Jak bude vypadat zdravotní péče v USA po pandemii?

V těchto těžkých časech jsme pro všechny čtenáře zdarma zpřístupnili řadu našich článků o koronavirech. Chcete-li dostávat veškerý obsah HBR do své e-mailové schránky, přihlaste se k odběru newsletteru Daily Alert.

I ten nejhlasitější kritik amerického zdravotnického systému nemůže sledovat zpravodajství o současné krizi Covid-19, aniž by ocenil hrdinství každého ošetřovatele a pacienta bojujícího s jejími nejtěžšími následky. Nemocnice se budují v parcích a kongresových centrech, zavádějí se nové přístupy ke sterilizaci osobních ochranných prostředků (OOP) pro opakované použití a byly vyvinuty nové protokoly pro umístění více pacientů na jeden ventilátor. Nejdramatičtější je, že ošetřovatelé se běžně stávají jedinými lidmi, kteří mohou držet nemocného nebo umírajícího pacienta za ruku, protože rodinní příslušníci jsou nuceni zůstat od svých blízkých odděleni v době, kdy to nejvíce potřebují.

Uprostřed bezprostřednosti této krize je důležité začít uvažovat o méně naléhavé, ale stále kritické otázce, jak by mohl americký systém zdravotní péče vypadat, až současný nával pomine. Zejména, co se může systém naučit z existenčních problémů, kterým čelí v důsledku šíření Covid-19? Několik obecných poučení se již rýsuje.

Medicína je medicína bez ohledu na to, jak a kde se provádí.

S rozvojem krize jsme svědky toho, že zdravotní péče je poskytována na místech, která byla dříve vyhrazena pro jiné účely. Z parků se staly polní nemocnice. Z parkovišť se stala diagnostická testovací centra. Armádní inženýrský sbor dokonce vypracoval plány na přeměnu hotelů a ubytoven na nemocnice.

Ačkoli se parky, parkoviště a hotely po odeznění této krize nepochybně vrátí ke svému dřívějšímu využití, existuje několik změn, které mají potenciál změnit probíhající a běžnou lékařskou praxi.

Další četba

Když během března vzrostly obavy z šíření Covid-19 ve Spojených státech, několik tajemných nařízení, která dlouho omezovala americké zdravotnictví, vykazovalo známky uvolnění. Především Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), které dříve omezovalo možnost poskytovatelů dostat zaplaceno za telemedicínské služby, zvýšilo pokrytí těchto služeb. Jak se často stává, mnoho soukromých pojišťoven následovalo příkladu CMS. Aby podpořily tento růst – a posílily pracovní sílu lékařů v regionech zvláště těžce zasažených virem – uvolňují státní i federální vlády jedno z nejzáhadnějších omezení ve zdravotnictví: požadavek, aby lékaři měli samostatnou licenci pro každý stát, ve kterém vykonávají praxi.

Tyto kroky poskytly impuls čistě telemedicínským společnostem, jako je Teladoc Health, která v týdnu končícím 13. března zaznamenala nárůst objemu návštěv o 50 % a v týdnu začínajícím 16. březnem vzrostla cena jejích akcií téměř o 43 %. Především však tyto regulační změny spolu s potřebou sociálního odstupu mohou být konečně impulsem, který povzbudí tradiční poskytovatele – nemocniční a ordinační lékaře, kteří se v minulosti spoléhali na osobní návštěvy – aby vyzkoušeli telemedicínu.

Před touto krizí začalo mnoho velkých zdravotnických systémů rozvíjet telemedicínské služby a některé, včetně Intermountain Healthcare v Utahu, byly v tomto ohledu poměrně aktivní. Přesto bylo celostátní využívání telemedicíny omezené. John Brownstein, ředitel pro inovace bostonské dětské nemocnice, poznamenal, že jeho instituce koncem března během jednoho dne uskutečnila více telemedicínských návštěv než za celý předchozí rok.

Váhavost mnoha poskytovatelů při zavádění telemedicíny byla v minulosti způsobena omezením úhrady těchto služeb a obavami, že by její rozšíření ohrozilo kvalitu – a dokonce i pokračování – jejich vztahů se stávajícími pacienty, kteří by se mohli obrátit na nové zdroje online léčby.

Aby systém zdravotní péče skutečně využil potenciál změny, musí se lékaři a nemocnice dostat do bodu, kdy si uvědomí, že telemedicína není podřadnou náhradou osobní péče, ale spíše jen jinou technologií, kterou lze při jejím poskytování využít. Tuto změnu by mohly přinést jejich zkušenosti z pandemie. Druhou otázkou je, zda jim bude po skončení pandemie spravedlivě hrazena. V tuto chvíli se CMS zavázal pouze ke zmírnění omezení úhrady telemedicíny „po dobu trvání mimořádné situace v oblasti veřejného zdraví Covid-19“. Zda se taková změna stane trvalou, může do značné míry záviset na tom, jak stávající poskytovatelé přijmou tento nový model v období jeho zvýšeného využívání z důvodu nezbytnosti.

Musíme rozšířit pojem toho, co znamená být „poskytovatelem zdravotní péče“.

Před nástupem této krize se poskytovatelé zdravotní péče potýkali s vysokou a rostoucí mírou vyhoření. Klíčovou hnací silou tohoto trendu byla potřeba lékařů zvládat řadu neklinických problémů souvisejících s takzvanými „sociálními determinantami zdraví“ jejich pacientů – faktory, jako je nedostatečná gramotnost, doprava, bydlení a potravinové zabezpečení, které narušují schopnost pacientů vést zdravý život a dodržovat protokoly o léčbě jejich zdravotního stavu. Nedávná studie v časopise Journal of the American Board of Family Medicine zjistila, že lékaři, kteří vnímali, že jejich klinika má vysokou kapacitu pro řešení sociálních potřeb pacientů – obvykle s dostupností poskytovatelů, kteří nejsou lékaři – měli výrazně nižší míru vyhoření lékařů.

Krize Covid-19 současně vytvořila prudký nárůst poptávky po zdravotní péči v důsledku prudkého nárůstu hospitalizací a diagnostických testů a zároveň hrozí snížení klinické kapacity, protože zdravotníci se sami nakazili virem. A protože rodiny hospitalizovaných pacientů nemohou navštěvovat své blízké v nemocnici, rozšiřuje se role každého pečovatele. Tento zvýšený nesoulad mezi potřebami pacientů a kapacitou poskytovatelů upozorňuje na jeden z nejrozšířenějších nedostatků amerického zdravotnického systému.

V zájmu rozšíření kapacit nemocnice přesměrovaly lékaře a zdravotní sestry, kteří se dříve věnovali plánovaným zákrokům, aby pomohli s péčí o pacienty s Covid-19. Nemocnice se proto snaží rozšířit své kapacity. Stejně tak nekliničtí pracovníci byli nuceni pomáhat s tříděním pacientů a studentům čtvrtého ročníku medicíny byla nabídnuta možnost předčasně ukončit studium a nebývalým způsobem se zapojit do první linie. Kromě toho, stejně jako v případě telemedicíny, podnikla federální vláda koncem března kroky ke zmírnění omezení pro pracovníky ve zdravotnictví a tím k rozšíření kapacit. Vláda například dočasně povolila praktickým sestrám, asistentům lékaře a certifikovaným anesteziologům (CRNA) vykonávat další funkce bez dohledu lékaře.

Mimo nemocnice způsobila náhlá potřeba odebírat a zpracovávat vzorky pro testy Covid-19 prudký nárůst poptávky po těchto diagnostických službách a klinickém personálu potřebném k jejich provádění. Dále neziskové a vojenské organizace nasadily personál a dobrovolníky na podporu klinických aktivit po celé zemi. Vzhledem k tomu, že pacienti, kteří se zotavují z onemocnění Covid-19 nebo jiných zdravotních potíží, mohou být stále častěji směřováni z odborných pečovatelských zařízení, potřeba dalších pracovníků domácí zdravotní péče nakonec prudce vzroste.

Někteří by mohli logicky předpokládat, že potřeba tohoto dalšího personálu se sníží, jakmile tato krize odezní. Avšak zatímco potřeba personálu pro specifické potřeby nemocnic a testování v souvislosti s touto krizí může klesnout, zůstane zde řada otázek týkajících se veřejného zdraví a sociálních potřeb, které již léta přesahují možnosti současných poskytovatelů. To vyvolává otázku, jak může americký systém zdravotní péče využít své schopnosti rozšířit klinickou pracovní sílu v této krizi, aby vytvořil pracovní sílu, kterou budeme potřebovat k řešení přetrvávajících sociálních potřeb pacientů.

Můžeme jen doufat, že tato krize přesvědčí náš systém – a ty, kteří ho regulují – že důležité aspekty péče mohou poskytovat i ti, kteří nemají vysokoškolské klinické vzdělání. Těmito novými pečovateli by mohli být zaměstnanci maloobchodů, kteří byli vytlačeni z pozic v obchodech a jsou schopni získat potřebné vzdělání pro vstup do základních zdravotnických profesí. Příkladem může být program LiveBetterU společnosti Walmart, který dotuje zaměstnance prodejen, kteří se vzdělávají v oblasti zdravotní péče.

Alternativně by tito noví zdravotničtí pracovníci mohli pocházet z budoucích pracovníků ve veřejném zdravotnictví. Tato pracovní síla by se mohla inspirovat známými modely, jako jsou Mírové sbory nebo Teach For America, a nabídnout čerstvým absolventům středních nebo vysokých škol možnost získat několik let zkušeností před zahájením dalšího kroku na jejich vzdělávací cestě. Tato skupina by byla nejen schopna mobilizovat se v akutních okamžicích celonárodní krize, ale v klidnějších obdobích by byla k dispozici pro podporu úsilí zdravotnického systému řešit sociální potřeby pacientů trpících nedostatečně léčenými chronickými nemocemi.

Potřebujeme zcela nový model zdravotního pojištění.

Ještě před přijetím zákona o dostupné péči (ACA) v roce 2010 se debata o reformě zdravotnictví soustředila na dvě témata: (1) jak bychom měli rozšířit přístup k pojištění a (2) jak by měli být poskytovatelé placeni za svou práci. První otázka vedla k debatám o programu Medicare for All a o vytvoření „veřejné volby“, která by konkurovala soukromým pojišťovnám. Druhá otázka se točila kolem toho, zda by měl být převládající a chybný systém úhrady poplatků za služby nahrazen přístupy, které by poskytovatele odměňovaly na základě jejich výkonu při uspokojování celkových zdravotních potřeb pacientů, kterým slouží. Deset let po přijetí zákona ACA dosáhl americký systém v těchto zásadních otázkách přinejlepším jen postupného pokroku.

Současná krize odhalila další nedostatek našeho současného systému zdravotního pojištění: Je postaven na předpokladu, že v každém okamžiku bude omezená a předvídatelná část populace potřebovat relativně známou kombinaci zdravotních služeb. Předpokládá se tedy, že předvídání potřeb zdravotní péče je stabilní a jednoduchá pojistně matematická úloha.

Náš model zdravotního pojištění není postaven tak, aby pokryl výdaje na zdravotní péči během nové, masové pandemie, kdy se pacienti s naléhavými potřebami sjíždějí k poskytovatelům nebývalou rychlostí. Přes množství účtovacích kódů, které v našem systému zdravotní péče máme – včetně například specifického kódu pro ošetření pacienta, který se „zranil při pletení nebo háčkování“ – nemáme specifické účtovací kódy pro čas strávený činnostmi, jako je pořizování nedostatkových osobních ochranných pomůcek nebo ventilátorů, přestavba vestibulů na nemocniční oddělení, utěšování pacientů při jejich posledním vydechnutí nebo poskytování podpory kolegům, kteří jsou svědky zoufalství pacientů v nebývalém rozsahu a intenzitě. Dohromady jsou tyto činnosti pouze ilustrativními částmi skutečného „nefinancovaného mandátu“ našeho zdravotnického systému.

Přestože pojišťovny nadále vybírají pojistné od pojištěnců, masivní omezení elektivních zákroků a návštěv v ordinacích eliminovalo hlavní zdroj jejich peněžních příjmů. Většina pojišťoven přechází na modely, které dočasně zbavují pacienty spoluúčasti a odpočitatelných položek a zároveň zaručují úhradu nákladů souvisejících s Covid-19. Ale co náklady, kterým nemocnice čelí a které nelze jednoznačně přiřadit žádnému jednotlivému pacientovi? Nedávný návrh navrhuje velmi rozumný přístup: aby pojišťovny poskytovaly nemocnicím globální platby, které by zhruba odrážely historické měsíční částky, jež těmto nemocnicím v posledních letech vyplácely. Taková snaha by nemocnicím, jejichž běžné zdroje příjmů se vypařily v době, kdy jsou nuceny pracovat daleko za hranicí svých možností, dala do rukou tolik potřebnou hotovost.

Takové přístupy sice mohou pomoci vyrovnat některé finanční bolesti, kterým nemocnice v současné krizi čelí, jsou však jen náplastí na větší ránu způsobenou modelem zdravotního pojištění, který nepojišťuje pacienty ve chvílích, kdy jsou rizika ohrožení jejich zdraví na vrcholu. Řešení této zranitelnosti nevyžaduje nutně přechod na všeobecné pojištění, jako je Medicare for All. Vyžadovalo by však, aby soukromé pojišťovny nejen kryly potřeby zdravotní péče v obdobích „normálního“ fungování systému, ale také přispívaly do fondů, které by podporovaly reakci na pandemie nebo mimořádné události na trzích, na nichž působí. Pojišťovnám by byla v podstatě vyměřena „daň“ na financování reakce na mimořádné události.

* * *

Koncept „válečné výroby“ byl často zmiňován v diskusích o tom, jak by tato pandemie mohla změnit odvětví, jako je výroba, maloobchod a pohostinství. V důsledku této krize nepochybně dojde k významným změnám v celé ekonomice – a ve společnosti jako celku. Doufejme, že se bude vyvíjet i systém zdravotní péče. Pro ty, kteří se nacházejí v centru tohoto boje, je nepochybné, že bezprostřední priority jsou jasné: péče o nemocné a útěcha těch, kteří ji potřebují. Pro ty z nás, kteří nejsou v první linii, je však zásadní začít uvažovat o tom, jakým způsobem lze využít poučení z této krize nejen pro snazší zvládnutí příští krize, ale také pro zajištění zásadního zlepšení dalšího fungování našeho systému zdravotní péče.

Zveřejnění: Autor působí jako člen poradního sboru tří soukromých zdravotnických společností – Arena, Carrum Health a RubiconMD – které působí v oblastech souvisejících s tématy diskutovanými v tomto článku. Je také nekompenzovaným správcem organizace lékařů Brigham and Women’s Physicians Organization a v posledních 12 měsících obdržel odměnu za výuku pro Brigham Health a Kaiser Permanente.

.