Laparoskopická ileocéktomie pro Crohnovu chorobu s boční sešívanou anastomózou: 21 po sobě jdoucích případů

Výzkumný článek

Laparoskopická ileocéktomie pro Crohnovu chorobu s boční sešívanou anastomózou:

Gianfranco Cocorullo1, Valentina Giaccaglia2*, Roberta Tutino1, Maria Cappello3, Nicola Falco1, Tommaso Fontana1, Giuseppe Salamone1 a Gaspare Gulotta1
1Oddělení všeobecné a urgentní chirurgie, Univerzitní nemocnice „Paolo Giaccone“, Itálie
2Department of Surgical and Medical Sciences and Translational Medicine, Sapienza University of Rome, Itálie
3Department of Gastroenterology, ‚Paolo Giaccone‘ University Hospital, Itálie

*Corresponding author: Valentina Giaccaglia, Departmentof Surgical and Medical Sciencesand Translational Medicine, GeneralSurgery 1 Unit, Sant’Andrea UniversityHospital, ‚Sapienza‘ University of Rome,Via di Grottarossa 1085, 00189 Rome,Italy

Publikováno: 06. března 2017
Cite this article as: Cocorullo G, Giaccaglia V, Tutino R,Cappello M, Falco N, Fontana T, etal. Laparoskopická ileocéktomie proCrohnovu chorobu se stranovou anastomózou: 21 po sobě jdoucíchpřípadů. Clin Surg. 2017; 2: 1331.

Abstrakt

Úvod: Terminální ileum je nejvíce postiženým traktem u Crohnovy choroby a jeho obstrukce jejednou z nejčastějších komplikací. Chirurgie hraje důležitou roli jak v léčběchronických striktur, tak při akutních komplikacích, které se nezlepšují medikamentózní léčbou.
Metody: Zkoumali jsme výsledky laparoskopické ileocekce s mechanickouanastomózou u pacientů postižených Crohnovou chorobou, přičemž jsme hodnotili intraoperační bezpečnost a pooperačnívýsledky, jako je krvácení a anastomotický únik.
Výsledky: Od ledna 2011 do prosince 2015 podstoupilo 21 pacientů laparoskopickou ileo-cektomii se sešívanou extrakorporální ileo-kolickou side-to-side antiperistaltickou anastomózou pro komplikovanouCrohnovu chorobu. Dvanáct pacientů (57,1 %) bylo přijato na urgentní příjem. Průměrná doba na operačním sále byla 154 minut; u 4 pacientů byla nutná konverze na otevřenou techniku. Celková míra morbidity byla 19 %, s 2 reoperacemi (9,5 %), jednou z důvodu krvácení ze staplerové linie a druhou z důvodu netěsnosti anastomózy (4,7 %). Průměrná doba hospitalizace u nekomplikovaných a komplikovaných pacientů činila 5,8 a 14 dní.
Závěr: V léčbě komplikované Crohnovy choroby se laparoskopická ileoceketomie se sešívanou extrakorporální anastomózou jeví jako bezpečná technika, a to navzdory dobře známéfistulizující povaze onemocnění, a navíc se snadno provádí.
Klíčová slova:

Úvod

Chirurgie hraje hlavní roli v léčbě obstrukčních a septických komplikací u Crohnovy choroby (CD). U této skupiny pacientů je však riziko chirurgických komplikací velmi vysokéz důvodu transmurálního zánětu střevní stěny a následných septických komplikací. Elektivní chirurgická léčba se navrhuje u pacientů se subokluzí v důsledku striktur,chronických píštělí nebo u pacientů s vysokým indexem CD (>220) s ileocékálním onemocněním . Nejčastější komplikací CD je akutní střevní obstrukce; obvykle se 35-54 % těchto případů týká terminálního ilea; okluzi může způsobit i onemocnění jejunu (22-36 %) nebo tlustého střeva (5-17 %). Při akutní obstrukci je třeba se nejprve pokusit o medikamentózní léčbu, pokud se neobjeví peritonitida nebo horečka . V poslední době se díky vývoji nových léků a zejména po užití látek proti tumor nekrotizujícímu faktoru (TNF) mohla situace u mnoha pacientů výrazně zlepšit,čímž se předešlo chirurgickému přístupu nebo se alespoň oddálil. Bohužel monoklonální protilátky,jako jsou anti-TNF látky, mohou u dlouhodobě léčených pacientů zvyšovat riziko vzniku lymfomu, kožních nádorů nebo jinýchlymfoproliferativních afekcí. Někdy se i přes agresivní medikamentózní léčbu může vyvinout granulomatózní enteritida, která vede ke ztluštění jizvy astenóze s obstrukčními příznaky vyžadujícími chirurgický zákrok. Obvykle se nedoporučuje pravostranná kolektomienebo rozsáhlejší resekce a upřednostňují se tkáň šetřící techniky,které chrání pacienty před syndromem krátkého střeva. Resekce terminálního ilea a céka je nejčastějším chirurgickým přístupem a provádí se jak u akutní, tak u chronické prezentace .
V této studii zkoumáme bezpečnost a účinnost laparoskopické ileo-cektomie u CD s cílem spojit výhody minimálně invazivní chirurgie s na míru šitou a tkáně šetřící filozofií.

Materiál a metody

Provedli jsme retrospektivní studii, ve které jsme analyzovali data pacientůpodstupujících laparoskopickou ileo-cektomii pro CD na našem oddělenív období od ledna 2011 do prosince 2015. Zařazovací kritéria byla:pacienti s komplikovanou ileokolickou Crohnovou chorobou, vyžadujícíchirurgický výkon. Pro stanovení diagnózy CD museli všichni pacienti podstoupit úplnou kolonoskopii, přičemž byly zjištěny tyto tři hlavní endoskopické příznaky: afty, vzhled dlažebních kostek a diskontinuální léze (skip oblasti) . Pro index aktivity Crohnovy choroby jsme použili index publikovaný Bestem WR, kde hodnoty indexu150 a nižší jsou spojeny s klidovým onemocněním a hodnoty nad450 jsou pozorovány u extrémně závažného onemocnění . Vylučovací kritéria byla:pacienti podstupující ileocekci pro komplikovanou apendicitiduneznámé etiologie. Údaje o pacientech byly shromážděny z nemocniční databáze a z rozpisů pacientů se zaměřením na intra- a pooperační komplikace, jako jsou: konverze z laparoskopie na laparotomii, čas na operačním sále, reoperace, anastomotický únik, pooperační krvácení a délka hospitalizace. Protokol byl schválen etickou komisí instituce zapojené do studie: Paolo Giaccone“, Palermo, Itálie. Všichni pacienti před zařazením do studie podepsali písemný informovaný souhlas.
Předoperační management pacientů
Na našem oddělení jsou pacienti s CD hodnoceni multidisciplinárním týmem, který zahrnuje chirurga, gastroenterologa a radiologa, aby bylo dosaženo společného rozhodování. U pacientůse strikturami, pokud konzervativní přístup nezlepšil klinickýobraz a magnetická rezonanční enterografie (MRE) prokázala přetrvávání striktury, je indikována operace. Pokud jsou přítomny kolekce, obvykle se nejprve nabízí neoperační řešení s počítačovou tomografií (CT) nebo ultrazvukem (US) navigovanou perkutánní drenáží. Pokud je sepse pod kontrolou, pokračuje se v konzervativní léčbě; u pacientů s přetrvávajícím septickým obrazem se přistupuje k chirurgickému řešení.
Chirurgická technika
Antibiotická terapie (kombinace ciprofloxacinu 50 0 mg a metronidazolu 500 mg) se podává 30 minut před začátkem operace, poté se pokračuje v podávání ciprofloxacinu 2krát denně a metronidazolu 3krát denně až do ambulantní kontroly po propuštění z nemocnice (obvykle mezi 7. a 10. pooperačním dnem,POD) a poté se v nich pokračuje podle potřeby v závislosti na aktivitě CD. Nosní-žaludeční (NG) sonda i močový katétr se zavádějí před chirurgickým řezem a odstraňují se v prvním POD. Laparoskopickýpřístup k ileocéktomii začíná umístěním trokarů; používáme techniku 3 trokarů: peri-umbilikální 10/12 mm kamerový port, 5 mm operační přístup v levém hypokondriu a další 5 mm port v levé kyčelní jamce. Nejprve se provede pečlivé zhodnocení celého střeva s cílem zjistit přítomnost striktur, píštělí, abscesů nebo jiných patologických aspektů souvisejících s CD. Na rozdíl od laparoskopické kolektomie u rakoviny, která začíná podvazem cév, se v případě CD nejprve mobilizuje terminální ileum a pravé tlusté střevo, aby bylo možné správně zhodnotit tloušťku mezenteria, která je u CD obvykle značně zvětšená, a poté se provede podvaz cév. Pokud tloušťka mezenteriaumožňuje provést dobrou cévní disekci, provádí se laparoskopická ligace. V případech s významným nárůstem tloušťky mezenteria nepovažujeme laparoskopickou kontrolu za dostatečně bezpečnou a provedeme exteriorizaci dučeje malou příčnou laparotomií v pravém boku s tradičním podvazem cév. Po resekci provádíme anastomózu extrakorporálně, ze strany na stranu, antiperistaltickým způsobem, pomocí lineárního stapleru Touchstone (TouchstoneInternational Medical Science Co., Ltd, Suzhou, Čína), s kazetami 38 a 45 mm (LC8038, resp. LC8045), jak je znázorněno na obrázcích 1 a 2 . Ve všech případech kromě jednoho jsme použili modrou kazetu, pouze u jednoho pacienta byla použita zelená kazeta z důvodu výrazné tloušťky střevní stěny. Jeden tubulární drén byl ponechán vbřišní dutině a odstraněn ve druhém až čtvrtém pooperačním dni (POD).
Perioperační management pacienta
Pacienti pokračovali v nicnedělání per os (NPO) a v celkové parenterální výživě (TPN) až do první střevní ozvy. Analgetická terapieje podávána v prvním a druhém POD pomocí 2 ml/minelastomerní pumpy (morfin 10 mg + ketorolak 30 mg + NaCl 0,9 %46 ml denně). Pacienti jsou mobilizováni od prvního POD a střevní ozvy jsou obvykle registrovány ve druhém POD. Pacienti byli obvykle propouštěni mezi 5. a 7. POD.

Obrázek 1a a b

×Zavřít

Tento text bude bude přepsán jQuery

Obrázek 1a a b
Anastomóza se provádí v mimotělním oběhu, side toside, antiperistaltickým způsobem, pomocí lineárního stapleru Touchstone LC80, s38mm „modrou“ kazetou (Touchstone International Medical Science Co., Ltd, Suzhou, Čína).

Obrázek 2

×Zavřít

. Tento text bude přepsán jQuery

Obrázek 2
Po provedení anastomózy, je místo zavedení stapleru uzavřeno a resekováno další kazetou stejného nástroje (lineární stapler Touchstone LC8038).

Výsledky

Od ledna 2011 do prosince 2015 podstoupilo dvacet jedna pacientů laparoskopickou ileocekci pro komplikovanou Crohnovu nemoc. Průměrný věk byl 41, 8 let (Sd. 20,5); bylo 9 žena 12 mužů. Dvanáct pacientů bylo přijato na urgentním příjmu (57,1 %). V této skupině byla průměrná doba hospitalizace před zákrokem 12 dní (Sd 6,3); mezi nimi 9 pacientů podstoupilo konzervativní přístup a nakonec operaci z důvodu přetrvávání striktur a okluzivního obrazu, diagnostikovaného pomocí MRE; 3 pacienti potřebovali urgentní operaci k dosažení kontroly sepse. MannheimPeritonitis Index u pacientů podstupujících elektivní postup,urgentní konzervativní léčbu a následně operaci a okamžitýoperační zákrok byl 18, 22 a 23 v uvedeném pořadí. Přepočtem údajů s moderním skóre závažnosti sepse podle Světové společnosti urgentní chirurgie (WSES) byly získány hodnoty 8, 11 a 14 . Charakteristiky pacientůjsou uvedeny v (tabulka 1). Skóre Americké anesteziologické společnosti (ASA) bylo 2 u 6 pacientů, 3 u 12 případů a 4 u 3 z nich. Konverze z laparoskopické (LP) na otevřenou operaci byla 19,1 % (4 pacienti);průměrná doba na operačním sále (OR), a to jak u akutních, tak u elektivních operací, byla 154 minut (Sd 39,5) a 147 minut (Sd 33,8) u 17 pacientů, kteří nebyli konvertováni na otevřenou operaci. Průměrná délka resekovaného střeva byla 30,4 cm (Sd 13,8).
Celková míra morbidity v důsledku chirurgických komplikací byla 14,09 % (4 pacienti). U dvou pacientů se vyskytla infekce rány, která byla řešena častými výměnami obvazů v ambulantním prostředí a hojila se sekundární intencí. Jeden pacient (4,8 %) podstoupil reoperaci ve čtvrtém POD pro přetrvávající středně silné krvácení způsobující anémii (Hb 7,9 g/dl navzdory jedné jednotce krevní transfuze). Pacient podstoupil explorativní relaparoskopii a po přesném výplachu bylo zjištěno, že krvácení vychází z anastomotické linie, a proto bylo laparoskopicky zavedeno několik stehů, aby bylo úspěšně zvládnuto. V dalším případě byla nutná reoperace pro únik z anastomózy a nástup sepse v pátém POD. Celkové procento operací tedy činilo 9,5 %. Žádné další komplikace nebyly zaznamenány. výsledky a pooperační komplikace jsou shrnuty v (Tabulka2). Nakonec byla průměrná doba pooperační hospitalizace 6, 8 dne (Sd 1,8) u nekomplikovaných případů a prodloužila se na 14 dní (Sd 4,3) u reoperovanýchpacientů. Nebyla zaznamenána žádná mortalita.

Diskuse

Přestože se Crohnova choroba obvykle zlepšuje konzervativní léčbou, řada pacientů dříve či později během svého života bude muset podstoupit chirurgickou léčbu . Mnoho pacientů se i přes urgentní příjem rychle zlepší při konzervativním přístupu, zatímco někteříjiní potřebují chirurgickou léčbu. Pokud je možné operaci naplánovat, je důležité zlepšit místní i celkové podmínky pacienta, aby se minimalizovaly případné pooperační komplikace. Antibiotika, protizánětlivé léky, drenáž břišních kolekcí spolu se střevním klidem s celkovou parenterální výživou mohou zlepšit výkonnostní stav pacienta spolu s nutričními a imunologickými podmínkami. Obecně jsou striktury jednou z nejčastějšíchindikací operace, dalšími jsou píštěle nebo abscesy způsobující lokálnínebo difúzní peritonitidu . Obstrukce traktu často zahrnuje ileocekální spojení; v těchto případech je indikována ileocektomie .Resekce musí být provedena se snahou vyhnout se rozsáhlé střevníresekci, proto se doporučuje přesné posouzení lokalizace CD spolu s vyhodnocením stupně její aktivity. U těchto pacientů může laparoskopie nabídnout výhody spojené s minimální invazivitou a podle našich zkušeností také umožnitprovedení techniky střevního sparingu. Pokud tloušťka mezenteria ztěžuje resekci, umožňuje exteriorizace přes transversemini-laparotomii mobilizovaného střeva provedení oboumanuální cévní ligace v blízkosti střevní stěny a ileo-kolonikanastomózy. Tato technika vyžaduje pouze přístup přes tři porty, podobně jako mnohojiných chirurgických zákroků . V naší sérii byla anastomózaprováděna antiperistaltickým způsobem pomocí lineárního mechanického stapleru(Touchstone LC 80) s použitím 38mm „modré“ kazety. Pouze v jednom případě byla použita 45mm „zelená“ kazeta z důvodu významné a difúzní tloušťky celé střevní stěny sekundárně způsobené otokem; tento případ byl komplikován mírným krvácením u linie stehu, což si vyžádalo operaci. Možná jsme i v tomto případě měli použít 38mm kartuši. Tyto údaje jsou podobné jiným zprávám o perioperačníchkomplikacích u CD. Nedávná metanalýza ukazuje, že míra úniku anastomózy se pohybuje od 0 do 7,1 % (v našem souboru 4,8 %), zatímco ostatní komplikace, takzvané „jiné než anastomotické úniky“, mohou dosáhnout 10,4 % (9,5 % v naší studii, s výjimkou 2 infekcí rány). Vnaší sérii patologická zpráva pacienta, který podstoupil reoperaci pro netěsnost anastomózy, prokázala lokální aktivitu Crohnovy choroby, která bohužel nebyla během operace rozpoznána, protože se jednalo o urgentní přístup, který neumožnil adekvátní zhodnocení rozšíření choroby vtenkém střevě. Po dodatečné resekci s reanastomózou se septická komplikace vyřešila a pacientka odešla domů v 15. týdnu po operaci.
Podle našich zkušeností externalizace střeva před resekcí pomocí minilaparotomie v pravém boku nesnižuje výhody laparoskopie a umožňuje provést lepší techniku šetření střeva díky ručnímu podvázání cév, velmi blízko stěny střeva. V zahraniční literatuře panuje všeobecná shoda v tom, že laparoskopický přístup snižuje ve srovnání s otevřenou operací počet peroperačních komplikací a incizních kýl. Navíc staplovaná anastomóza side-to-side zaručuje nižší počet anastomotických netěsností .
V roce 2006 metaanalýza shromažďující údaje z 20 studií ukázala, že laparoskopie je platnou alternativou otevřené operace. V této práci měl laparoskopický přístup delší operační čas, ale z hlediska intraoperačního krvácení a komplikací byly laparoskopická a otevřená skupina poměrně shodné; navíc pooperační hospitalizace byla významně kratší v laparoskopické skupině, protože k obnově střevních funkcí došlo dříve. Tyto údaje jsou podpořeny několika dalšími zprávami, které potvrzují, že laparoskopická resekce nabízí značnévýhody, pokud jde o pooperační zotavení a zkrácení doby hospitalizace. Laparoskopie by měla být metodou volby zejména u mladých pacientů, kteří pravděpodobně budou muset během svého života podstoupit další chirurgické operace; snížená tvorba srůstů v důsledku menší manipulace se střevem totiž může v budoucnu zajistit snadnější laparoskopickýpřístup . V literatuře jsou konečně k dispozici dobré důkazy ve prospěch staplované side-to-side anastomózy, pokud jde o perioperační komplikace a dlouhodobé recidivy.

Tabulka 1

×

.

Věk (roky)
Pohlaví, n (%) Muži Ženy	12 (57.1%) 9 (42.9 %)
Manheimův index peritonitidy Elektivní pacienti Konzervativní léčba + chirurgický zákrok Nedlouhodobá operace	18 22 23
WSES Sepsis Severity Score Elektivní pacienti Konzervativní léčba + operace Immediate surgery	18 11 14
ASA Score, počet pacientů 2 3 4	6 12 3

Tabulka 1: Klinické charakteristiky studovaného souboru. WSES: Světová společnost urgentní chirurgie, ASA: American Society of Anesthesiology:

Tabulka 1
Klinické charakteristiky studované populace. WSES: Světová společnost urgentní chirurgie, ASA: Americká anesteziologická společnost.

Tabulka 2

×

.

Populace	Počet (21)
Konverze z laparoskopické na otevřenou	4 (19.1%)
Čas OŘ, průměr, minuty Všichni pacienti Laparoskopické případy	154 147
Délka resekovaného střeva, průměr, cm
Reoperace, celkový počet pacientů Pro krvácení Pro anastomotický únik	2 (9.5%) 1 1
Ostatní komplikace Infekce rány UTI Pneumonie
Délka hospitalizace, dnů Žádné komplikace Hlášeni pacienti	6.8 14

Tabulka č. 2: Výsledky. OR: operační sál, UTI: infekce močových cest.

Tabulka 2
Výsledky. OR: operační sál, UTI: infekce močových cest.

Závěr

Terminální ileum je nejvíce postiženým traktem u Crohnovy chorobya jeho obstrukce je jednou z nejčastějších komplikací. V tomto scénáři se laparoskopická ileocéktomie se sešívanou extrakorporální anastomózou ze strany na stranu jeví jako snadná, reprodukovatelná a bezpečná technika, a to i přes známou fistulizující povahu onemocnění.

1. Siassi M, Weiger A, Hohenberger W, Kessler H. Changes in surgical therapy for Crohn’s disease over 33 years: a prospective longitudinal study. Int J Colorectal Dis. 2007; 22: 319-324.
2. Radford-Smith GL. Jaký význam má apendektomie v přirozené historii IBD? Inflamm Bowel Dis. 2008; 14: S72-S74.
3. Di Fede G, Bronte G, Rizzo S, Rolfo Cervetto C, Cococrullo G, Gulotta G, et al. Monoklonální protilátky a protilátkové fragmenty: současný stav a budoucí perspektivy v léčbě nehematologických nádorů. Expert Opin Biol Ther. 2011; 11: 1433-1445.
4. Renna S, Cottone M, Orlando A. Optimalizace léčby imunosupresivy a biologiky u zánětlivých střevních onemocnění. World J Gastroenterol. 2014; 20: 9675-9690.
5. Cappello M, Bravatà I, Cocorullo G, Cacciatore M, Florena AM. Litorální hemangioendoteliom sleziny u pacienta s Crohnovou chorobou dříve léčeného imunomodulátory a anti-TNF látkami: vzácný nádor spojený s hlubokou imunosupresí. American J Gastroenterol. 2011; 106: 1863-1865.
6. Podolsky DK. Zánětlivé střevní onemocnění. N Engl J Med. 2002; 347: 417-429.
7. Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Vývoj indexu aktivity Crohnovy choroby. National Cooperative Crohn’s Disease Study (Národní kooperativní studie Crohnovy choroby). Gastroenterology. 1976; 70: 439-444.
8. Giaccaglia V, Antonelli Ms, Addario Chieco P, Cocorullo G, Cavallini M, Gulotta G. Technical characteristics can make the difference in a surgical linear stapler. Nebo ne? J Surg Res Jul. 2015; 197: 101-106.
9. Sartelli M, Abu-Zidan FM, Catena F, Griffiths EA, Di Saverio S, Coimbra R, et al. Global validation of the WSES Sepsis Severity Score for patients with complicated intra-abdominal infections: a prospective multicentre study (WISS study). World J Emerg Surg. 2015; 10: 61.
10. Yamamoto T. Faktory ovlivňující recidivu po operaci Crohnovy choroby. World J Gastroenterol. 2005; 11: 3971-3979.
11. Kala Z, Marek F, Válek VA, Bartušek D. . Vnitrní lék. 2013; 60: 617-623.
12. Seifarth C, Kreis ME, Grone J. Indikace a specifické chirurgické techniky u Crohnovy choroby. Viszeralmedizin. 2015; 31: 273-279.
13. Vettoretto N, Gazzola L, Giovanetti M. Emergency laparoscopic ileocecal resection for Crohn’s acute obstruction. JSLS. 2013; 17: 499-542.
14. Nahon S, Bouhnik Y, Lavergne-Slove A, Bitoun A, Panis Y, Valleur P, et al. Colonoscopy accurately predicts anatomical severity of colon Crohn’s disease attacks: correlation with findings from colectomy specimens. American J Gastroenterol. 2002; 97: 3102-3107.
15. Pera A, Bellando P, Caldera D, Ponti V, Astegiano M, Barletti C, et al. Colonoscopy in inflammatory bowel disease. Diagnostická přesnost a návrh endoskopického skóre. Gastroenterology. 1987; 92: 181-185.
16. Agrusa A, Romano G, Cucinella G, Cocorullo G, Bonventre S, Salamone G, et al. Laparoscopic three port and SILS cholecystectomy: a retrospective study. G Chir. 2013; 34: 249-253.
17. Cocorullo G, Tutino R, Falco N, Salamone G, Gulotta G. Three port colectomy: reduced port laparoscopy for general surgeons. Zkušenosti z jednoho centra. Ann Ital Chir. 2016; 87: 350-355.
18. He X, Chen Z, Huang J, Lian L, Rouniyar S, Wu X, et al. Stapled side-to-side anastomosis might be better than handsewn end-to-end anastomosis in ileocolic resection for Crohn’s Disease: a metanalysis. Dig Dis Sci. 2014; 59: 1544-1551.
19. Patel SV, Patel SV, Ramagopalan SV, Ott MC. Laparoskopická operace Crohnovy choroby: metanalýza perioperačních komplikací a dlouhodobých výsledků ve srovnání s otevřenou operací. BMC Surg. 2013; 13: 14.
20. Tilney HS, Constantinides VA, Heriot AG, Nicolaou M, Athanasiou T, Ziprin P, et al. Comparison of laparoscopic and open ileocecal resection for Crohn’s disease: a metaanalysis. Surg Endosc. 2006; 20: 1036-1044.
21. Tavernier M, Lebreton G, Alves A. Laparoskopická operace komplexní Crohnovy choroby. J Visc Surg. 2013; 150: 389-393.
22. Basile G, Chiarenza S, Di Mari P, Leanza S, Boscarelli G, Buffone A. Crohnova choroba u starších osob. Ann Ital Chir. 2006; 77: 247-251.