Přední subluxace kyčelního kloubu v důsledku bederní degenerativní kyfózy a zadního sklonu pánve
Abstrakt
Netraumatická přední subluxace a vykloubení kyčelního kloubu jsou velmi vzácné. Na naši ambulanci se dostavila 58letá žena s bolestmi levého kyčelního kloubu trvajícími 15 let. V anamnéze nebyl žádný úraz ani jiné onemocnění. Bolesti kyčle se u ní obvykle objevovaly pouze při chůzi, nikoliv v klidu. Fyzikální vyšetření neprokázalo žádnou citlivost kyčelního kloubu. Rozsah pohybu obou kyčelních kloubů byl téměř normální. Laxita ostatních kloubů nebyla pozorována. Hustota kostního minerálu bederní páteře a proximálního femuru potvrdila diagnózu osteoporózy. Prostý rentgenový snímek ukázal osteoartritické změny kyčelních kloubů, silný zadní sklon pánve a horní posun obou hlavic stehenních kostí, zejména ve stoji. Trojrozměrná počítačová tomografie (3DCT) odhalila přední subluxaci obou hlavic femuru. Sedm let po první návštěvě se u obou kyčelních kloubů projevila progrese do těžké osteoartrózy. Ačkoli přesná příčina zůstává nejasná, bederní kyfóza, zadní sklon pánve a snížení acetabulárního krytí mohly mít vliv na současný případ. Těchto faktorů bychom si měli být vědomi, když vyšetřujeme pacienty s osteoartrózou kyčelního kloubu.
1. Úvod
Subluxace a dislokace kyčelního kloubu jsou obecně poranění s velkým dopadem a netraumatické přední subluxace a dislokace jsou velmi vzácné. Popisujeme zde případ oboustranné přední subluxace kyčelního kloubu pravděpodobně související s bederní degenerativní kyfózou a zadním sklonem pánve.
2. Prezentace případu
Na naši ambulanci se dostavila 58letá žena s bolestmi levého kyčelního kloubu trvajícími 15 let. V anamnéze nebyl žádný úraz ani jiné onemocnění. Bolest kyčle se u ní obvykle objevovala pouze při chůzi, nikoliv v klidu. Fyzikální vyšetření neprokázalo žádnou citlivost v kyčelním kloubu a Patrickův Fabereho test byl negativní. Rozsah pohybu obou kyčelních kloubů byl téměř normální: flexe byla 140/140 stupňů (vpravo/vlevo), abdukce 35/35 stupňů a addukce 10/10 stupňů. Laxita ostatních kloubů nebyla pozorována. Při laboratorních vyšetřeních nebyly zjištěny žádné abnormální hodnoty. Denzita kostního minerálu bederní páteře (L2-4, 0,643 g/cm2, -skóre: -3,41 S.D.) a proximálního femuru (0,760 g/cm2, -skóre: -1,99 S.D.) potvrdila diagnózu osteoporózy. Prostý rentgenový snímek pánve v poloze vleže (obr. 1(a)) a ve stoje (obr. 1(b)) prokázal osteoartritické změny kyčelních kloubů a těžký zadní sklon pánve při vizualizaci horního posunu obou hlavic stehenních kostí. Lumbosakrální úhly (LSA) v poloze vleže byly 27 stupňů a ve stoje 6 stupňů (obrázek 2). Kyfóza bederních obratlů se při stoji zvětšovala (obrázek 2). Středové úhly (CEA) byly 17/17 stupňů (pravý/levý), Sharpovy úhly 36/36 stupňů a hodnoty indexu hlavice acetabula (AHI) 66/72 % (obrázek 1) . Trojrozměrná počítačová tomografie (3DCT) potvrdila přední subluxaci obou hlavic femuru (obr. 3). Vzdálenosti od původního středu kyčle ke středu migrované hlavice femuru byly 10 mm u pravé kyčle a 9 mm u levé kyčle. Byly předepsány nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a doporučena fyzioterapie k procvičení svalů kolem kyčelního kloubu a používání hole.
(a)
(b)
(a)
(b)
Předozadní rentgenové snímky oboustranných kyčelních kloubů vleže (a) a vestoje (b). Prostý rentgenový snímek prokázal osteoartritické změny kyčelních kloubů a těžký zadní sklon pánve při vizualizaci horního posunu obou hlavic stehenních kostí.
(a)
(b)
(a)
(b)
Boční rentgenový snímek bederní páteře vleže (a) a vestoje (b). Kyfóza bederních obratlů se při stoji zvětšila.
(a)
(b)
(c)
.
(a)
(b)
(c)
Tř.dimenzionální počítačová tomografie (3DCT) s předozadním pohledem (a) a bočními pohledy na pravou (b) a levou (c) stranu oboustranného kyčelního kloubu. 3DCT potvrdilo přední subluxaci obou hlavic stehenních kloubů.
Sedm let po první návštěvě vykazovaly oba kyčelní klouby progresi do těžké osteoartrózy. Provedli jsme totální endoprotézu pravého kyčelního kloubu a pacientka mohla chodit o holi nebo s chodítkem. Při poslední kontrole 6 let po operaci nebyly zaznamenány žádné problémy v pravém kyčelním kloubu, například vykloubení.
3. Diskuse
Kloub kyčelního kloubu je stabilní, protože hlavice femuru je široce kryta acetabulem. Vykloubení kyčelního kloubu a subluxace jsou tedy vzácné. Přední dislokace a subluxace kyčelního kloubu jsou spojeny s neurogenními a vrozenými onemocněními . Případ bez takového souběžného onemocnění však dosud nebyl popsán.
Páteř, pánev a kyčelní kloub jsou vzájemně úzce propojeny a bolesti v kyčelním kloubu a bederní oblasti mohou být přidruženy, což se označuje jako kyčelně-páteřní syndrom . Bederní kyfóza způsobená stárnutím vede k náklonu pánve dozadu, což napomáhá rovnováze ve stoje, a zadní náklon pánve způsobuje snížení pokrytí anterosuperiorní strany hlavice stehenní kosti. Existují zprávy o metodách hodnocení předního krytí acetabula . Janzen a kol. měřili CEA normálního kyčelního kloubu pomocí vertikálních rovinných snímků získaných přes středový bod hlavice femuru při různých rotacích od 0 (přední okraj acetabula) přes 90 (boční okraj acetabula) až po 180 (zadní okraj acetabula) stupňů pomocí 3DCT . U tohoto pacienta 3DCT odhalilo výrazné snížení acetabulárního krytí v přední až laterální oblasti hlavice femuru. Když porovnáme acetabulární pokrytí u tohoto pacienta s pokrytím normálních kyčelních kloubů, které uvádí Janzen a kol, náš pacient vykazoval velmi úzké acetabulární krytí v přední až laterální oblasti hlavice femuru (obr. 4).
Srovnávací grafy úhlu středu a okraje (CEA) měřeného příčným CT řezem přes střed hlavice femuru pro oboustranné kyčelní klouby oproti průměrným normálním hodnotám uváděným Janzenem et al. V našem případě bylo zjištěno velmi úzké pokrytí acetabula od přední až po laterální oblast hlavice femuru.
Dysplazie acetabula je také jednou z příčin subluxace kyčle. Hlavice femuru krytá dysplastickým acetabulem postupně migruje laterálně nebo anterolaterálně. U tohoto pacienta byla na prostém rentgenovém snímku při zadním sklonu pánve zjištěna mírná dysplazie kyčelního kloubu (17/17 stupňů). Sharpovy úhly však byly normální (36/36 stupňů) a 3DCT neprokázalo žádnou dysplazii acetabula (CE úhel pomocí středu acetabula: 27/30 stupňů) ani jiné deformity pánve v normálním postavení. Nejpravděpodobnější příčinou této přední subluxace je proto zadní sklon pánve v důsledku bederní degenerativní kyfózy.
Totální artroplastika kyčelního kloubu (THA) u pacientů s osteoartrózou kyčelního kloubu, kteří mají zadní sklon pánve, občas vede k přední dislokaci kvůli zvýšené anteverzi ve stoje . Měli bychom se však zdržet umístění acetabulárního pouzdra tak, aby se výrazně snížila anteverze, protože existuje také riziko zadní dislokace. Spíše je důležité použít větší průměr hlavice femuru a zachovat co nejvíce měkkých tkání.
Závěrem lze říci, že tento případ je považován za velmi vzácný, přičemž netraumatická subluxace anteriorně vede k osteoartritickým změnám kyčelního kloubu. Ačkoli přesná příčina zůstává nejasná, u tohoto pacienta mohla být ovlivněna bederní kyfózou, zadním sklonem pánve a snížením acetabulárního krytí.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
.
Leave a Reply