Neustupující deprese: „Raději bych byl mrtvý, než abych se cítil takhle“

Pozorování autorů

MDD je porucha nálady charakterizovaná depresivní náladou a/nebo ztrátou zájmu či potěšení po dobu delší než 2 týdny.3 Farmakoterapie první linie MDD zahrnuje monoterapii selektivním inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), mirtazapinem nebo bupropionem.4 Výběr léků je obvykle založen na faktorech specifických pro pacienta, profilu nežádoucích účinků, lékových interakcích a ceně. K dalším léčebným postupům patří elektrokonvulzivní terapie (ECT) nebo kognitivně-behaviorální terapie (CBT).4,5 V úvahu přicházejí také rozšiřující přípravky, jako jsou antipsychotika druhé generace, lithium, suplementace hormony štítné žlázy, buspiron, antikonvulziva a kombinace antidepresiv.4

Zhoršení stavu

Druhý den hospitalizace je panu J. nasazen aripiprazol 5 mg/d, klonazepam 1 mg dvakrát denně a melatonin 5 mg každou noc na spaní. Aripiprazol, 5 mg/d, je nasazen jako doplněk k sertralinu pro MDD, protože pan J. uvádí, že se cítí mnohem hůře a nadále uvádí, že by „raději zemřel, než aby se takto cítil“. Pan J. začíná věřit, že jeho současný stav je jeho novou základní linií a že cítit se lépe již není možné.

Třetí den hospitalizace jsou získány záznamy od lékaře z externího zařízení, který pana J. dříve léčil; tento lékař měl podezření, že pan J. může mít bipolární poruchu. Ve 3. a 5. dnu hospitalizace je aripiprazol titrován na 10 mg/d a následně na 20 mg/d. Ve 3. a 5. dnu hospitalizace je aripiprazol titrován na 20 mg/d. V 6. den je sertralin zvýšen na 150 mg/d, protože pan J nadále hlásí špatnou náladu a omezený spánek a při rozhovorech je stále méně interaktivní. Nadále má sebevražedné sklony, a protože existuje podezření na bipolární depresi (ačkoli tato diagnóza není v jeho záznamech jasně stanovena), je 6. den zahájena zkušební léčba divalproexem sodným v dávce 250 mg dvakrát denně.

Do 8. dne hospitalizace nedochází u pana J. k žádné výrazné změně depresivních příznaků. Devátý den je sertralin zvýšen na 200 mg/d, z pohledu pana J. dochází k malému zlepšení. Multidisciplinární tým ho hodnotí a na přímý dotaz pan J. uvádí své 4 největší potíže: špatný spánek, únavu, nechutenství a depresivní náladu. Opět uvádí: „Raději bych byl mrtvý, než abych se takhle cítil dál.“

Pozorování autorů

Vzhledem k těžké, neustupující depresivní epizodě pana J. získal léčebný tým jeho informovaný souhlas s podstoupením EKT. Devátý den před zahájením EKT lékárník doporučil mirtazapin, přestože pacient vážil téměř 89 kg (196,21 lb) a měl index tělesné hmotnosti 27,8 kg/m2. Léčebný tým se domníval, že augmentace mirtazapinu by potenciálně mohla pomoci rychlejšímu účinku sertralinu a zároveň se zaměřit na 4 největší potíže pana J.

Mirtazapin je centrální alfa-2 antagonista neboli noradrenergní a specifické serotonergní antidepresivum (NaSSA), které působí prostřednictvím antagonismu presynaptických alfa-2 adrenergních receptorů, čímž nepřímo reguluje uvolňování monoaminů a zvyšuje uvolňování serotoninu a noradrenalinu.6 Mirtazapin navíc působí antagonisticky na receptory 5HT2A, 5HT2C, 5HT3 a histamin-1.6 Mezi potenciální nežádoucí účinky patří ospalost a zvýšená chuť k jídlu vedoucí k přibývání na váze.7 Terapeutická účinnost mirtazapinu je při léčbě deprese podobná jako u SSRI.4 Mirtazapin v kombinaci se SNRI byl vzhledem k teoretické farmakologické synergii a výslednému silnému antidepresivnímu účinku označován jako „kalifornské raketové palivo“.6 Předpokládalo se, že podobných účinků by mohlo být dosaženo rozšířením SSRI sertralinu o mirtazapin.

Pokračování: Doba dosažení účinnosti mirtazapinu…