Klinický index stabilní febrilní neutropenie (CISNE)

Rozhovor poskytli Dr. Carmona-Bayonas a Dr. Jiménez Fonseca.

Proč jste vytvořili CISNE? Existovala nějaká konkrétní klinická zkušenost nebo setkání s pacientem, které vás inspirovaly k vytvoření tohoto nástroje pro lékaře?

CISNE znamená ve španělštině „labuť“ a ve skutečnosti se na tento klinický scénář vztahuje metafora teorie černé labutě Nassima Nicholase Taleba, protože komplikace u pacientů se zdánlivě stabilní febrilní neutropenií mají velký dopad. Tyto komplikace je obtížné předvídat běžnou klinickou kontrolou kvůli časté absenci symptomů a/nebo příznaků. Když už k nim dojde, může si někdo zpětně myslet, že se jim dalo vhodnou klasifikací předejít. Jde tedy o inspirativní filozofický argument.

Myšlenka skóre CISNE vznikla na pohotovostním oddělení nemocnice s velkým počtem pacientů. Předpokládali jsme, že ne všechny případy s febrilní neutropenií mají stejný stupeň prognostické nejistoty. Umírající pacienti nebo pacienti s velmi závažnými infekcemi skutečně nepotřebovali stratifikační nástroj, který by poskytoval další informace o klinickém obrazu, který byl již dostatečně výstižný pro orientaci při přijetí.

V důsledku imunosuprese je však lidské tělo dočasně neschopné vytvářet zánětlivé reakce. V důsledku toho mohou někteří pacienti v časných stadiích neutropenických infekcí vykazovat klamný zdravotní stav. Cílem skóre CISNE je poskytnout větší míru jistoty, zda je zdánlivá stabilita skutečná, což může zabránit předčasnému propuštění z nemocnice u rizikových pacientů a může pomoci lékaři při rozhodování, což jiné modely neumožňují.

Jaké perličky, úskalí a/nebo tipy máte pro uživatele skóre CISNE? Znáte případy, kdy byl aplikován, interpretován nebo použit nevhodně?“

Zneužití CISNE by mělo vést k chybám v rozhodování a některé příklady tohoto druhu jsme zaznamenali. Za prvé, pacienti by neměli být hodnoceni pouze pomocí číselného skóre – je nezbytné plně zohlednit obecné principy febrilních syndromů u imunokompromitovaných pacientů. Je třeba se zabývat celkovým obrazem, nikoli pouze číslem. Zdá se to být zřejmé, ale když člověk prochází literaturu, má silnou tendenci se domnívat, že se rozhoduje pouze podle čísel. V tomto smyslu je CISNE bezpečná, protože je založena na kritériích nízkého rizika, která jsou předem stanovena v literatuře (např. klinická příručka ASCO o febrilní neutropenii, Flowers 2013). Na rozdíl od jiných skóre CISNE posiluje bezpečnost těchto hodnocení, poskytuje dodatečné informace, ale není s nimi v rozporu, protože bylo vyvinuto speciálně pro pacienty považované za zjevně stabilní podle jiných metod včetně vitálních funkcí a fyzikálního vyšetření.

Druhý problém, který jsme zaznamenali, spočívá v tom, že někteří výzkumníci jsou v pokušení aplikovat CISNE také na skupinu nestabilních pacientů, pro které však model nebyl navržen. Ve skutečnosti nemá smysl používat CISNE k hodnocení prognózy imunosuprimovaných pacientů, o kterých již před použitím modelu víme, že jsou vysoce rizikoví. To nemá s filozofií CISNE nic společného a je zřejmé, že po špatně formulované otázce model neposkytne správné výsledky.

Nakonec, cílem CISNE je odložit předčasné propuštění pacientů s potenciálním rizikem, dokud se nepotvrdí, že zdánlivá stabilita je skutečná. Někteří autoři se jej naopak snaží využít k přímému výběru osob s nízkým rizikem pro snížení úrovně podpůrné léčby, což není cílem kalkulátoru.

Jaká doporučení máte pro lékaře poté, co použijí CISNE? Existují nějaké úpravy nebo aktualizace, které byste ve skóre provedli na základě nových údajů nebo změn v praxi?

Především mějte na paměti, že febrilní neutropenie zahrnuje dva odlišné problémy. Musíte si udělat představu o riziku neočekávaných závažných komplikací, ale na druhé straně byste měli zvážit i pravděpodobnost výskytu rezistentních nebo neobvyklých patogenů. Jedná se o dva naprosto odlišné faktory, které však musí být do rozhodovacího procesu zahrnuty současně, protože existuje riziko, že v důsledku nezařazení jednoho z nich se z jedince s nízkým rizikem stane pacient s vysokým rizikem.

Druhé, doporučuji, aby výchozím bodem byly obecné zásady hodnocení febrilního syndromu u imunokompromitovaného pacienta na ED. Pro mě je nejlepším vodítkem pokyn pro klinickou praxi ASCO (Flowers 2013), který obsahuje stručnou tabulku se všemi klinickými kritérii pro systematické zvažování, zda je pacient ve vysokém nebo nízkém riziku.

Zatřetí, CISNE lze použít jako klinickou pomůcku, ale ne jako jedinečný nástroj pro rozhodování. Je třeba také poznamenat, že kalkulačka CISNE nebyla navržena k výběru pacientů pro ambulantní léčbu, ale spíše k odložení časného propuštění pochybných pacientů, dokud se nepotvrdí, že zjevná stabilita je skutečná.

Jak používáte CISNE ve své vlastní klinické praxi? Můžete uvést příklad scénáře, ve kterém jej používáte?

V mé běžné praxi používám skóre CISNE, pokud jsem na základě jiných kritérií dospěl k závěru, že pacient může být kandidátem na určitý typ redukce podpůrné léčby. V takovém případě používám kritérium vysokého rizika CISNE jako screeningový nástroj, abych toto rozhodnutí o předčasném propuštění odložil, dokud si neověřím negativitu krevních kultur a dokud se prostřednictvím nemocničního pozorování po přiměřenou dobu nepřesvědčím, že zdánlivá stabilita není fiktivní. Naopak bych ho nikdy nepoužil jako výhradní kritérium pro rozhodování nebo u pacientů, kteří by z dalších důvodů nebyli kandidáty na snížení podpory.

Jaký je váš názor na používání CISNE oproti rizikovému indexu MASCC u febrilní neutropenie?

Můj osobní názor je, že lidé hodnotí model MASCC a nechávají ho zapsaný ve zdravotnické dokumentaci, ale téměř nikdy se nerozhodují na základě jeho predikce. Skóre MASCC bylo opakovaně validováno a je doporučováno většinou mezinárodních vědeckých společností. Pro poskytování dalších informací o těchto pacientech je však prakticky nepoužitelné, protože nebylo navrženo tak, aby bylo užitečné. Mezi jeho uznávaná omezení patří, že nejtěžším prediktorem je hypotenze, která se přesně shoduje s nejčastějším koncovým bodem (rovněž hypotenzí), takže výsledek predikce je k ničemu (proměnná kupodivu predikuje sama sebe). Pokud se vyřadí hypotenzní subjekty, klesne senzitivita na přibližně 30 %.

Jako by to nestačilo, další dva prediktory (solidní nádor a ambulantní epizoda) jsou pro lékařské onkology, kteří hodnotí subjekty v ED, nepoužitelné, protože tyto proměnné jsou vždy přítomny. Vzorek MASCC nebyl skutečně reprezentativní pro pacienty se solidními nádory, protože zahrnoval velmi vysoký podíl pacientů s transplantovanou kostní dření nebo akutní leukémií v indukční léčbě. Neslouží ani k výběru kandidátů pro ambulantní léčbu, protože mnozí z nich měli od počátku velmi závažný klinický stav, takže by nikdy nebyli kandidáty pro terapeutickou strategii, kterou model nakonec tvrdí.

Proměnná „zátěž onemocnění“ je subjektivní; mezi 59letým a 60letým pacientem podle nás není žádný skutečný rozdíl atd. S těmito předpoklady nemá smysl ani uvažovat o prediktivních hodnotách tohoto modelu. Místo toho se CISNE snaží poskytnout užitečné informace, které v současné době vlastně nelze získat jiným způsobem, a zahrnuje proměnné, které mohou mít smysl, např. stresovou hyperglykémii, biomarker špatných klinických výsledků známý již od dob Clauda Bernarda.

Procenta rizika komplikací uváděná ve studii FINITE se mírně liší od těch na oficiální kalkulačce CISNE. Odkud se tyto údaje vzaly?

Metoda použitá při konstrukci oficiální kalkulačky CISNE je vysvětlena v článku v British Journal of Cancer publikovaném po publikaci v Journal of Clinical Oncology s údaji z původní studie FINITE.

V zásadě jsou malé rozdíly způsobeny tím, že pro sestavení nomogramu byly koeficienty modelů aktualizovány a přeškoleny s ohledem na celou sérii FINITE (n = 1 133). Následně byly výsledky validovány Dr. Ignaciem Matosem v externím registru Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Tento model poskytuje kontinuální pravděpodobnost rizika. Předpovědi jsou však v podstatě stejné. Pravděpodobnost závažných komplikací nad 12-13 % v oficiální kalkulačce odpovídá zjednodušenému kritériu vysokého rizika v MDCalc a rozhodování by mělo být ekvivalentní.

Jaký další výzkum, který připravujete, vás obzvláště těší?

Na ESMO 2017 jsme se dozvěděli, že britská skupina se snaží vyhodnotit algoritmus založený na pragmatických kritériích způsobilosti, který se spoléhá pouze na skóre CISNE jako na klinickou pomůcku pro rozhodování. S tímto kritériem souhlasíme a domníváme se, že stejně jako u jakéhokoli jiného nástroje bude míra jistoty záviset na dalších nezávislých skupinách, které budou v tomto ohledu postupně přispívat svými zkušenostmi. V každém případě jsou všechny zkušenosti zajímavé, pokud se z nich lze poučit, a budou vítány.