Oční komplikace zánětlivého střevního onemocnění

Abstrakt

Ačkoli má zánětlivé střevní onemocnění (IBD) specifickou predilekci pro střevní trakt, jedná se o systémové zánětlivé onemocnění postihující více orgánů, včetně oka. Oční komplikace přímo související s IBD se dělí na primární a sekundární. Primární komplikace obvykle časově souvisejí s exacerbacemi IBD a mají tendenci odeznít při systémové léčbě střevního zánětu. Patří mezi ně keratopatie, episkleritida a skleritida. Sekundární komplikace vznikají z primárních komplikací. Příkladem je tvorba katarakty v důsledku léčby kortikosteroidy, skleromalacie v důsledku skleritidy a suché oko v důsledku hypovitaminózy A po resekci střeva. Některé oční projevy IBD mohou vést k významné zrakové morbiditě a časově související komplikace mohou být také předzvěstí kontroly onemocnění. Kromě toho se oční projevy IBD mohou příležitostně projevit dříve než obvyklé střevní projevy, což vede k časnější diagnóze. Je tedy důležité porozumět klinickému obrazu možných očních projevů, aby bylo možné zahájit vhodnou léčbu a pomoci zabránit významné zrakové morbiditě.

1. Úvod

Zánětlivé střevní onemocnění (IBD) je chronické zánětlivé gastrointestinální onemocnění neznámé etiologie a zahrnuje ulcerózní kolitidu (UC) i Crohnovu chorobu (CD) . Obě jednotky jsou typicky chronická onemocnění charakterizovaná epizodami opakujících se akutních záchvatů. Projevují se příznaky krvácení z konečníku, průjmu, bolesti břicha, úbytku hmotnosti a nízké horečky. Podobné klinické projevy mohou často ztěžovat rozlišení těchto dvou jednotek. UC postihuje tlusté střevo a konečník, zatímco CD může postihnout kteroukoli část gastrointestinálního traktu, ačkoli CD má tendenci konečník šetřit. UC se od CD odlišuje lokalizací a rozsahem lézí. Léze u UC jsou souvislé a zasahují pouze povrchové vrstvy střevní stěny, včetně submukózy a sliznice. U CD jsou léze často diskontinuální a mají tendenci postihovat všechny vrstvy střevní stěny. Aktivita onemocnění může vést k významné morbiditě a mortalitě. Zpočátku se používá medikamentózní léčba zahrnující změny stravy, kortikosteroidy a imunosupresivní léčbu. Ve středně těžkých a těžkých případech je nejprve indikována biologická léčba. Chirurgický zákrok je vyhrazen pro komplikace IBD.

Etiopatogeneze IBD je složitá a není dobře známa. Do etiologie může zasahovat více faktorů, jako jsou infekce, genetika a faktory prostředí. Epidemiologické studie zdůrazňující rozdíly ve výskytu onemocnění mezi etnickými skupinami svědčí pro genetický základ onemocnění . Například IBD má tendenci vyskytovat se častěji v evropských zemích a ve Spojených státech než v asijských zemích a zemích Středního východu. Bylo také zjištěno, že IBD se vyskytuje v rodinách, což dále podporuje teorii, že genetika může hrát v patogenezi onemocnění důležitou roli . Výzkum zaměřený na izolaci specifických genů spojených s IBD stále probíhá. Varianty genu Nod2 nacházejícího se na chromozomu 16 byly spojeny se zvýšeným rizikem vzniku Crohnovy choroby v důsledku změněné vrozené imunitní odpovědi na střevní flóru . Nod2 je však pravděpodobně jen malou částí obrazu, protože genetika IBD je pravděpodobně velmi komplexní . Historicky se předpokládalo, že IBD může být částečně infekčního původu, ale to zatím nebylo podpořeno izolací konzistentních specifických agens . Pravděpodobně nejdůležitějším faktorem v patogenezi IBD je imunologická dysregulace, zejména zvýšená exprese cytokinů, jako je tumor nekrotizující faktor alfa a interferon gama. Imunologickou etiologii IBD podporuje pozitivní odpověď IBD na imunomodulační léčbu .

Extraintestinální projevy IBD nejčastěji zahrnují kůži, klouby, oči a hepatobiliární systém. Výskyt očních komplikací se uvádí v rozmezí 4-10 %, přičemž se vyskytují častěji u CD než u UC . Patří mezi ně konjunktivitida, episkleritida, skleritida, marginální keratitida, přední uveitida, retinitida, okluzivní onemocnění sítnice, zánět zrakového nervu a zánětlivé onemocnění očnice . Oční postižení může předcházet nebo následovat po diagnóze IBD . Se zvýšeným rizikem očních projevů je spojeno několik faktorů. U pacientů s kolitidou a ileokolitidou bývá riziko očního postižení vyšší než u pacientů se samotnou ileitidou . Přítomnost postižení jiných orgánů rovněž zvyšuje riziko . Zejména u pacientů s CD a artralgií se riziko očního postižení zvyšuje na 33 % .

Patofyziologie mimostřevních projevů IBD není dobře známa, ale pravděpodobně je zprostředkována zánětlivým charakterem onemocnění. Několik navrhovaných mechanismů zahrnuje cirkulující komplexy antigen-protilátka nebo produkci autoprotilátek proti buněčným antigenům společným pro tlusté střevo a extraintestinální orgány . Zánět způsobující poškození slizničního střevního epitelu může umožnit průnik proteinů nebo mikroorganismů přes střevní bariéru a vyvolat reaktivní odpověď lymfatické tkáně. To následně vede k tvorbě protilátek nebo komplexů antigen-protilátka, které cirkulují v těle a způsobují systémový zánět. Tato imunitní odpověď na antigen tlustého střeva může vysvětlovat, proč se oční projevy mohou vyskytovat častěji při kolitidě a ileokolitidě než při samotném postižení tenkého střeva. K patogenezi mohou prostřednictvím molekulární mimikry přispívat také mikrobiální patogeny, i když tato skutečnost se stále zkoumá. V očních projevech IBD mohou hrát roli také genetické faktory. Pacienti s mimostřevními projevy CD mají vyšší prevalenci leukocytů typu HLA-B27 než běžná populace .

Oční komplikace se dělí na primární, sekundární a koincidenční . Primární komplikace časově souvisejí s exacerbacemi IBD a mají tendenci odeznít při systémové léčbě střevního zánětu. Patří mezi ně keratopatie, episkleritida a skleritida. Sekundární komplikace vznikají z primárních komplikací. Příkladem je tvorba katarakty v důsledku léčby kortikosteroidy, skleromalacie v důsledku skleritidy a suché oko v důsledku hypovitaminózy A po resekci střeva. Koincidenční komplikace se v běžné populaci vyskytují běžně a nelze je dávat do souvislosti pouze s IBD. Patří mezi ně konjunktivitida, recidivující rohovkové eroze a rohovkový vřed. Tato diskuse se omezí především na primární oční komplikace IBD zahrnující přední segment. Oční potíže u pacientů s IBD mohou být často nespecifické. Jak je uvedeno níže, některé oční projevy IBD mohou vést k významné zrakové morbiditě. Ačkoli IBD má specifickou predilekci pro střevní trakt, je důležité považovat ji za systémové zánětlivé onemocnění postihující více orgánů, včetně oka. Proto je důležité porozumět klinickému obrazu možných očních projevů, aby bylo možné zahájit vhodnou léčbu a předejít významné zrakové morbiditě.

2. Keratopatie

Onemocnění rohovky (keratopatie) je vzácným projevem IBD, ale pokud se vyskytne, pacient se projeví bolestí oka, pocitem cizího tělesa, podrážděním a velmi vzácně i zhoršením vidění. Pokud se vyskytuje izolovaně, nedojde k zarudnutí oka ani ke změnám zornic. Keratopatie spojená s IBD se projevuje jako subepiteliální keratopatie a má dvě formy . První je popisována jako epiteliální nebo subepiteliální malé, šedé tečky nacházející se v přední části rohovky. Druhá byla popsána jako hlubší lamelární mlhovité subepiteliální infiltráty nebo jizvy . Projev je obvykle oboustranný a symetrický, infiltráty se nacházejí 2 až 3 mm uvnitř korneosklerálního limbu. Nemají tendenci způsobovat zrakovou morbiditu, protože léze obvykle šetří centrální zrakovou osu. Pacienti obvykle přicházejí se známou diagnózou IBD, ale vzácně může keratopatie předcházet diagnóze. Nejsou známy žádné zprávy o lézích, které by byly podrobeny biopsii; patologie a základní mechanismus vzniku těchto infiltrátů tedy nejsou známy. K postižení rohovky může dojít také sekundárně po skleritidě (viz níže). Lékaři musí věnovat zvláštní pozornost opacitám v periferní části rohovky. Tyto léze se barví fluoresceinovým barvivem, což svědčí o odumírání buněk rohovkového epitelu, a mohou se potenciálně postupně ztenčovat, až dojde k jejich perforaci. V této situaci je třeba se vyvarovat lokálních steroidů, protože mohou ztenčení zhoršit. Systémová imunosupresivní léčba IBD je u tohoto stavu obvykle dostatečná .

3. Episkleritida

Episkleritida je nejčastější oční manifestací IBD . Episkléra je prokrvená pojivová tkáň mezi sklérou a spojivkou. Klinický obraz zahrnuje episklerální injekci, buď sektorovou, nebo difuzní, která bledne při lokální aplikaci fenylefrinu a citlivost na pohmat. Pokud je akutní zarudnutí sektorové – pokrývá pouze část oka – jedná se nejčastěji o episkleritidu. Skleritida se však může projevovat i sektorově. Při episkleritidě jsou při podrobném vyšetření očí patrné bílé skvrny mezi rozšířenými episklerálními cévami. Tyto cévy jsou povrchové a pohyblivé, pokud se s nimi manipuluje aplikátorem s vatovou špičkou. Nedochází ke ztrátě zraku, změně zornicové reakce na světlo, postižení rohovky, rozmazanému vidění ani světlocitlivosti (fotofobii). Typická je mírná až střední bolest a mírná citlivost na pohmat. Episkleritida je spojena s aktivní CD a může být považována za indikátor aktivního střevního onemocnění .

Léčba základního IBD je obvykle dostatečná k odstranění očních příznaků. Zejména infliximab se ukázal být účinný při léčbě episkleritidy, pokud je spojena s IBD . Episkleritidu však lze léčit i samostatně. Terapií první linie u mírných případů jsou umělé slzy a chladivé obklady pro útěchu, protože tento stav je obvykle samovolně omezený, a to i v idiopatických případech. Pokud je episkleritida těžšího stupně nebo se nevyřeší systémovou léčbou IBD, nasazují se lokální NSAID, jako je ketorolak. Pokud lokální NSAID nejsou účinná, lze zvážit také lokální steroidy, jako je prednisolon acetát. V některých refrakterních případech lze použít perorální nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID). Tyto případy by však měly být řešeny ve spolupráci s gastroenterologem pacienta, protože NSAID mohou vyvolat vzplanutí IBD a mohou zhoršit gastrointestinální problémy . Episkleritida bývá zaměňována za konjunktivitidu, která je běžným onemocněním a může se u pacienta s IBD vyskytnout současně. Konjunktivitida může být způsobena řadou různých stavů včetně virové nebo bakteriální infekce, alergie nebo chronického podráždění. Obvykle se projevuje menšími obtížemi než episkleritida, ale často má závažnější nebo hnisavý výtok. Navíc konjunktivitida obvykle postihuje palpebrální a bulbární spojivku, tedy tkáň na oku a vnitřní stranu víčka, kdežto episkleritida postihuje pouze tkáně nad okem. Není známa žádná souvislost konjunktivitidy s IBD.

4. Skleritida

Skleritida, vzácnější komplikace IBD, může vést k závažné zrakové morbiditě. Projevuje se hlubokou sklerální injekcí, která nebledne fenylefrinem, a silnější, hlubokou bolestí než episkleritida. Vzácně může být skleritida spojena s periferními stromálními infiltráty rohovky . V okolním světle se skléra může jevit jako modrá nebo fialová. Skleritida není na rozdíl od episkleritidy vždy spojena s aktivní CD a může se objevit i u jinak klidné IBD. Tabulka 1 shrnuje rozdíly v prezentaci iritidy, episkleritidy a skleritidy. Skleritida musí být léčena agresivní systémovou léčbou zahrnující systémové steroidy a NSAID nebo imunosupresiva obvykle ve spolupráci s gastroenterologem. Opakované epizody skleritidy mohou vyústit ve skleromalacia perforans, rozsáhlé ztenčení skléry, které může vyústit v perforaci. Pro omezení recidivy skleritidy je tedy důležitá agresivní kontrola základního střevního onemocnění.

Padesát procent pacientů se skleritidou má základní systémové onemocnění a je indikováno vyšetření, pokud není známo základní onemocnění, jako je IBD . Běžnými jednotkami, které způsobují skleritidu, jsou onemocnění pojivové tkáně jako revmatoidní artritida, granulomatóza s polyangiitidou (dříve Wegenerova granulomatóza), systémový lupus erythematodes, reaktivní artritida a samozřejmě IBD. Skleritida může být také spojena s herpes zoster ophthalmicus, syfilis, status postocular surgery a dnou. Nezřídka může být skleritida spojena s infekcemi, jako je tuberkulóza. Naproti tomu episkleritida bývá idiopatická, ale může být spojena s virem herpes zoster, kolagenními vaskulárními poruchami, atopií nebo jinými systémovými onemocněními.

Rozlišení mezi skleritidou a episkleritidou může být někdy obtížné. Obecně se skleritida vyskytuje u starších pacientů, má hlubší a silnější bolest a může mít charakteristický namodralý odstín. Skleritida je postižena sklerálními, episklerálními a spojivkovými cévami. Sklerální cévy při aplikaci lokálního fenylefrinu neblednou. Skleritida může zasáhnout i přilehlou rohovku. Naproti tomu episkleritida se obvykle vyskytuje v mladším věku, je méně bolestivá a normální odstín oka pod injektovanými cévami zůstává zachován. Jediné cévy, které jsou při episkleritidě injikovány, jsou cévy spojivky a pod ní ležící episklery. Těmito cévami lze pohybovat pomocí aplikátoru s bavlněným hrotem, zatímco sklerální cévy jsou fixovány ke kouli. Episklerální cévní překrvení má tendenci vykazovat výrazné zlepšení při aplikaci fenylefrinu

5. Přední uveitida

Termín uveitida označuje heterogenní skupinu onemocnění charakterizovaných zánětem nitroočních struktur. Obvykle se dělí na přední uveitidu (iritida a iridocyklitida), střední uveitidu, která postihuje sklivec, a zadní uveitidu, která postihuje sítnici. Pokud se zánět vyskytuje v celém oku, označuje se jako panuveitida. Pacienti mají obvykle zarudlé oči, které mohou mít charakteristickou koncentraci spojivkové injekce kolem limbu, tzv. perilimbální flush. Jedním z klinických znaků uveitidy je citlivost na světlo, která bývá častou příčinou stížností. Pacienti mohou mít také rozmazané vidění nebo bolesti hlavy.

Ačkoli se IBD může projevit zadní nebo panuveitidou, typickým projevem je akutní přední uveitida, typicky negranulomatózní forma . Iritida, zde používaná zaměnitelně s přední uveitidou, obvykle nekoreluje s aktivním střevním onemocněním. Může se objevit během klidového nebo aktivního období střevního zánětu a může předcházet diagnóze IBD. Běžně je spojena s kožními nálezy erythema nodosum a artralgiemi. Existuje dobře prokázaná souvislost mezi CD, sakroiliitidou a akutní iritací. Tito pacienti bývají HLA-B27 pozitivní . Léčba zpočátku zahrnuje lokální nebo subtenonské steroidy a cykloplegika. V těžkých nebo refrakterních případech je nutné nasadit systémové steroidy nebo imunosupresivum, jako je azathioprin.

6. V případě, že se jedná o závažné nebo refrakterní případy, je nutné nasadit systémové steroidy nebo imunosupresivum, např. Vzácné oční projevy IBD

Přestože oční postižení IBD postihuje spíše přední část oka, bylo hlášeno nespočet vzácných zadních a orbitálních projevů. Patří mezi ně retinitida a intermediární uveitida (uveitida postihující sítnici, resp. sklivec), orbitální zánětlivý syndrom (nespecifický zánět svalů, žláz a pojivové tkáně, které obklopují oko), okluze centrální a větvené sítnicové tepny, okluze centrální sítnicové žíly, optická neuritida (zánět a otok II. hlavového nervu) a retinální vaskulitida . Tyto jednotky, zejména vaskulární okluze, optická neuritida a retinální vaskulitida, mohou být devastující, pokud nejsou okamžitě rozpoznány a léčeny.

7. Léčba

Kortikosteroidy jsou lékem první volby u většiny očních komplikací IBD, které nereagují na léčbu vzplanutí IBD nebo se vyskytují nezávisle na celkovém stavu onemocnění. Obvykle se u přední uveitidy a skleritidy používají topické nebo subtenonové steroidy. Pokud je léčba refrakterní na topickou léčbu, měly by se u těžkého očního zánětu zvážit systémové kortikosteroidy. Lze rovněž zvážit podání systémových nesteroidních antirevmatik. Jak však bylo uvedeno výše, NSAID mohou způsobit vzplanutí IBD a musí být používány ve spolupráci s gastroenterologem pacienta. Pokud tato opatření selžou, lze zvážit podání cytotoxických imunosupresiv, jako je azathioprin. Tyto látky mohou být účinné zejména u pacientů, kteří jsou HLA-B27 pozitivní.

Alternativou k imunosupresivům jsou biologika, jako je infliximab, monoklonální protilátka proti tumor nekrotizujícímu faktoru alfa, a adalimumab. Byl schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro léčbu CD a ukázal se jako účinný v refrakterních případech episkleritidy, skleritidy a uveitidy . Biologická léčiva pro léčbu uveitidy byla v posledním desetiletí stále více studována u IBD, séronegativních spondyloartropatií a juvenilní idiopatické artritidy s dobrými výsledky. Ačkoli byl etanercept studován, jeho účinnost u těchto stavů zatím nebyla prokázána. Většina zpráv o biologické léčbě u uveitidy byly nekontrolované studie nebo retrospektivní studie a zkoumaly případy uveitidy refrakterní na imunosupresi. Vzhledem k dosavadnímu nedostatku důkazů jsou biologika vyhrazena pro takové refrakterní případy nebo pokud se vyskytují u pacientů s jinými systémovými příznaky, které by se normálně léčily biologiky .

Speciálně pro IBD je v současné době jediným schváleným biologickým přípravkem infliximab; zkoumá se však mnoho přípravků, které se jeví jako slibné. V normální střevní sliznici je zánět regulován rovnováhou prozánětlivých cytokinů, TNF alfa, interferonu gama, IL-1, IL-6 a IL-12, a protizánětlivých cytokinů, IL-4, IL-10 a IL-11. V normální střevní sliznici je zánět regulován rovnováhou prozánětlivých cytokinů. Každý z těchto cytokinů je proto potenciálním cílem léčby. V současné době probíhá výzkum zaměřený na TNF, adhezi leukocytů, polarizaci T-helperových buněk, aktivaci T-buněk a jaderný faktor. Mezi zkoumané biologické látky proti TNF pro Crohnovu chorobu patří CDP 571, certolizumab pegol, etanercept, onercept a adalimumab . Ačkoli se většina studií zaměřuje na kontrolu střevního zánětu, existuje několik studií, které ukazují dobré výsledky infliximabu při očním postižení . Další studie pravděpodobně objasní podobné zlepšení očních a jiných než střevních projevů u jiných látek.

Několik způsobů léčby IBD a jiných systémových zánětlivých onemocnění sekundárně způsobuje oční patologii. Nejčastějším pachatelem je léčba steroidy. Systémové a lokální kortikosteroidy vedou ke vzniku katarakty, konkrétně zadní subkapsulární katarakty. Katarakta vede k postupné ztrátě zraku, která je obvykle korigovatelná operací katarakty. Katarakta u dětí mladších sedmi let však může vést k nevratné ztrátě zraku. Kromě toho si děti i v závažných případech zřídka stěžují na ztrátu zraku, a proto potřebují obzvláště pečlivé sledování u oftalmologa, pokud jsou léčeny steroidy. Steroidy také u značné části pacientů způsobují glaukom, který vede k nevratné ztrátě zraku . Glaukom často nemá žádné příznaky až do svého konečného stadia a je častou příčinou slepoty. Proto pacienti všech věkových kategorií potřebují pravidelná vyšetření na glaukom, pokud užívají systémové steroidy. Anticholinergika používaná při křečích v břiše spojených s IBD mohou způsobit poruchy zornic a akomodace (reflexu vidění na blízko), které mohou být pro pacienty nepříjemné, ale nezpůsobují žádné trvalé poškození. Tyto látky zřídka způsobují u vnímavých jedinců glaukom s uzavřeným úhlem. U cyklosporinu, používaného u Crohnovy choroby, byla vzácně hlášena neuropatie optického nervu, oftalmoplegie a nystagmus. Metotrexát se hromadí v slzách a může způsobit zánět spojivek .

8. Závěr

IBD, ačkoli se většinou zaměřuje na střevní trakt, je chronické systémové onemocnění. Základní patofyziologie vedoucí k očním projevům IBD není dosud dobře objasněna. Oční postižení, jako je uveitida, je obzvláště důležité, protože může vzácně předcházet ostatním příznakům onemocnění. Proto je důležité ptát se pacientů, kteří se dostaví s akutní přední uveitidou, na horečku, bolesti břicha, krvavý průjem, anémii a úbytek hmotnosti. Pokud se podaří stanovit diagnózu IBD dříve, než dojde k závažnému postižení trávicího traktu, lze předejít mnoha dlouhodobým následkům onemocnění nebo je oddálit. Oční postižení se ne vždy shoduje s aktivním střevním vzplanutím. Nicméně v případech, kdy k němu dojde, což je typické pro episkleritidu, může být použito jako indikátor aktivity onemocnění, který naznačuje potřebu agresivnější léčby . Léčba očních projevů sahá od kontroly základního střevního zánětu, přes lokální steroidy, systémové NSAIDS, systémové steroidy až po imunosupresiva a biologické látky. V refrakterních nebo závažných případech se ukázala jako slibná léčba monoklonálními protilátkami. V závažných případech spojených s aktivním střevním zánětem může být ke zklidnění očního zánětu nutná chirurgická resekce tlustého střeva. Těmto pacientům nejlépe poslouží mezioborový přístup zahrnující oftalmologa, internistu a gastroenterologa.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.

.