Jak to dělám: blokáda suprainguinální fascie iliaca

Úvod

Blokáda suprainguinální fascie iliaca se vyvinula jako účinný prostředek k zajištění analgezie stehna, kolena a především kyčle. Senzorická inervace kyčle je komplexní a zahrnuje více nervů z bederního i sakrálního pletence. Předchozí studie prokázaly hustou inervaci předního pouzdra zahrnující femorální, obturátorové a akcesorní obturátorové nervy. Není tedy překvapením, že původní blokové techniky pro analgezii kyčle byly zaměřeny na bederní plexus jako původ těchto periferních nervů; bloky psoas kompartmentu a další zadní přístupy k bedernímu plexu však mohou být technicky náročné a mohou být spojeny s větším rizikem komplikací. Proto byly téměř současně vyvinuty jednodušší přední přístupy k plexu, počínaje Winnieho blokem „3 v jednom“ v roce 1973 a později Dalensovým „fascia iliaca compartment block“ v roce 1989. Se zdokonalením ultrazvukové technologie se objevily obrazem naváděné verze těchto blokád, které využívaly tento společný kompartment a nakonec podpořily šíření lokálního anestetika dále hlavou do kyčelní jamky. Ultrazvukem naváděný blok suprainguinální fascie iliaca, popsaný Hebbardem v roce 2011, dále vycházel z dřívějších anatomických objevů a spolehlivěji anestetizoval 3 nervy, na které se Winnie původně zaměřil: femorální, laterální femorální kožní a obturátorový. U této relativně jednoduché blokády bylo především prokázáno, že poskytuje opioidy šetřící analgezii při operacích kyčle.

Blokáda suprainguinální fascie iliaca může být účinným prostředkem k zajištění analgezie při zákrocích na koleni nebo stehně, ale pravděpodobně je nejvhodnější pro analgezii kyčle,

Anatomické předpoklady

Obrázek 1. Nervy bederní pleteně.
Při odstranění psoas na levé straně snímku je vidět laterální femorální kutánní, femorální, akcesorní obturátorový a obturátorový nerv sestupující do třísla a pánve. (Reprodukováno z Gray’s Anatomy.10)

Femorální, laterální femorální kožní (LFCN) a obturátorový nerv sestupují z bederního plexu do pánve a na krátkou vzdálenost přicházejí do společného oddílu pod fascia iliaca (obr. 1). Dalens si to uvědomil, když vytvořil původní hmatovou a orientační blokádu kompartmentu fascia iliaca. Ačkoli femorální nerv a LFCN byly ve srovnání s předchozími metodami anestetizovány důsledněji, následné studie prokázaly, že blokáda obturátorového nervu je při této technice stále nespolehlivá. To lze vysvětlit jak nepředvídatelností taktilního hmatu pro identifikaci správné fasciální roviny, tak povahou anatomie bederního plexu v pánvi. Femorální, LFCN a obturátorové nervy se větví a rozcházejí se navzájem při sestupu směrem k inguinální oblasti. Obturátorový nerv probíhá posteromediálně směrem k obturátorovému kanálu a následně se dělí na přední a zadní oddíl. LFCN vychází z roviny fascia iliaca laterálně na úrovni tříselného vazu. Stehenní nerv zůstává v této rovině, ale před dosažením tříselného vazu odděluje své větve do kosti kyčelní a acetabula. Je logické, že pro dosažení těchto nervů jedinou injekcí se dává přednost lokálnímu anestetiku rozprostřenému vysoko nad tříselným vazem. Ultrazvukem vedený suprainguinální přístup, který zde popisujeme, přesně toto splňuje.

Obrázek 2. Orientační body Dalensova „fascia iliaca compartment block“
Nejvíce laterální a mediální značky identifikují ASIS, resp. pubický tuberkulus. Písmeno „X“ označuje místo, které je od sebe vzdáleno 1/3: místo vstupu Dalensovy jehly a místo umístění sondy pro suprainguinální ultrazvukový přístup. ASIS – přední horní ilická páteř

Původní Dalensova blokáda fascia iliaca podle orientačního bodu začíná místem vstupu jehly v 1/3 vzdálenosti mezi přední horní ilickou páteří a pubickým tuberkulem, podél tříselného vazu (obrázek 2). Jehla se posouvá směrem dozadu, dokud se neozvou dvě „prasknutí“, první přes fascia lata a druhé přes fascia iliaca. Toto umístění podél tříselného vazu umístí jehlu někam mezi femorální a laterální femorální kožní nervy a tvoří výchozí místo pro ultrazvukový snímač v suprainguinálním přístupu fascia iliaca. Namísto vpichu do vazu nebo pod něj však jehla směřuje nahoru do pánve a je vedena jasnou vizualizací fascia iliaca při průchodu pod svaly břišní stěny. Suprainguinální přístup vedený ultrazvukem vede k lepší anestezii předních kyčelních nervů, přinejmenším částečně díky spolehlivější obturátorové blokádě ve srovnání s orientačními technikami.

Technika a sonoatomie

Náš přístup k suprainguinálnímu bloku fascia iliaca je velmi podobný tomu, který popsal Hebbard v roce 2011. Pacient je uložen v poloze na zádech s nataženým bokem a případný břišní pannus je zatažen asistentem nebo těžkou páskou. Přední horní ilická páteř (ASIS) je palpována a ultrazvuková sonda je umístěna mírně inferiorně a mediálně od ní (v blízkosti Dalenova přístupu založeného na orientačních bodech). Obrázek 3 ukazuje typické umístění sondy nad tříselným vazem. Původně byla popsána parasagitální orientace, ale často je vhodnější úhel kolmější k tříselnému vazu. Obvykle postačuje vysokofrekvenční lineární ultrazvuková sonda, ačkoli u obézních pacientů může být žádoucí použít křivočaré sondy s nižší frekvencí, protože někdy je užitečné začít zobrazování v dostatečné hloubce, aby bylo možné identifikovat ilium v dolní části obrazu.

Obrázek 3. Umístění snímače pro blok suprainguinální fascia iliaca
Sonda se často mírně otáčí ve směru hodinových ručiček od parasagitálního směru tak, aby byla kolmá na tříselný vaz. Přístup jehly je v rovině.

Sval ilický je identifikován povrchově od kosti kyčelní a hyperechogenní fascia iliaca je identifikována na povrchovém okraji svalu. Povrchově od fascia iliaca lze zobrazit místo, kde se svaly břišní stěny setkávají se svaly dolní končetiny u tříselného vazu (obr. 4). Zúžený souběh vnitřního šikmého svalu (cefalad) a sartoria (caudad) u tříselného vazu byl popsán jako motýlek nebo horizontální přesýpací hodiny sedící na vrcholu ilického svalu v úrovni přední dolní kyčelní páteře (AIIS). Singh popsal tuto techniku rozpoznávání vzorů v roce 2013 a autoři ji považují za poměrně užitečnou zejména při práci se školenci. Pro potvrzení lokalizace lze skenovat podél tříselného vazu k identifikaci femorální tepny mediálně a poté retrahovat superiorně a laterálně k místu, kde je přední dolní ilická páteř vidět jako výběžek směrem k sondě na iliu. Když je sonda v této poloze, provedou se malé manévry náklonu, aby se optimalizovala vizualizace fascia iliaca. Mezi vnitřním šikmým svalem a fascia iliaca lze identifikovat hlubokou cirkumflexní ilickou tepnu, která slouží jako orientační bod a zároveň jako struktura, které je třeba se vyhnout

Obrázek 4. Neoznačené (A) a označené (B) snímky získané při správném umístění snímače nad tříselným vazem. Na obrázku (B) je zvýrazněn vzhled „motýlka“ vnitřního šikmého svalu a svalu sartoria. Na snímku (C) je vidět, jak blokovací jehla proniká fascia iliaca, přičemž lokální anestetikum odděluje fascii od pod ní ležícího svalu kyčelního. DCIA je vidět nad fascií červeně. IO = vnitřní šikmý sval, SART = sartorius, DCIA = hluboká cirkumflexní ilická tepna, FI = fascia iliaca, IL = sval iliacus. AIIS = anterior inferior iliac spine.

Echogenní B-jehla (22g 80 mm nejčastěji používaná na našem pracovišti) se zavádí technikou in-plane ze spodní strany sondy. Hebbard popsal vstup do kůže těsně pod tříselným vazem a dosažení fascia iliaca zhruba na úrovni vazu, zatímco Desmet vstupoval těsně nad vazem s výrazně strmějším úhlem, což zvyšuje hmatovou ztrátu odporu, která je obvykle pociťována při průchodu fascia iliaca a vstupu do svalu iliacus pod ním. Oba přístupy považujeme za přijatelné a sami je měníme podle zobrazené sonoanatomie a tělesného habitu pacienta. Po „proskočení“ fascia iliaca může být nutné jehlu mírně stáhnout, aby spočinula na povrchovém okraji svalu kyčelního. Poté se vstříkne 1-2 ml fyziologického roztoku nebo lokálního anestetika k potvrzení šíření mezi hyperechogenní fascia iliaca a heterogennější sval iliacus pod ní. Při odpovídajícím šíření se jehla dále posouvá do kapsy s lokálním anestetikem a pohybuje se ve směru hlavičky, zatímco je sval iliacus hydro-disekován od nad ním ležící fascia iliaca. K otevření tohoto potenciálního prostoru a dosažení cílových nervů je obvykle zapotřebí přibližně 30-40 ml objemu. Na našem pracovišti se nejčastěji používá 0,25% ropivakain nebo bupivakain (s dexametazonem bez konzervačních látek pro prodloužení doby trvání). Stejně jako u všech regionálních technik je rozumné aspirovat před injekcí a během ní, stejně jako zvážit celkové dávky lokálního anestetika.

Diskuse

Blok suprainguinální fascie iliaca může být účinným prostředkem k zajištění analgezie při zákrocích na koleni nebo stehně, ale pravděpodobně je nejvhodnější pro analgezii kyčle, pro kterou autoři tento blok používají téměř výhradně. Nabízí pohodlí jediného místa vpichu pro spolehlivou blokádu femorálního, LFCN a obturátorového nervu a zároveň potenciálně snižuje riziko ve srovnání s přímým cílením na jednotlivé nervy. V literatuře je nyní popsáno několik přístupů, ale domníváme se, že nejdůležitějším společným rysem je vstřikování lokálního anestetika ve směru hlavice, pod ilickou fascii, přes iliakální sval do pánve. Nedávno zveřejněné video demonstrovalo hybridní techniku prováděnou v infrainguinální úrovni, kdy je před provedením injekce do cefaladální fascie iliaca cíleně zasažen femorální nerv. Tento přístup je zajímavý, nicméně je pravděpodobně technicky náročnější kvůli kombinované technice v rovině a mimo rovinu, a proto může být při práci se školenci méně proveditelný.

V současné době, kdy se stále více zaměřujeme na techniky, které se vyhýbají motorické blokádě, uznáváme, že suprainguinální blokáda má tu nevýhodu, že způsobuje slabost kvadricepsů a adduktorových svalů a bude narušena ambice. Je lákavé naskočit na vlnu nových technik šetřících motoriku, jako je blokáda perikapsulární skupiny nervů popsaná Girónem-Arangem et al, kterou jsme anekdotickým způsobem rovněž shledali užitečnou pro zajištění analgezie u pacientů se zlomeninou kyčelního kloubu i s artroskopií kyčelního kloubu. Chytré cílení na terminální větve, které inervují kapsulu kyčelního kloubu, sice zabraňuje slabosti, ale podle našich zkušeností nemusí poskytovat tak komplexní analgezii. Čas ukáže, zda blokáda suprainguinální fascia iliaca upadne v nemilost kvůli preferenci motoricky šetrnějších nebo cílenějších alternativ, ale verze této blokády je ve výzbroji regionalisty již mnoho let a pravděpodobně by měla být i v budoucnu.

Klinické perly

• Začněte s ultrazvukovou sondou orientovanou kolmo na tříselný vaz, mezi ASIS a pubickou symfýzou. Posouvejte se směrem k ASIS a od něj podél tříselného vazu, dokud se nezobrazí motýlek nebo přesýpací hodiny sartoria a vnitřního šikmého svalu.
• AIIS, vystupující do popředí pod kyčelním kloubem, je také dobrým ukazatelem správné orientace sondy zleva doprava.
• Postup jehly do suprainguinální kapsy pro lokální anestetikum může být obtížný vzhledem k malé hloubce fascia iliaca, její pevnosti v tahu a počátečnímu plochému přístupu jehly. Posunutí sondy cefalad před vstupem jehly tak, aby jehla pronikla kůží blíže k tříselnému vazu, může pomoci zajistit lepší úhel pro suprainguinální postup.
• Hluboká cirkumflexní ilická tepna, která je vidět těsně za vnitřním šikmým svalem, je užitečným ukazatelem pro šíření lokálního anestetika. Lokální kapsa by se měla vytvořit pod cévou, nad iliakem a šířit se cefalad.
• Přední okraj iliaku se může zdát špatně ohraničený ve srovnání s hyperechogenní fascií iliaca nad ním. Ujistěte se, že se lokální anestetikum šíří podél jeho předního okraje cefalad, abyste se vyhnuli intramuskulární injekci.