Kontrastem indukovaná nefropatie

Kontrastem indukovaná nefropatie (CIN) popisuje souvislost mezi intravenózním nebo intraarteriálním podáním kontrastu a poškozením ledvin, ale stále více důkazů ukazuje, že kontrast není příčinou poškození ledvin a že za něj pravděpodobně mohou rušivé faktory, jako je sepse.

Byla publikována řada případových studií a metaanalýz 8-11, přičemž většina z nich nezjistila žádný rozdíl ve výskytu poškození ledvin mezi pacienty, kteří dostávali a nedostávali intravenózní kontrast, u pacientů s výchozí normální funkcí ledvin. Jedním z hlavních matoucích faktorů studií kontrolovaných na základě náchylnosti je to, že i když výchozí funkce ledvin mohla být v obou skupinách podobná, lékaři se mohli rozhodnout nepředepisovat kontrastní látku nemocnějším pacientům, takže obě kohorty ve skutečnosti nemusely být skutečně vyrovnané. Zatím neexistují žádné randomizované kontrolované studie.

Definice

V literatuře se používá řada různých definic, většina se opírá o měření sérových koncentrací kreatininu. Před zákrokem by měla být získána základní hladina kreatininu. Pro posouzení funkce ledvin před intravenózním podáním kontrastu se používá odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR). Ta se vypočítá z věku, rasy, pohlaví a hladiny kreatininu v séru pacienta. K dispozici jsou také online kalkulátory, které pomáhají při snadném výpočtu eGFR.

Postkontrastní vrchol účinku na kreatinin nastává mezi 48 a 72 hodinami:

• relativní: 50% zvýšení oproti výchozí hodnotě
• absolutní: zvýšení o více než 27 μmol/l

Bylo také popsáno akutní poškození ledvin vyvolané kontrastní látkou (CI-AKI), při kterém došlo k poškození nebo poškození ledvin, ale je subklinické v tom smyslu, že není patrné žádné měřitelné snížení renální filtrace. 4. V případě, že se jedná o akutní poškození ledvin, je třeba počítat s tím, že dojde k poškození ledvin.

Americká radiologická kolegium navrhuje používat termín postkontrastní akutní poškození ledvin (PC-AKI) spíše než CIN, protože literatura poukazuje na souvislost, ale ne na kauzalitu 7.

Stratifikace rizika

Riziko u většiny zdravých jedinců bez rizikových faktorů je založeno na výchozí funkci ledvin s použitím kreatininu (Cr) nebo clearance kreatininu (CrCl) jako náhradních markerů:

• nízké: Cr <130 μmol/l nebo CrCl >60 ml/min
• střední: Cr 130-200 μmol/l nebo CrCl 30-60 ml/min
• vysoká: Cr >200 μmol/l nebo CrCl <30 ml/min

Pro stratifikaci rizika pomocí eGFR:

• velmi nízké riziko: >60 ml/min
• nízké riziko: 45-59 ml/min
• střední: vysoké riziko: 30-45 ml/min
• vysoké riziko:

  Stanovisko American College of Radiology ve své Příručce o kontrastní látce 7 uvádí, že „v současné době existuje jen velmi málo důkazů o tom, že jodovaná kontrastní látka podávaná intravenózně je nezávislým rizikovým faktorem pro AKI u pacientů s eGFR ≥30 ml/min/1“.73 m2″

  Vysoká dávka kontrastu

  Pokud však mají podstoupit vyšetření s více než 300 ml jodovaného kontrastu nebo dvě vyšetření s odstupem kratším než 72 hodin, je jejich riziko zvýšeno na střední skupinu bez ohledu na jejich výchozí funkci ledvin.

  Předisponující rizikové faktory

  Pacienti s rizikovými faktory jsou automaticky zvýšeni do vyšších rizikových skupin

  • diabetes mellitus, mnohočetný myelom, městnavé srdeční selhání, cirhóza, nefrotický syndrom, sepse
    • nízké: jako výše
    • střední: Cr 110-130 μmol/l nebo CrCl <90 ml/min
    • vysoká: Cr 110-130 μmol/l nebo CrCl <90 ml/min
    • : Cr 130-200 μmol/l nebo CrCl <60 ml/min
  • transplantace ledvin, dehydratace nebo hypotenze
    • nízká: není možné
    • střední: i když je jejich funkce ledvin normální
    • vysoká: Cr 130-200 μmol/l nebo CrCl 30-60 ml/min

  Léčba a prognóza

  Nejdůležitějším faktorem je adekvátní prehydratace a posouzení funkce ledvin. Stratifikace rizika pomáhá určit, jaká je nejvhodnější příprava, a protokoly se budou v jednotlivých institucích lišit:

  • nízká: pouze perorální tekutiny
  • střední:
    • IV 0.9% fyziologický roztok po dobu 12 hodin před a po zákroku
    • po 48 hodinách: pokud je kreatinin o 25 % vyšší než výchozí hodnota, měla by být provedena další kontrola pět dní po zákroku
  • vysoká:
    • IV 0.9% fyziologický roztok po dobu 12 hodin před zákrokem a po něm
    • N-acetylcystein (NAC) 600 mg perorálně bd (tři dny před zákrokem a jeden den po něm)
    • kontrola kreatininu na začátku, 48 hodin, pět dní a deset dní

.