Endoskopická cystogastrostomie pankreatické pseudocysty pod ultrazvukovou kontrolou s použitím nového samoexpandibilního kovového stentu s antimigračním systémem: | Grain of sound

DISKUZE

V této zkušenosti z jednoho centra, kde se zkoumala EUS navigovaná cystogastrostomie pomocí nového FCSEMS s antimigračním systémem, došlo ve všech případech k úspěšné drenáži bez komplikací souvisejících se stentem. Tato studie ukazuje význam EUS navigace jako prostředku úspěšné cystogastrostomie.

EUS navigovaná drenáž pseudocysty byla poprvé popsána v roce 1992. Od roku 2003, kdy Giovannini et al. přezkoumali bezpečnost cystogastrostomie pod EUS kontrolou, se její přijetí zvýšilo a nyní je na základě zdokumentované bezpečnosti a účinnosti preferovanou metodou endoskopické drenáže. Její úspěšnost prokázalo více autorů. Většina studií uvádí 88-100% úspěšnost EUS navigované cystogastrostomie. Ve studii za období 5 let s průměrným 45týdenním sledováním autoři uváděli úspěšnost léčby pouze 75 %; tato nižší úspěšnost byla považována za důsledek delší doby sledování a označení jakékoli komplikace za neúspěšné zavedení. Komplikace v této studii zahrnovaly ucpání stentu, migraci stentu, infekci a recidivu. Na základě těchto výsledků autoři dospěli k závěru, že cystogastrostomie pod EUS kontrolou by se měla provádět pouze v centrech terciární péče. Nedávno provedená další série s dlouhodobým sledováním opět prokázala vysokou úspěšnost léčby, která byla úspěšná u 19 z 22 pacientů. Ve většině studií byly použity vícenásobné plastové stenty, ale v poslední době začala pracoviště používat specializované FCSEMS určené speciálně pro cystogastrostomii. Výhodou novějších stentů je snížené riziko migrace stentu a kratší délka zákroku.

V naší sérii bylo zjištěno, že zavedení nového FCSEMS s antimigrační funkcí (GORE® VIABIL® Biliární endoprotéza) pod EUS kontrolou je snadné a zmírňuje nutnost zavedení více stentů. Použití jiných FCSEMS bez antimigračních chlopní (biliární nebo jícnové stenty) s sebou nese riziko migrace stentu. S pomocí EUS se jedná o bezpečný a spolehlivý postup. Nebyly zaznamenány žádné komplikace související se stentem a ten byl snadno odstraněn bez ohledu na délku intervalu, po který byl stent zaveden.

Přestože se jedná o malou sérii případů, jiní měli podobný úspěch s FCSEMS s antimigračními chlopněmi určenými speciálně pro cystogastrostomii; jedna série prokázala úspěch při drenáži pseudocysty i drenáži nekrózy pankreatu (WOPN). V sérii provedené Yamamotem a spol. autoři použili stent (Nagi stent, Taewoong medical, Gyeonggi-do, Soulth Korea) určený speciálně pro cystogastrostomii; všech pět pseudocyst bylo úspěšně drénováno a došlo pouze k jedné epizodě migrace (do žaludku), o níž se předpokládá, že byla způsobena úplnou drenáží cysty. V jejich sérii rovněž nebyly zaznamenány žádné komplikace související se stentem. Kromě toho se ukázalo, že použití nedávno schváleného stentu AXIOS (Taewoong Medical, Gyeonggi-do, Jižní Korea) FDA bylo úspěšné u 30 z 33 pacientů s pankreatickými tekutinovými kolekcemi (WOPN i pseudocysty). Podobnou úspěšnost a snadnost použití FCSEMS s luminálně přiléhajícími chlopněmi prokázaly i další kazuistiky a série.

Naše série je omezená, protože se jedná o malou retrospektivní studii založenou převážně na pacientech s velkými a symptomatickými pseudocystami. Přestože stent VIABIL není speciálně navržen pro cystogastrostomii, jeho úspěch v této sérii dále zpochybňuje skutečnou nezbytnost nových stentů určených speciálně pro cystogastrostomii. Existují i další studie, které použily stent VIABIL FCSEMS, ale ty využívaly plastový pigtail stent uvnitř nebo vedle stentu FCSEMS, aby se zabránilo migraci stentu. Antimigrační klapky, které jsme použili, teoreticky snižují riziko migrace. Vzhledem k tomu, že se jedná o biliární stenty, jsou také navrženy tak, aby měly maximální průměr 10 mm, a ačkoli jejich použití při symptomatické, ale nekomplikované drenáži pseudocysty může být rozumné, úloha při léčbě cyst s WOPN zůstává nejasná. Je nepravděpodobné, že by tento typ stentu sám o sobě umožnil zlepšení WOPN. Tyto stenty také pravděpodobně neumožňují přímý endoskopický přístup do cysty ve srovnání s většími FCSEMS na trhu. Dvojitý FCSEMS umístěný vedle sebe v případě WOPN může být v těchto případech rozumnou možností. Alternativou může být kombinovaná technika s intervenční radiologií, jako u pacienta 2, nebo technika vícenásobné transluminální brány, ale jejich účinnost při řešení WOPN zůstává nejistá. Nebyla také provedena srovnávací analýza nákladů, což může být pro poskytovatele zvažující použití nových stentů FCSEM také faktor. Stent VIABIL poskytuje poskytovatelům další možnost drenáže pseudocysty a může být nákladově efektivnější než stenty určené speciálně pro drenáž pseudocysty. Kromě toho je další potenciální přidanou výhodou použití tohoto typu stentu v těch centrech, kde je pravděpodobnost použití FCSEMS pro biliární indikace vyšší než u pseudocyst. Zásoba jednoho typu stentu, který lze použít pro dvojí účel, může být nákladově efektivnější než zásoba dalších specializovaných „stentů pro pseudocysty“.

V současné době však nebylo prokázáno, že by kovové stenty byly ve většině výsledků lepší než plastové stenty; zdá se, že jejich výhodou je snadné použití a možná kratší doba trvání zákroku ve srovnání s plastovými stenty. Někteří autoři tvrdí, že v současné době není dostatek údajů, které by podporovaly rutinní používání kovových stentů oproti plastovým stentům pro rutinní drenáž pseudocysty; s vývojem nových stentů určených speciálně pro cystogastrostomii se však situace může změnit. Není také jisté, zda použití těchto stentů snižuje míru komplikací po zákroku, včetně superinfekce. Ačkoli stent VIABIL není navržen speciálně pro cystogastrostomii, jeho luminální kovové záklopky zabraňující migraci mu dávají výraznou výhodu oproti jiným biliárním FCSEMS při cystogastrostomii.

V této malé sérii z jednoho centra podporují první výsledky použití tohoto nového biliárního FCSEMS s antimigračním systémem pro cystogastrostomii. Po provedení dalších vyšetření mohou být tyto nově navržené stenty s antimigračními kovovými pláty rozumnou alternativní možností pro drenáž symptomatických a nekomplikovaných pseudocyst; jejich role při léčbě cyst s WOPN je méně jasná. V současné době není dostatek důkazů pro jeho rutinní použití; vzhledem k úspěchu tohoto stentu by však byla přínosná další prospektivní šetření, která by posoudila jeho nákladovou efektivitu a míru komplikací včetně migrace, okluze stentu a superinfekce.

.