Lékaři by měli být opatrní při předepisování diklofenaku | Grain of sound

Autoři nového výzkumu bezpečnosti jednoho z prvních a nejčastěji používaných nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) vyzývají lékaře, aby jej přestali používat. V Kanadě bylo v roce 2009 vydáno přibližně 1,3 milionu receptů na diklofenak.

Studie z 12. února 2013 v časopise PLoS Medicine (2013;10:e1001388) uvádí, že užívání diklofenaku může zvýšit riziko srdečního infarktu nebo mozkové mrtvice u pacientů s již existujícími onemocněními, jako je cukrovka, vysoká hladina cholesterolu nebo jiné vysoce rizikové faktory kardiovaskulárních problémů.

Relativní riziko závažné kardiovaskulární příhody u pacientů užívajících diklofenak ve srovnání s neužíváním nesteroidních antirevmatik se pohybovalo v rozmezí 1,4-1,6. To znamená, že ti, kteří užívali diklofenak, měli přibližně 1,5krát vyšší pravděpodobnost výskytu kardiovaskulárních komplikací než někdo, kdo diklofenak neužíval. Relativní riziko u naproxenu se pohybovalo v rozmezí 0,92-1,2. Diklofenak je na trhu již téměř půl století.

Spolutvůrce studie, Dr. David Henry, říká: „Diklofenak nemá žádné výhody, ale má podstatnou nevýhodu.“

„Svět by se bez tohoto léku obešel,“ dodává Henry, který je výkonným ředitelem Institutu pro klinické hodnocení věd. Odhaduje, že diklofenak je předepisován mnoha lidem s rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění, protože podle něj recepty na tento lék využívá spíše populace starší 65 let, mezi níž jsou rizikové faktory jako srdeční onemocnění, cukrovka a vysoká hladina cholesterolu běžné.

Výzkumníci jsou obzvláště znepokojeni používáním diklofenaku v zemích s nízkými a středními příjmy, kde je výskyt kardiovaskulárních onemocnění vysoký a stoupá a diklofenak je často přednostně zařazován na seznam „základních léčiv“. Henry a jeho spoluautorka, Dr. Patricia McGettiganová, požádali Světovou zdravotnickou organizaci (WHO) o nahrazení naproxenu diklofenakem na seznamu základních léčiv, který poskytuje vládám doporučení, které léky by měly být dotovány. Henry říká, že rovněž podali WHO petici, aby doporučila naproxen jako NSAID volby, a doufají, že to povede k vyřazení diklofenaku ze seznamu.

Společně s ibuprofenem a naproxenem je diklofenak neselektivní NASID. Tato skupina léčiv snižuje produkci prostaglandinů tím, že jako inhibitor blokuje vazbu na enzymy cyklooxygenázy 1 a 2 (COX-1 a COX-2). Inhibitory COX-2 mohou představovat kardiovaskulární riziko.

Naproxen je méně selektivní pro COX-2 než diklofenak, což by podle Henryho mohlo chemicky vyvážit srdeční riziko.

„Čekali jsme na to, až regulační orgány v případě tohoto léku zakročí, mnoho let,“ říká Henry. „Tato zpráva je tu už delší dobu.“

Odvolává se na jednu ze svých dřívějších studií (JAMA 2006;296:1633-44), jejímž cílem bylo zjistit vliv selektivních a neselektivních NSA na srdeční riziko. Zjistili, že rofekoxib a diklofenak představují podobné kardiální riziko pro pacienty s kardiálními rizikovými faktory i bez nich. Rofekoxib byl v roce 2004 stažen z trhu, diklofenak nikoli.

„Signály tu byly již dříve,“ říká Henry. „Používáme zde dvojí metr.“ Vyzývá zdravotnické organizace, aby proti léku zakročily.

Kanadské ministerstvo zdravotnictví na dotazy ohledně případných plánů na přezkoumání bezpečnosti léku nebo jeho zákazu z trhu nereagovalo.

Dr. John Penning, ředitel oddělení akutní bolesti ve Všeobecné nemocnici v Ottawě, doporučuje lékařům začít s nejbezpečnějším lékem, v tomto případě naproxenem, ale říká, že pacienti by měli mít možnost vyzkoušet různé léky a najít lék, který jim bude nejvíce vyhovovat.

Někteří pacienti podle něj mohou být ochotni podstoupit riziko. Penning vysvětlil, že absolutní riziko se zdá být vysoké, když je uváděno například jako potenciální zvýšení o 35 %. Ve skutečnosti to však pro jednotlivce znamená, že se jeho šance na rozvoj onemocnění může zvýšit z 5 % na 6,75 %.

„Pokud jste 80letý člověk a řeknou vám, že tento lék může zvýšit riziko infarktu z 0,5 % na 1 %, ale umožní vám hrát si s vnoučaty – toto riziko podstoupíte,“ říká Penning.

Pacienti by podle něj měli mít možnost učinit informované rozhodnutí. Někteří byli naštvaní, když jim byla tato šance odebrána, když byl rofekoxib před téměř deseti lety stažen z trhu.

„Konečně narazili na lék, který jim velmi pomohl, umožnil jim žít, a vláda rozhodla ‚ne, nemůžete ho mít‘ – pacientovi bylo upřeno právo učinit informované rozhodnutí,“ říká Penning.

Penning souhlasí se studiemi, které uvádějí, že diklofenak by pravděpodobně neměl být lékem první volby, ale říká, že by stále měl být možností pro pacienty s nízkým rizikem, kteří vyzkoušeli jiné možnosti.

Ale Henry nesouhlasí. Doporučuje pacientům a lékařům, aby vzali věci do vlastních rukou, dokud nerozhodne Světová zdravotnická organizace a dokud nebude zahájeno přezkoumání léku Evropskou lékovou agenturou, které začalo v říjnu 2012.

„Pokud se regulační orgány tohoto léku nezbaví, měli by ho pacienti a lékaři prostě přestat používat,“ říká.