Karcinom prostaty

Léčba karcinomu prostaty se řídí dostupnými vědeckými informacemi, které jsou přizpůsobeny systému zdravotní péče a ekonomickým zdrojům každého regionu nebo země. Musí být individuální a zohledňovat mnoho faktorů, zejména:

• Věk a očekávanou délku života.
• Pacientovy preference ohledně nežádoucích účinků spojených s každou léčbou.
• Jakékoli závažné onemocnění, které pacient má.
• Stadium a stupeň rakoviny.
• Pravděpodobnost, že každý typ léčby je kurativní.

Pomocí PSA, Gleasonova skóre a klinického stadia T (Partinovy tabulky) pravděpodobnost, že karcinom prostaty je:

• Organicky ohraničené onemocnění.
• Extraprostatické rozšíření (kapsulární ruptura).
• Invaze do semenných váčků.
• Invaze do lymfatických uzlin.

Ve Spojených státech (a stále častěji ve Španělsku) je rozšířenou praxí, že pacient požádá o druhý názor na nejlepší možnost léčby v závislosti na jeho situaci, zejména pokud je k dispozici více možností. Pacient by měl společně se svým urologem a rodinou zvážit výhody jednotlivých léčebných postupů a také možné vedlejší účinky a rizika.

Pozorné vyčkáváníEdit

Pokud rakovina nevyvolává žádné příznaky, roste velmi pomalu a je velmi malá, omezená na malou oblast prostaty, doporučuje se pozorné vyčkávání. Za určitých okolností to může být nejlepší volba. Tento typ léčby je obvykle vyhrazen pro muže starší 80 let. Protože rakovina prostaty často roste velmi pomalu, pokud je pacient starší nebo trpí jiným závažným onemocněním, není léčba nutná. Někteří muži se rozhodnou vyčkat a uvidí, protože nechtějí trpět vedlejšími účinky agresivní léčby.

Zachování opatrného vyčkávání neznamená, že pacient nedostane žádnou lékařskou péči nebo následnou kontrolu. Naopak, rakovina bude sledována a monitorována. Obvykle se každých šest měsíců provádí vyšetření PSA z krve a digitální rektální vyšetření, případně jednou ročně transrektální biopsie pod ultrazvukovou kontrolou. Pokud se u pacienta objeví jakékoli příznaky nebo rakovina rychleji roste, je třeba zvážit aktivní léčbu.

V současné době probíhá rozsáhlá studie sponzorovaná Národním onkologickým institutem a programem kooperativních studií pro veterány, která má objasnit, jak aktivní léčba ovlivňuje přežití a kvalitu života pacientů s rakovinou prostaty různého věku, nazvaná PIVOT (Prostatic Intervention Versus Observation Trial).

ChirurgieEdit

Radikální prostatektomie je operace prováděná s cílem vyléčit rakovinu prostaty. Tradičně se operace provádí u mužů mladších 70 let. Nejčastěji se provádí, pokud rakovina nepřesahuje hranice prostaty (stadium T1 nebo T2). Při této operaci se urolog snaží vyléčit rakovinu odstraněním prostaty. Za tímto účelem chirurgové dříve prováděli řez v dolní části břicha, aby mohli prostatu vyjmout, což se nazývá otevřená radikální prostatektomie (ORP).

Chirurgové začali v poslední době používat laparoskopickou radikální prostatektomii (LRP), která se provádí suprapubickou laparatomií, což je v současné době zlatý standard, protože se jedná o méně invazivní operaci s podobnými výsledky. Variantou je robotická radikální prostatektomie pomocí robota Da Vinci, která dosahuje podobných výsledků. Systematický přehled Cochrane Collaboration z roku 2017 identifikoval dvě randomizované kontrolované studie se 446 muži s karcinomem prostaty v průměrném věku přibližně 60 let, které porovnávaly roboticky asistovanou radikální prostatektomii s otevřenou radikální prostatektomií. Nebyly nalezeny žádné důkazy o snížení úmrtnosti na stejnou rakovinu prostaty, o prevenci návratu rakoviny nebo o prevenci úmrtí z jakékoli příčiny. Kvalita života mužů byla podobná, pokud jde o močové a sexuální funkce, a nezdálo se, že by byl rozdíl v pooperačních chirurgických komplikacích. LRP může mít malý, pravděpodobně nevýznamný účinek na pooperační bolest během jednoho dne až jednoho týdne. Ve 12 týdnech po operaci však nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi RARP a ORP. Muži, kteří mají LRP nebo RARP, mají pravděpodobně kratší pobyt v nemocnici a mohou potřebovat méně krevních transfuzí.

RadioterapieEdit

Radioterapie využívá k usmrcení rakovinných buněk vysokoenergetické (megavoltážní) rentgenové záření nebo částice. Ozařováním se léčí rakovina nízkého stupně, která je omezena na prostatu nebo zasahuje pouze do sousední tkáně. Míra vyléčení při radioterapii je podobná jako při radikální prostatektomii. Pokud je onemocnění pokročilejší, může být ke zmenšení nádoru a úlevě od současných nebo budoucích příznaků použito ozařování. Radioterapie je tradičně vyhrazena jako léčba první volby u mužů ve věku 70-80 let s karcinomem prostaty a s jinými zdravotními problémy, které kontraindikují chirurgický zákrok.

Hypofrakcionace

Použití hypofrakcionace (menší počet velkých denních dávek záření) k léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty může zlepšit pohodlí a využití zdrojů. V roce 2019 provedla Cochrane Collaboration systematický přehled, jehož výsledky naznačují, že mírná hypofrakcionace přináší podobné onkologické výsledky, pokud jde o specifické přežití, přežití bez metastáz a celkové přežití.

Brachyterapie s nízkou dávkouEdit

Brachyterapie s nízkou dávkou je minimálně invazivní léčba, která zahrnuje implantaci malých radioaktivních zdrojů (semen), obvykle palladia nebo I-125, přímo do prostaty. V léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty s nízkým rizikem dosahuje stejných nebo lepších výsledků než radikální chirurgický zákrok a zevní radioterapie, má nižší morbiditu a lepší ukazatele kvality života pacientů, jak potvrzují studie Prostate Cancer Results Study Group (PCRSG) a Prostate Cancer Center of Seattle.

KryochirurgieEdit

Kryochirurgie, nazývaná také kryoterapie nebo kryoablace, se někdy používá k léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty zmrazením nádorových buněk kovovou kryosondou. Teplá slaná voda cirkuluje přes katétr močového měchýře, aby ho chránila před zamrznutím. Kovová sonda se zavádí do prostaty malým řezem v kůži perinea pod kontrolou transrektálního ultrazvuku. Při tomto zákroku je nutná epidurální nebo celková anestezie. Ve Španělsku je stále málo vysoce specializovaných center, kde se kryoterapie provádí.

Vzhled tkání prostaty na ultrazvukových snímcích se zmražením mění. Aby se urolog ujistil, že je zničeno dostatečné množství tkáně prostaty, aniž by došlo k poškození sousedních tkání, pozorně sleduje ultrazvukové snímky během tohoto zákroku. Tato technika rovněž vyžaduje zavedení suprapubického katétru přes řez v kůži na břiše do močového měchýře, aby se z něj vyprázdnila moč. Katétr se odstraňuje po jednom až dvou týdnech, dokud otok prostaty nezmizí. Po tomto zákroku se mohou vyskytnout určité nepříjemné pocity v oblasti, kde byly zavedeny katetry. Pacient je hospitalizován asi na 24 hodin.

Kryochirurgie je méně invazivní, má menší krevní ztráty, krátký pobyt v nemocnici, krátkou dobu rekonvalescence a menší bolest než operace jakoukoli metodou. Jedná se o minimálně invazivní techniku, která stejně jako chirurgický zákrok zajistí zničení nádorového orgánu a kterou lze v případě potřeby několikrát opakovat. Americká urologická asociace (A.U.A.) ji ve svých klinických doporučeních považuje za referenční léčbu budoucnosti.

Systematický přehled Cochrane z roku 2018 hodnotil účinky kryoterapie (celé žlázy nebo ložiska) ve srovnání s jinými zákroky při primární léčbě klinicky lokalizovaného (cT1-T2) nebo lokálně pokročilého (cT3) nemetastazujícího karcinomu prostaty. Nenašli jsme žádné studie srovnávající zmrazení prostaty s chirurgickým zákrokem ani žádné randomizované studie srovnávající zmrazení části prostaty (fokální kryoterapie) s ozařováním, chirurgickým zákrokem nebo žádnou léčbou. Závěr byl, že kvalita důkazů je velmi nízká, takže skutečný účinek kryoterapie celé žlázy se může od výsledků tohoto přehledu značně lišit.

Vedlejší účinkyEdit

Mrazení poškozuje nervy v blízkosti prostaty a u většiny mužů podstupujících kryochirurgický zákrok způsobuje impotenci. Tato komplikace se vyskytuje stejně často jako u radikální prostatektomie a všech způsobů léčby karcinomu prostaty. Asi 50 % mužů hlásí po kryochirurgickém zákroku otok penisu nebo šourku, obvykle po dobu dvou týdnů, a většina mužů po této době obnoví normální funkci konečníku a močového měchýře.

HIFUEdit

Jednou z mnoha aplikací technologie HIFU je léčba lokalizovaného karcinomu prostaty pomocí vysoce intenzivního fokusovaného ultrazvuku (HIFU). Energie se uvolňuje z endorektální sondy. Ultrazvukové vlny procházejí stěnami konečníku, aniž by je poškodily, a jsou zaměřeny na prostatu. Při tomto cílení dochází k intenzivnímu, okamžitému zahřátí, které způsobí nevratnou destrukci cílové oblasti, aniž by došlo k poškození okolních tkání. Zákrok, který trvá 1 až 3 hodiny, lze provést v epidurální anestezii. Tato terapeutická možnost již v současné době není považována za experimentální.

Blokáda androgenních hormonůUpravit

Cílem hormonální léčby je snížení hladiny mužských hormonů, androgenů. Hlavní androgen se nazývá testosteron. Androgeny, které se tvoří především ve varlatech, podporují růst buněk rakoviny prostaty. Při nízké hladině androgenů se rakovina prostaty zmenšuje a roste pomaleji. Hormonální léčba však rakovinu nevyléčí, ani nenahrazuje kurativní léčbu.

Hormonální léčba může být použita v několika situacích:

• Jako první volba (počáteční nebo primární či hlavní léčba), pokud pacient není připraven na operaci nebo radioterapii nebo nemůže být touto léčbou vyléčen, protože se rakovina rozšířila mimo prostatu.
• Po prvotní léčbě, jako je operace nebo radioterapie, pokud rakovina přetrvává nebo recidivuje.
• Současně s radioterapií jako prvotní léčbou (adjuvantní léčba) u určitých skupin mužů, u nichž je vysoké riziko recidivy.
• Někteří lékaři zkoušejí hormonální léčbu před operací nebo radioterapií (neoadjuvantní léčba) s cílem zmenšit rakovinu a umožnit účinnější primární léčbu. Účinnost tohoto postupu zatím není prokázána, ale zdá se, že je lepší než radioterapie.
• Někteří lékaři se domnívají, že léčba hormonálními blokádami je účinnější, pokud je zahájena co nejdříve, jakmile je rakovina diagnostikována v pokročilém stadiu, ale ne všichni lékaři s tím souhlasí.
• Tradičně je úplná androgenní blokáda vyhrazena pro muže starší 80 let se symptomatickým nebo pokročilým karcinomem prostaty.

ChemoterapieEdit

Chemoterapie se někdy používá, pokud se karcinom prostaty rozšířil mimo prostatu a hormonální léčba nezabírá (hormonální rezistence). Při „systémové chemoterapii“ se intravenózně nebo perorálně podávají léky, které se dostanou do krevního oběhu a do všech částí těla, takže tato léčba je potenciálně účinná u rakoviny, která metastázovala (rozšířila se do orgánů vzdálených od prostaty).

Cílem této léčby není zničit všechny rakovinné buňky, ale může zpomalit růst rakoviny a snížit bolest. Objektivní částečné odpovědi je dosaženo v 10-40 % případů. Chemoterapie není indikována jako léčba časného karcinomu prostaty.

Paliativní léčbaEdit

Většina výše uvedených léčebných postupů je zaměřena na usmrcení nebo zničení buněk karcinomu prostaty nebo na zpomalení jejich růstu. Velmi důležitým cílem je také péče o „kvalitu života“ pacienta tím, že se snažíme odstranit nebo snížit bolest a další příznaky, které pacienta trápí. Některé velmi účinné metody, jak toho dosáhnout, jsou:

• Pomocí analgetik, zejména opioidů.
• Pomocí bisfosfonátů, látek, které mohou zmírnit bolest způsobenou kostními metastázami a také zpomalit růst těchto metastáz. Kyselina zoledronová (Zometa) je prvním bisfosfonátem nedávno schváleným pro použití u kostních metastáz karcinomu prostaty.
• Se steroidy. Některé studie naznačují, že steroidy, jako je prednison a dexametazon, mohou u některých mužů s metastazujícím karcinomem prostaty zmírnit bolest kostí.
• Při radioterapii. Jak zevní radioterapie, tak radiofarmaka mohou zmírnit bolest kostí.

Některé studie prokázaly, že pacienti, kteří dostávají dobrou analgetickou léčbu, se cítí lépe, žijí déle a mohou normálněji vykonávat své aktivity.

Stupeň možnostíEdit

Stupeň rakoviny prostaty je jedním z nejdůležitějších faktorů při rozhodování o nejvhodnější léčbě. Možnosti léčby vycházejí ze systému AJCC (TNM):

Stádium I

Pokud pacient nemá žádné příznaky, je starší nebo má závažné zdravotní problémy, je nejlepší volbou vyčkávání. Pokud je pacient mladý a v dobrém zdravotním stavu, měla by být zvážena radikální prostatektomie nebo radioterapie, zejména pokud Gleasonovo skóre nebo PSA není příliš nízké.

Stádium II

V porovnání se stadiem I má karcinom ve stadiu II tendenci rychle růst, šířit se mimo prostatu a způsobovat symptomy. Stejně jako u stadia I je pro muže, kteří nemají příznaky, často vhodnou volbou vyčkávání s monitorováním PSA, zejména pokud jsou starší nebo mají jiné závažné zdravotní problémy. Terapeutické možnosti pro mladší muže v dobrém zdravotním stavu zahrnují:

• Radikální prostatektomii, často s odstraněním pánevních lymfatických uzlin, které někdy předchází hormonální léčba.
• Samostatná zevní radioterapie.
• Samostatná brachyterapie.
• Kombinace brachyterapie a zevní radioterapie (obě formy radioterapie mohou být doprovázeny 3 až 6 měsíci androgenní suprese).
• Kryochirurgie (ve srovnání s operací nebo radioterapií je dlouhodobá účinnost mnohem méně známá).

Stádium III

Možnosti léčby zahrnují:

• Vyšetření u starších mužů, u nichž rakovina nevyvolává příznaky nebo kteří mají významné zdravotní problémy.
• Radikální prostatektomie ve vybraných případech, bez šetření nervů, často s odstraněním pánevních lymfatických uzlin, někdy předchází hormonální léčba.
• Samostatná zevní radioterapie.
• Kombinace brachyterapie a zevní radioterapie.
• Samostatná hormonální léčba s potlačením androgenů.
• Radioterapie plus androgenní suprese (obě formy radioterapie mohou být doprovázeny 3-6měsíční hormonální léčbou).

Stadium IV

Možnosti léčby zahrnují:

• Léčba androgenní supresí.
• Vnější radioterapie spolu s androgenní supresní terapií.
• Transuretrální resekce ke zmírnění příznaků, jako je krvácení nebo obstrukce močových cest.
• Expektační léčba, pokud je pacient starší a rakovina nevyvolává příznaky nebo pokud má pacient jiné závažnější zdravotní problémy.
• Pokud se příznaky nezmírní standardní léčbou a rakovina nadále roste a šíří se, je možné použít chemoterapii. Pacient může být zařazen do klinického hodnocení. Léčba IV. stadia zahrnuje paliativní léčbu ke zmírnění příznaků, jako je bolest kostí.

RecurrenceEdit

Pokud se rakovina po operaci nebo radioterapii znovu objeví, bude další léčba záviset na dosavadní léčbě. Pokud byl pacient léčen radikální prostatektomií a rakovina se znovu objevila pouze v malé oblasti, lze zvolit zevní radioterapii. Pokud byla původní léčbou radioterapie a rakovina se znovu objeví, může být ve vybraných případech kvůli vysokému riziku možných nežádoucích účinků vyloučena radikální prostatektomie.

MetastázyEdit

Pokud se rakovina rozšířila do jiných částí těla, měl by pacient podstoupit antiandrogenní hormonální léčbu. Bolest kostí lze léčit zevní radioterapií, radiofarmaky a bisfosfonáty. Měla by být zvážena také chemoterapie a další léčba zahrnutá do klinického hodnocení.