontrakce v důsledku opožděného vedení přes AV uzel. Výsledkem je neuspořádané diastolické plnění komor a snížený preload LK, který ohrožuje zdvihový objem (v důsledku selhání Starlingova mechanismu) . AV dyssynchronie je definována dobou plnění LK (LVFT) indexovanou k R-R intervalu < 40 % (obr. 1 ).

Transtorakální echokardiografie s pulzní vlnou (PW) doppleru transmitrálního toku zobrazující atrioventrikulární dyssynchronii s dobou plnění levé komory (LVFT) < 40% intervalu R-R (srdečního cyklu). Převzato z Kapoor .

Interventrikulární dyssynchronie a intraventrikulární dyssynchronie mají relativně větší vliv na funkci komorové pumpy než AV dyssynchronie. Interventrikulární dyssynchronie popisuje postupné zpoždění aktivace mezi pravou komorou (RV) a LK, což vede k nedostatečně koordinované kontrakci . Interventrikulární dyssynchronie se hodnotí měřením interventrikulárního mechanického zpoždění (IVMD), rychlosti aortální (výtokový trakt levé komory, apikální pětikomorový pohled) a plicní (výtokový trakt pravé komory, parasternální pohled v krátké ose) pulzní vlny (PW). Odhaduje se také výpočtem rozdílu času mezi začátkem vlny Q (EKG) a začátkem odtoku z LK a času mezi začátkem Q a začátkem odtoku z RV . Tyto hodnoty představují pre-ejekční periodu (PEP) levé a pravé komory. Hodnoty IVMD > 40 ms a hodnoty PEP LK > 140 ms jsou považovány za patologické (obr. 2 ).

Parasternální pohled v krátké ose transtorakální echokardiografie s PW dopplerovským zobrazením rychlosti průtoku plicnicí (výtokový trakt pravé komory) a apikální pětikomorový pohled s PW dopplerovským zobrazením rychlosti průtoku aortou (výtokový trakt levé komory). Hodnocení interventrikulární dyssynchronie měřením časové prodlevy mezi nástupem výdechu pravé a levé komory. Převzato z Kapoor

Při blokádě levého raménka (LBBB) dochází nejdříve k depolarizaci přední plochy RV (v důsledku rychlého šíření elektrického proudu intaktním pravým raménkem) a většinou nejpozději k posterolaterální bazální části LK (v důsledku relativně pomalého šíření z buňky do buňky). Hemodynamickými důsledky dyssynchronní kontrakce LK jsou snížený zdvihový objem, zdvihová práce, pomalejší rychlost vzestupu tlaku LK a zvýšené napětí stěny LK na konci systoly. Kromě toho se křivka tlaku a objemu na konci LK posouvá doprava, což naznačuje, že LK funguje při větším objemu, aby se mohl rekrutovat Frank-Starlingův mechanismus .

Intraventrikulární dyssynchronie se hodnotí pomocí M-módu, pulzního tkáňového dopplera, speckle tracking (STE), barevného tkáňového zobrazení rychlosti a 3D echokardiografie .

V M-módu se měří zpoždění pohybu septa vůči zadní stěně (SPWMD). Jedná se o rozdíl v načasování kontrakce septa a zadní stěny . SPWMD > 130 ms se považuje za patologický a předpovídá inverzní remodelaci LK a dlouhodobé klinické zlepšení po srdeční resynchronizační terapii (CRT) s 63% specificitou, 100% senzitivitou a 85% přesností (obr. 3 ).

Parasternální pohled v krátké ose na úrovni papilárního svalu M-mode tracing zobrazující systolický pohyb septa dovnitř, ke kterému dochází > o 130 ms dříve než k zadnímu pohybu dovnitř. Převzato z Kapoor

Pomocí PW tkáňového dopplera jsou odvozeny: časový interval mezi začátkem komplexu QRS a vrcholem Sm (vrcholová systolická rychlost mitrálního prstence) a časový interval od začátku QRS do začátku Sm, který odpovídá PEP LK (obr. 4 a a5).5). IVMD byla definována pro rozdíly > 65 ms času do vrcholu Sm mezi segmenty (obr. 6). Index dyssynchronie (DI) lze odhadnout jako směrodatnou odchylku (SD) průměrných hodnot času do vrcholu systolické rychlosti (Ts-SD). Ts-SD > 32,6 ms předpovídá inverzní remodelaci LK po CRT se 100% specificitou, 100% senzitivitou a 100% přesností u 30 kandidátů na CRT .

Speckle tracking je 2D deformační technika a byla použita k posouzení radiální dyssynchronie před a po CRT. STE byla použita na rutinní snímky střední ventrikulární krátké osy k výpočtu radiální deformace z několika obvodových bodů zprůměrovaných do šesti standardních segmentů . Bylo prokázáno, že dyssynchronie z načasování vrcholu radiální deformace koreluje s tkáňovými dopplerovskými měřeními. Časový rozdíl >130 m mezi vrcholem radiální deformace zadní stěny LK a přední přepážky se ukázal jako vysoce prediktivní pro zvýšenou ejekční frakci (EF) během sledování, s 83% specificitou a 89% senzitivitou (obr. 7 ).

Trojrozměrná echokardiografie umožňuje hodnotit intraventrikulární dyssynchronii analýzou pohybu stěny LK ve více apikálních rovinách během stejného srdečního cyklu. 3D echokardiografie nabízí lepší prostorové rozlišení než jedna rovina . Globální soubor objemových dat LK byl využit k prezentaci indexu systolické dyssynchronie (SDI), který koreluje s SD průměru časových intervalů potřebných více segmentů LK k dosažení minimálního end-systolického objemu (. Tento index se počítá jako procentuální hodnota celkového srdečního cyklu a lze jej použít k porovnání pacientů s různou srdeční frekvencí. Normální osoby mají dobře synchronizovanou segmentální funkci (SDI 3,5 %). Osoby reagující na CRT vykazují významné snížení tohoto 3D DI, které je paralelní se snížením enddiastolického objemu LK a zvýšením EF (obr. 8).

Obnovením AV, interventrikulární synchronie a intraventrikulární synchronie může CRT přinést akutní a trvalé zlepšení kontraktility LK a odpověď lze hodnotit podle zvýšení kontraktility LK. Zlepšení je měřitelné akutně jako zvýšení dp/dt a arteriálního pulzního tlaku a snížení tlaku v plicním kapilárním zaklínění .

.