Mitrální stenóza:

Tabulka I.

.

Úplně normální MV je stupeň 0, zatímco stupňující se závažnost kalcifikace nebo omezení pohybu se zvyšuje se stupněm až do stupně 4, kdy MV nemá žádný nebo má minimální pohyb letáku v diastole, >8 mm tloušťky letáku, závažnou kalcifikaci v celém rozsahu letáku a závažné ztluštění a zkrácení subvalvulárního aparátu až k papilárnímu svalu.

Z celkového skóre 16 bodů propůjčuje skóre 8 nebo méně PTMC optimální výsledky s >90% úspěšností, <3% mírou komplikací a 80% až 90% trvalým zlepšením po dobu 3 až 7 let sledování.

PTMC by se měla provádět u symptomatických těhotných pacientek, pokud je MV poddajná a riziko pro pacientku a plod je obvykle minimální (zejména v kvalifikovaném centru). U pacientů >65 let je MV obvykle více kalcifikovaná a fibrotická (vyšší Wilkinsovo skóre), což se propůjčuje k úspěšnosti nižší než 50 % s vyšší mortalitou a morbiditou procedury.

Kontraindikace

PTMC se neprovádí u pacientů s trombem v LA, středně těžkou až těžkou (3+ nebo 4+) MR, plochou MV >1.5 cm2, aortální regurgitací >2+, infekční endokarditidou, závažnou kalcifikací MV nebo subvalvulární fibrózou, kteří jsou kandidáty chirurgického zákroku.

Podrobnosti o způsobu provedení zákroku

Pacienti podstupující PTMC jsou obvykle přijímáni v den zákroku s pokynem, aby se od půlnoci postili; po dobu tří dnů je jim pozastavena antikoagulace warfarinem s cílem dosáhnout mezinárodního normalizovaného poměru 1,7 v den zákroku. Ve většině center se k asistenci proceduralisty používá TEE a pacientovi se podá anestezie. Provede se katetrizace pravého srdce k získání kompletní hemodynamiky před výkonem a může se provést levý ventrikulogram k posouzení základní MR.

Po provedení transseptální punkce ve střední jámě se podá heparin s cílem dosáhnout aktivovaného času srážení (ACT) ≥ 250 sekund a změří se tlak v LA se současným měřením tlaku v levé komoře k výpočtu transmitrálního gradientu.

Pomocí transseptálního sheathu je do LA zaveden dodaný vodicí drát o průměru 0,025 palce a délce 175 cm z nerezové pružinové cívky. Přes tento vodič se k dilataci femorální žíly a intraatriálního septa použije dodaný 14 Fr, 70 cm dlouhý kuželovitý dilatátor, který se odstraní.

Na základě výšky pacienta se zvolí požadovaná velikost IBC (požadovaný maximální průměr = 10+ (výška pacienta (cm)/100)). Vnitřní trubice IBC se poté propláchne heparinizovaným fyziologickým roztokem.

K propláchnutí balonku se použije zředěný kontrast (3:1), který odtéká hlavní trubicí. Poté se uzavřou hlavní a odvzdušňovací kohout.

Zkontroluje se, zda dodaná stříkačka odpovídá abecednímu kódu na W-konektoru. Poté se stříkačka naplní zředěným kontrastem na minimální průměr a pomalu se vstříkne do balónku přes hlavní kohout.

Po úplném rozšíření balónku se dodaným kaliperem změří pas, který by měl odpovídat minimálnímu průměru. Poté se balónek zcela nasaje. Tento krok se pak opakuje s použitím maximálního průměru na stříkačce.

Přiložená 19G 80cm roztahovací hadička balónku se poté propláchne heparinizovaným fyziologickým roztokem. Ten se pak použije k roztažení balónku, aby umožnil překročení intraatriálního septa.

Vloží se do vnitřní trubice katétru a oba kovové náboje se uzamknou luerem („kov na kov“). Tyto náboje jsou poté posunuty směrem ke konektoru W, kde je jeho plastový náboj uzamčen luerem ke kovovému náboji („kov k plastu“).

Tato sestava je zavedena přes vodič a částečně do LA. Jakmile se přiblíží ke stěně LA, jak je vidět na TEE (a většina balónku je napříč septem), hrot se zpružní odblokováním roztahovací trubičky balónku a vytažením o 2 až 3 cm (odblokování „kov na kov“). Jakmile celý balonek překročil septum, jak je vidět na TEE, odemkne se vnitřní hadička a stáhne se z W-konektoru (odemkne se „metal to plastic“).

Systém se pak posouvá dále do LA a zastaví se, když je ve tvaru LA oblouku. Vodicí drát a balónková natahovací hadička se odstraní společně.

Naplňte dodanou stříkačku na 2 mm pod maximální průměr a připojte ji k hlavnímu kohoutku. Vložte dodaný nerezový stylet o průměru 0,038 palce a délce 80 cm a nasměrujte balónek s obloukem do MV. Částečně nafoukněte distální balónek a stáhněte stylet o 3 až 5 cm; balónek se bude pohybovat dopředu a napříč MV. Pohyb styletu proti směru hodinových ručiček může pomoci nasměrovat balónek napříč MV.

Distální balónek se plně nafoukne a několikrát se vytáhne dopředu a dozadu, aby se zajistilo, že nezapadne do chordy. Poté se jemně přitáhne k MV a proximální balónek se rychle nafoukne, aby se provedla valvuloplastika.

Balónek se poté vypustí a vtáhne zpět do LA. Výsledek valvuloplastiky se kontroluje na TEE, konkrétně stupeň reziduální stenózy a závažnost MR.

Pokud je stále přítomna významná stenóza s mírnou až středně závažnou MR, postup se opakuje při 1 mm pod maximálním průměrem a případně při maximálním průměru nafouknutí balonku. Na závěr se získá tlak v LA a současně by mohl být získán tlak v levé komoře k výpočtu reziduálního transmitrálního gradientu.

Pro odstranění IBC se zavede drát a navine se do LA a zavede se roztahovací balonek a uzamkne se do vnitřní trubice („kov na kov“). Poté se W-konektor přivede zpět k náboji vnitřní trubice („plast na kov“), aby nedošlo k poškození LA. Celá sestava se poté odstraní.

K posouzení konečné hemodynamiky se provede katetrizace pravého srdce a k posouzení konečné závažnosti mitrální regurgitace lze provést levostranný ventrikulogram. Několik dní po PTMC je nutné provést echo, protože výpočet tlakového poločasu pro oblast MV může být nepřesný v důsledku postprocedurálních změn poddajnosti v síni a komoře.

Mělo by být provedeno také posouzení MR a defektu síňového septa. Je nutná každoroční klinická kontrola a echokardiografické hodnocení. U pacientů s paroxyzmální nebo chronickou fibrilací síní se pokračuje v antikoagulaci.

Pokud se MS opakuje, lze se o PTMC pokusit znovu; pokud je však přítomna významná deformita chlopně, může být nutná chirurgická náhrada MV.

Interpretace výsledků

Úspěšná PTMC je nekomplikovaný výkon s konečnou plochou MV >1,5 cm2s tlakem v LA <18 mm Hg. K tomu obvykle dochází v 80-90 % případů a vede k okamžité symptomatické úlevě s 50% až 60% poklesem transmitrálního gradientu. V průběhu několika měsíců dochází k postupné regresi tlaku v plicnici.

Post-PTMC u pacientů s Wilkinsovým skóre vyšším než 8 mají vyšší míru recidivy symptomů v důsledku restenózy nebo neadekvátní valvuloplastiky.

Výkonnostní charakteristiky zákroku

PTMC překonává uzavřenou mitrální komisurotomii (CMC) stejně jako otevřenou mitrální komisurotomii (OMC); od CMC se proto upustilo. Ve srovnání s OMC jsou výsledky PTMC podobné; některé studie prokázaly podobné zlepšení plochy mitrální chlopně a NYHA a osvobození od reintervence a míry restenózy. Hlavními výhodami PTMC jsou nižší náklady a vyhnutí se torakotomii a kardiopulmonálnímu bypassu.

Výsledky

Mezi hlavní prediktory bezprostředního úspěchu PTMC patří větší plocha mitrální chlopně před PTMC, nižší stupeň MR před PTMC, mladší pacienti, žádná předchozí chirurgická komisurotomie, muži a Wilkinsovo skóre ≤8.

Hlavní prediktory kombinovaných výsledků úmrtí, operace mitrální chlopně nebo opakované PTMC zahrnují MR po PTMC stupně ≥3+, Wilkinsovo skóre >8, starší pacienty, předchozí chirurgickou komisurotomii, výchozí třídu NYHA IV, MR před PTMC stupně ≥2+ a tlak v plicnici po PTMC. Ke špatným výsledkům navíc přispívá fibrilace síní, nízká plocha mitrální chlopně po PTMC a vysoký střední gradient po PTMC.

Alternativní a/nebo další postupy, které je třeba zvážit

U pacientů nevhodných pro PTMC lze provést chirurgickou opravu, pokud je morfologie chlopně vhodná pro opravu. Pokud ne, než je indikována náhrada MV.

Chirurgická nemocniční mortalita při náhradě MV je méně než 5 % u mladších skupin, ale zvyšuje se až na 10-20 % u starších skupin s těžkou plicní hypertenzí nebo jinými zdravotními problémy. U těchto pacientů, zejména pokud jsou ve funkční třídě NYHA IV, však přínosy převažují nad rizikem chirurgické náhrady MV.

Komplikace a jejich řešení

Nejčastější komplikací je 2% až 10% riziko závažné MR. Dalšími komplikacemi jsou méně než 5% riziko významného reziduálního defektu septa síní (levo-pravý zkrat 1,5:1 nebo větší), 0,5 až 4,0% riziko perforace levé komory, 0,5 až 3% embolické příhody, 0,3 až 0,5% infarkt myokardu a méně než 1% úmrtí. U pacientů s těžkou MR nebo významným defektem síňového septa je nutné včasné odeslání k chirurgickému řešení.

Jaké jsou důkazy?“

Wilkins, GT, Weyman, AE, Abascal, VM, Block, PC, Palacios, IF. „Perkutánní balónková dilatace mitrální chlopně: analýza echokardiografických proměnných souvisejících s výsledkem a mechanismem dilatace“. Br Heart J. vol. 60. 1988. s. 299-308. (Optimální výsledky po PTMC měly průměrné Wilkinsovo skóre 7,36.)

Ben Farhat, M, Ayari, M, Maatouk, F. „Percutaneous balloon versus surgical closed and open mitral commissurotomy: seven-year follow-up results of a randomized trial“. Circulation. vol. 97. 1998. s. 245-50. (Prospektivní randomizovaná studie jednoho centra na 90 pacientech. PTMC a OMC měly podobné výsledky včetně sledované plochy mitrální chlopně , restenózy s MVA <1,5 cm2 NYHA I a svobody od reintervence. CMC měla nepříznivější výsledky.“

Cotrufo, M, Renzulli, A, Ismeno, G. „Percutaneous mitral commissurotomy versus open mitral commissurotomy: a comparative study“. Eur J Cardiothorac Surg. vol. 646-51. 1999. s. 651-2. (Nerandomizovaná studie jednoho centra na 193 pacientech. Střednědobé až dlouhodobé sledování, operační riziko a komplikace byly podobné; OMC však vedla k větší ploše mitrální chlopně , lepšímu funkčnímu zotavení NYHA a nižšímu výskytu středně těžké až těžké mitrální regurgitace ).

de Souza, JA, Martinez, EE, Ambrose, JA. „Perkutánní balónková mitrální valvuloplastika ve srovnání s otevřenou komisurotomií mitrální chlopně u mitrální stenózy během těhotenství“. J Am Coll Cardiol. vol. 37. 2001. s. 900-3. (Nerandomizovaná, jednocentrová studie 45 těhotných žen. Úspěšnost PTMC byla 90,5 % s nižší novorozeneckou a fetální mortalitou ).

.