Nástroje a techniky pro zlepšení týmové práce a předcházení poškození pacienta

Úvod

Zdravotníci často předpokládají, že jsou zkušení v komunikaci s kolegy, pacienty a rodinami. Mnoho incidentů týkajících se bezpečnosti pacientů, stížností a žalob z nedbalosti však souvisí se špatnou komunikací mezi zdravotnickým personálem nebo mezi personálem a pacienty či jejich příbuznými, což naznačuje, že personál může přeceňovat, jak efektivně komunikuje. Týmy, které dobře spolupracují a efektivně komunikují, dosahují lepších výsledků a poskytují bezpečnější péči. Přibývá také důkazů, že týmové školení zdravotnického personálu může zachránit životy (Hughes et al, 2016). Tento článek zkoumá, proč týmová práce a komunikace někdy selhávají, což může vést k chybám a poškození pacientů. Popisuje nástroje a techniky, které, jsou-li zavedeny do praxe, mohou zlepšit výkonnost týmu a bezpečnost pacientů.

Týmová práce a bezpečnost pacientů

Péče o pacienty je týmová činnost. Efektivní péče o pacienty závisí na efektivní spolupráci jednotlivých pracovníků na oddělení nebo na oddělení. Tým mohou tvořit vynikající jednotlivé sestry nebo lékaři, kteří jsou znalí a zruční v klinickém smyslu, ale aby to bylo ku prospěchu pacientů, je nutná také dobrá vzájemná spolupráce.

Když dojde k chybám, není to obvykle způsobeno nedostatkem odborných znalostí o nemoci nebo léku, ale špatnou komunikací nebo týmovou prací (Yule et al, 2006; Gawande et al, 2003). Například technicky zdatná sestra může diagnostikovat sepsi pacienta, ale zajištění včasné eskalace případu vyžaduje i netechnické dovednosti v oblasti komunikace a týmové práce. Mnoho pracovníků pracujících v NHS bylo vyškoleno v domnění, že k zajištění bezpečnosti pacientů stačí být individuálně vynikající. To se začíná měnit, protože mnoho bakalářských studijních programů ošetřovatelství nyní zahrnuje určité interprofesní školení a školení o lidských faktorech.

Klíčovými prvky týmové práce jsou:

• Komunikace;
• Znalost situace;
• Vedení;
• Vzájemná podpora.

Ty tvoří základ TeamSTEPPS (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety), vzdělávacího programu z USA, který prokazatelně zvyšuje efektivitu týmu a bezpečnost pacientů (Neily et al, 2010). Mnoho amerických nemocnic tento program využívá ke školení svého personálu a některé nemocnice ve Velké Británii jej začínají následovat. Tento článek se zabývá tím, jak komunikace a týmová práce někdy selhávají, a popisuje některé nástroje a techniky programu TeamSTEPPS.

Komunikace

Jednou z pravděpodobných příčin chyb je, když zdravotnický pracovník komunikuje s kolegou, ale neověří si, zda tento kolega sdělení správně přijal, a/nebo když si neověří, zda mu kolega porozuměl. Kolikrát jste byli svědky toho, že komunikace selhala, a slyšeli jste kolegu říkat: „Aha, já myslel, že jsi myslel X, ne Y“. V jiných oblastech života je kontrola, zda bylo sdělení přijato, aby se předešlo nedorozumění, běžnou praxí. Například když si telefonicky objednávám jídlo s sebou, osoba, která objednávku přijímá, mi ji přečte; zkontroluje také moji adresu, takže je menší pravděpodobnost chyby nebo zpoždění při doručení.

I ve zdravotnických zařízeních se zprávy, které jsou mnohem důležitější, předávají mezi členy týmu nebo mezi personálem a pacienty či jejich příbuznými bez kontroly. Příjemce může přikývnout nebo říci „OK“ a odesílatel může předpokládat, že zpráva byla účinně předána, ale nemusí tomu tak být, což může vést k chybám a poškození pacienta. Kontrola toho, zda jsou zprávy, které posíláme nebo přijímáme, srozumitelné, je zásadní, zejména při práci s personálem, který neznáme, například s agenturními sestrami.

Situační povědomí a sdílené mentální modely

Situační povědomí je definováno jako „přesné povědomí nebo pochopení situace, ve které tým funguje“ (Alonso a Dunleavy, 2013). Zjednodušeně řečeno jde o znalost toho, co se děje kolem nás. Člověk by předpokládal, že to zdravotníci dělají neustále, ale pravdou je, že někdy situační povědomí ztrácejí. Pokud jedete po dálnici, neustále sledujete, co se kolem vás děje, a na základě těchto informací předvídáte, co se může stát dál, a v případě potřeby podnikáte kroky. Pokud začnete hledat jinou rozhlasovou stanici, ztratíte pozornost a můžete se dopustit chyby. To se může stát i v práci.

Situační povědomí si udržujeme tím, že skenujeme své okolí a hledáme indicie o tom, co se děje. Například zda se stav některého z pacientů nezhoršuje? Zvyšuje se pracovní zátěž příliš rychle v poměru k dostupnému personálu? Jak se s tím personál vyrovnává? To je nezbytné, abychom se vyhnuli nežádoucím událostem, takže všichni členové týmu musí mít neustálý přehled o situaci. Nikdo však není schopen nahlédnout druhým lidem do hlavy, proto je také nezbytné, abychom se o své postřehy podělili se členy týmu. Opět se to zdá být samozřejmé, ale častým zdrojem chyb je, když mají pracovníci odlišné vnímání situace, tedy odlišné sdílené mentální modely.

Sdílené mentální modely jsou „sdílené kognitivní reprezentace úkolů, situace/prostředí, týmů nebo jiných faktorů, které umožňují členům týmu předvídat vzájemné jednání“ (Weaver et al, 2013). Klíčem k dobré týmové práci je pravidelné sdílení svých vjemů (mentálních modelů) s kolegy v průběhu směny. To se podobá přemýšlení nahlas, jednoduchým postřehům o pacientech, pracovní zátěži, zdrojích, ohroženích plánu na daný den a dalším.

Leadership

Někdy dochází k chybám, protože se personál necítí pohodlně při vznášení obav nebo objasňování nejednoznačných sdělení či situací. Pokud jste vedoucím týmu, můžete vytvořit pozitivní kulturu tím, že svému týmu řeknete, že chcete, aby bez obav vznášel jakékoli obavy a kladl jakékoli, byť banální otázky.

K chybám může dojít také proto, že vedoucí týmu nevyjasnil všem role a povinnosti. To může vést k tomu, že se úkoly neprovedou, protože nikdo neví, čí je to práce (například se pacientovi neodstraní močový katétr, ačkoli se to mělo udělat), nebo se úkoly provedou dvakrát, protože si dva členové týmu myslí, že je to jejich odpovědnost (například pacient dostane dva různé termíny na ambulanci). Vyjasnění role a odpovědnosti jednotlivých osob pomáhá týmu pracovat efektivněji a bezpečněji. Při předávání je úkolem vedoucího týmu zajistit, aby všichni pracovníci pochopili, kdo je za co během směny zodpovědný.

Pomáhá také požádat pracovníky, aby se představili. Zdravotníci stále častěji pracují v tekutých týmech, které mohou zahrnovat agenturní sestry, lékaře na zástup nebo personál vyslaný z jiných oddělení na pokrytí nedostatku. Pokud se všichni členové týmu při předávání představí, usnadní to oslovení kolegů během směny v případě, že se vyskytnou nějaké problémy. Tým tak také získá představu o úrovni zkušeností každého z nich – v opačném případě se může mylně domnívat, že člen týmu je zkušenou sestrou nebo konzultantem jen kvůli svému věku.

Vzájemná podpora

Představte si rušné akutní příjmové oddělení se čtyřmi boxy a jednou sestrou přidělenou ke každému z nich. Vrchní sestra má kvalifikační skupinu 6 a ostatní tři jsou relativně čerstvě kvalifikované. Všechny jsou zaneprázdněné, ale zdráhají se požádat o pomoc. Tři sestry z personálu se obávají, že by to mohlo vypadat, že nezvládají svou pracovní zátěž. Vrchní sestra chce ukázat, že má vše pod kontrolou, a nabídne ostatním pomoc; ty ji však odmítnou z obavy, že by to mohlo být špatně vnímáno. V důsledku toho všichni nestíhají plnit důležité úkoly: pozorování některých pacientů se opožďují a nedodržují se dvouhodinové turnusy.

Nedokázání nabídnout, požádat o pomoc nebo ji přijmout vede ke stresu a pracovnímu přetížení, což zvyšuje riziko chyb a poškození zdraví. V těchto věcech se musíme zlepšit, protože na nich může záviset bezpečnost pacientů. Zaměstnanci musí mít pocit, že je přijatelné požádat o pomoc, pokud se cítí přetíženi, že nebudou považováni za neefektivní nebo neschopné zvládat svůj čas. Klíčová je vzájemná podpora: v efektivních týmech se lidé podporují navzájem. Každý v týmu se musí starat o ostatní a dávat pozor na známky stresu a přetížení u svých kolegů.

Nástroje a techniky

Komunikace v uzavřené smyčce

Komunikace v uzavřené smyčce je technika, která snižuje riziko chyb vzniklých z nedorozumění a nesprávných předpokladů. Jak ukazuje obr. 1 (v příloze), odesílatel i příjemce potvrzují, že informace byly správně předány a pochopeny. Pro vedoucí týmů je vhodné, aby při komunikaci s týmem používali uzavřenou komunikační smyčku. Tento modelový příklad povzbudí zaměstnance, aby si osvojili stejnou správnou praxi.

Zpětná vazba

Zpětná vazba je podobná komunikaci v uzavřené smyčce. Zahrnuje zpětné přečtení informací, které vám odesílatel sdělil, abyste si ověřili, že jste je správně pochopili. Může to být například při přebírání péče o nově přijatého pacienta nebo při předávání důležitých informací o koordinaci směn. Například přebírající sestra může předávající sestře říci: „Mohu se jen ujistit, že jsem vše pochopila správně? Toto je pan Jones, 47 let, bez předchozí anamnézy, přijatý přes ED s bolestí na hrudi, a chcete, abych požádala lékaře, aby mu dnes večer zkontroloval troponin a zopakoval U&E“. Zpětné čtení může také pomoci objasnit, kdo je za co zodpovědný, protože to může být při předávání nejasné, a důležité zákroky tak mohou být opomenuty nebo zpožděny.

Nástroj SBAR

Komunikační nástroj SBAR, používaný v mnoha trustech NHS, strukturuje komunikaci do čtyř fází:

• S: situace; Dobrý den, tady Peter Jones. Jsem staniční sestra na oddělení 25. Volám kvůli panu Smithovi.
• B: pozadí; Pan Smith má 92 let. Včera byl přijat s bolestmi na hrudi. V minulosti prodělal dva infarkty a má srdeční selhání.
• A: hodnocení; Dnes jsem ho hodnotil a mám obavy – vypadá velmi špatně. Jeho dechová frekvence je 34 a saturace kyslíkem je 86% na 15L. Jeho NEWS je osm.
• R: doporučení; Chtěl bych, abyste se na něj teď přišel podívat, prosím.

Fáze SBAR mohou být doplněny fází zpětného čtení (R) – pak se z nich stává SBARR (Haig KM et al, 2006).

Kontrolní seznamy

Kromě udržování přehledu o situaci a sdílení postřehů s kolegy si musíme být vědomi své vlastní zranitelnosti a možnosti udělat chybu. To lze provést pomocí jednoduchého sebekontrolního cvičení s využitím kontrolního seznamu I’M SAFE nebo modelu „tří kbelíků“.

Kontrolní seznam I’M SAFE, který je nástrojem TeamSTEPPS, znamená:

• I: nemoc;
• M: léky;
• S: stres;
• A: alkohol a drogy;
• F: únava;
• E: jídlo a vylučování.

Při procházení seznamu si položte otázku, zda vás některý z těchto faktorů může ovlivňovat. Pokud jste například předešlý večer vypili příliš mnoho alkoholu, může být vaše schopnost vykonávat určité úkoly druhý den ráno ztížena. Čím více kladných odpovědí získáte, tím větší je pravděpodobnost, že uděláte chybu.

Model „tří kbelíků“, znázorněný na obr. 2 (NPSA, 2008) (v příloze), funguje následovně:

• Kbelík „já“ se naplní, pokud přijdete pozdě, máte hlad, jste ve stresu, necítíte se dobře a podobně;
• Kbelík „kontext“ se naplní, pokud je na vašem oddělení nebo na oddělení nedostatek personálu, špatné vedení nebo nedostatek vybavení;
• Kbelík „úkol“ se naplní, pokud jsou vám přidělené úkoly neznámé nebo technicky náročné.

Čím je každý kbelík plnější, tím větší je pravděpodobnost, že uděláte chybu.

Jako tým mohou všichni pracovníci například na začátku směny projít jeden z těchto dvou kontrolních seznamů. Pokud se cítíte zranitelní, a tedy náchylní k chybám, měli byste se o to podělit se svými kolegy, aby na vás mohli dohlédnout.

Bezpečnostní porady

Bezpečnostní porada je krátké setkání personálu, jednou nebo vícekrát za směnu, jehož cílem je udržet povědomí o situaci, sdílet postřehy a projít rizika: kteří pacienti vyvolávají obavy? Hrozí někomu zhoršení stavu? Jak je na tom personál? Jaká je pracovní zátěž? Bezpečnostní porady se může zúčastnit nebo ji vést kdokoli, ať už jsou to sestry, lékaři, fyzioterapeuti, uklízečky nebo úředníci na oddělení.

Bezpečnostní porada může být také příležitostí k přezkoumání toho, jak dobře si oddělení nebo oddělení vede v určitých oblastech, jako jsou pády nebo proleženiny. Pokud by cílem safety huddle byla například revize pádů, tým by si položil otázky typu:

• Koho se dnes nejvíce obáváme, že spadne?
• Máme pro každého z těchto pacientů zavedena opatření k prevenci pádů?
• Má někdo nějaké informace, návrhy nebo obavy, o které se chce s týmem podělit?“

Debriefy

Debriefy jsou krátké schůzky na konci směny, na kterých se hodnotí, jak tým pracoval. V rámečku 1 je uveden kontrolní seznam TeamSTEPPS pro debrief jako příklad toho, co je třeba probrat. Zaměstnanci se mohou zdráhat uspořádat hlášení na konci směny, protože by to mohlo ještě více prodloužit již tak dlouhý den – nebo noc -, ale hlášení lze provést spíše ke konci směny než po jejím skončení. Hlášení může vést kdokoli, ale je logické, aby ho prováděla sestra, která měla směnu na starosti.

Lidské faktory

Lidské faktory zahrnují vše, co nás při práci ovlivňuje. Skupina Clinical Human Factors Group definuje lidské faktory v pracovním kontextu jako „faktory prostředí, organizační a pracovní faktory a individuální charakteristiky, které ovlivňují chování při práci“. Patří mezi ně to, jak je naše práce organizována, jak je sestaven náš tým, design oddělení nebo oddělení, konstrukce zdravotnického vybavení a samozřejmě naše fyziologická omezení – s vlivem faktorů, jako je únava, hlad nebo dehydratace, na výkonnost sester.

Zájem o lidské faktory ve zdravotnictví roste, stejně jako o potenciální přínosy využití jejich principů pro NHS (Commission on Education and Training for Patient Safety, 2016). Některé nemocnice realizují vzdělávání v oblasti lidských faktorů s cílem zlepšit komunikaci a týmovou spolupráci. V rámečku 2 jsou uvedeny dva online zdroje o lidských faktorech.

Kodex Rady pro ošetřovatelství a porodní asistenci (2015) zdůrazňuje potřebu zajistit efektivní týmovou práci a komunikaci, snížit potenciál poškození a zvážit dopad lidských faktorů. V části věnované zachování bezpečnosti vyzývá sestry a porodní asistentky, aby „zohledňovaly aktuální důkazy, poznatky a vývoj v oblasti snižování počtu chyb a jejich následků a dopadu lidských faktorů a systémových selhání“.

Shrnutí

Slabá týmová práce a špatná komunikace se často objevují v chybách, stížnostech a stížnostech na nedbalost. Dobrá týmová práce a efektivní komunikace snižují riziko poškození pacientů, ale také zvyšují angažovanost personálu. Roztáčejí příznivý kruh: pokud pracujete v dobrém týmu, který jasně komunikuje a podporuje vás v tom, abyste se ozvali, budete s největší pravděpodobností v práci spokojenější. Důkazy ukazují, že větší spokojenost personálu vede ke kvalitnější péči (West a Dawson, 2012).

Nástroje a techniky, o nichž pojednává tento článek, mohou zlepšit týmovou práci, což může následně zvýšit bezpečnost pacientů. V rámečku 3 jsou uvedeny otázky, které vás vybízejí k zamyšlení nad týmovou prací ve vašem prostředí a k zamyšlení nad tím, jak byste mohli tyto nástroje a techniky využít ve své praxi.

• Nástroje a techniky TeamSTEPPS jsou zde citovány a reprodukovány se svolením Agentury pro výzkum a kvalitu zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb USA a Ministerstva obrany USA.

.