Izolovaná zlomenina prvního žebra u sportovců | British Journal of Sports Medicine

DISKUSE A PŘEHLED LITERATURY

Zdá se, že ke zlomeninám prvního žebra dochází v důsledku: (a) přímého vnějšího traumatu1-9 – například kopnutí přímo do žebra; (b) nepřímého traumatu1,3,6,7,10-13 – například pádu na nataženou ruku, hyperabdukce paže, úderu do ramene; (c) únavy, stresových zlomenin,2,3,6,13-24 nebo násilné svalové kontrakce.3,13,14,21,23,25-27 Zlomeniny prvního žebra mohou být izolované nebo se mohou vyskytovat ve spojení s jinými zlomeninami žeber1,2,4-6,8,9,21 a obvykle se nacházejí v oblasti anatomické slabosti (mělká prohlubeň pro podklíčkovou tepnu).11,13,17,26,28

Všechna ostatní žebra se od prvního žebra liší tím, že jsou hluboko uložena a ze všech stran chráněna ramenním pletencem a regionální svalovinou. Izolovaná zlomenina prvního žebra je zřídka důsledkem přímého vnějšího násilí. Pokud je jeho příčinou, často dochází k dalším přidruženým zlomeninám (klíční kosti, lopatky) a k velkým obavám, že může dojít k přidruženému poranění podklíčkových cév, brachiálního plexu nebo pohrudnice.2,29 První popsaná izolovaná zlomenina prvního žebra byla způsobena opakovanými kopy při rvačce a rychle vedla ke smrti v důsledku související ruptury podklíčkových cév.5

První žebro je ostře prohnuté, obvykle nejkratší žebro, je široké a ploché.30 Svažuje se šikmo dolů a dopředu ke svému hrudnímu konci a opisuje oblouk 180°. Horní plochu zploštělého dříku šikmo protínají dvě mělké rýhy pro podklíčkovou žílu a tepnu, oddělené mírným hřebenem, který končí na vnitřním okraji obvykle jako malý, špičatý výběžek, skalenový tuberkulus, pro úpon svalu scalenus medius. Před skalenovými svaly slouží první žebro jako úpon pro první úpon svalu serratus anterior, podklíčkového svalu a kostoklavikulárního vazu. Mezižeberní svaly se upínají na konvexní vnější okraj prvního žebra po větší části jeho délky.

Strukturami, které znehybňují nebo zajišťují kaudální tah, jsou serratus anterior, mezižeberní svaly, podklíčkový sval, podklíčková tepna a žíla a ramenní pletenec. Předpokládá se, že náhlá silná kontrakce skalenového svalu může způsobit zlomeninu žebra v jeho nejtenčím úseku.2,11,13-15,23,25-27,31 K tomu může dojít, když je hlava vržena dozadu nebo do strany. Zvedání těžkých břemen, při kterém je tah za paži spojen s náhlou a silnou kontrakcí předního skalenového svalu, může vést ke zlomenině.2,14,26,27 Tah svalu může být příčinou v hlášených případech akutních zlomenin po kašli, kýchnutí, hře tenisu nebo baseballovém nadhozu.6,14,20,22,23,25 Je rozdíl mezi jednorázovou akutní událostí a opakovaným namáháním, které vede ke zlomenině kosti.15,21 Opakované inzulty mohou vést ke stresovým nebo únavovým zlomeninám.

V případech zlomenin žeber u dětí, zejména zlomeniny prvního žebra, je třeba uvažovat o zneužívání dětí.32 Mezi možné mechanismy vzniku zlomeniny prvního žebra patří nárazová síla, tlaková síla a otřesy nebo akutní axiální zatížení (bouchnutí), které způsobují nepřímou zlomeninu.

Mnoho zlomenin prvního žebra je zjištěno náhodně při rutinním screeningovém rentgenovém vyšetření hrudníku vojáků. Alderson14 v sérii 75 000 rutinních konsekutivních rentgenogramů vojáků zjistil 73 případů zlomeniny prvního žebra. Etter33 objevil mezi 40 000 po sobě jdoucími rentgenogramy hrudníku 31 anomálií prvního žebra. Bowie a Jacobson34 zaznamenali 17 případů zlomeniny prvního žebra z 62 782 roentgenografických vyšetření hrudníku.

Většina pacientů se zlomeninou prvního žebra má bolesti. Podle literatury, stejně jako v našem případě, je bolest obvykle lokalizována pod lopatkou a ramenem nebo za klíční kostí.2,14,17,19,20,22,25,27 Tento příznak může být klinicky zavádějící a vyvolávat obavy z patologie ramene. Bolest může být také lokalizována v horní části hrudníku nebo na bázi krku.6,25-28 Bolest může být akutní nebo se může stupňovat v průběhu několika dnů.13,27 V některých případech byla zaznamenána pleuritická bolest na hrudi.13,20 Bolest je zaznamenána při pohybu ramene, zejména při zjevné abdukci větší než 90°.13,27 Byla také popsána slabost horní končetiny27 a příležitostně bolest nebo parestézie vyzařující dolů po paži.2,13,25,28

Zlomení prvního žebra se obvykle zobrazí na rentgenovém snímku hrudníku a snímku hrudních žeber jako jednoduchá lineární prasklina. Zlomenina může připomínat nezhroucení nebo pseudoartrózu, pokud je přítomna již delší dobu14,19,21,27 nebo jako tvorba kalusu, jako v našem případě. Pokud je na rentgenovém snímku patrný kalusový útvar a anamnéza uvedená pacientem je nejasná, je opodstatněné provést počítačovou tomografii dané oblasti a radionuklidové vyšetření kostí pomocí 99mTc-DMP.

Byly hlášeny časné komplikace zlomenin prvního žebra, jako je ruptura hrotu plíce, pneumotorax, emfyzém, pleuritida, aneuryzma oblouku aorty, tracheoezofageální píštěl, poranění branchiálního plexu, Hornerův syndrom, ruptura podklíčkové tepny a tvorba abscesu nad nebo pod klíční kostí.1,2,4,6,7,9,11,35 Angiografie je oprávněná u mnoha pacientů, pokud jsou splněna určitá kritéria – například u mnohočetných traumat s končetinou bez pulzu.1,4,7,9 Mezi specifické indikace k arteriografii podklíčkové tepny a aortálního oblouku u pacientů se zlomeninou prvního žebra po úrazu patří rozšířené mediastinum na RTG hrudníku, pulzní deficit na paži, zadně posunutá zlomenina prvního žebra, zlomenina podklíčkové rýhy vpředu, poranění brachiálního plexu a expandující hematom.36 U izolované zlomeniny prvního žebra způsobené stresem nebo svalovým tahem je však indikována zřídka.1,7,9 Byly hlášeny pozdní komplikace, jako je Hornerův syndrom, syndrom hrudního vývodu a nespojení nebo pseudoartróza žebra, které jsou však velmi vzácné.6,9,15,37,38 Pro pseudoartrózu, která se vyskytuje bez úrazu v anamnéze, byla navržena dvě vysvětlení.3,19,27,33,34 Za prvé, u některých vrozených defektů osifikace jsou okraje přiléhající k defektu hladké a nevykazují žádnou tvorbu kalusu ani potenciál hojení. Za druhé, získané zlomeniny mohou vykazovat kostní sklerózu v žebru sousedícím s defektem a neefektivní tvorbu kalusu.

Léčba izolovaných zlomenin prvního žebra bez komplikací spočívá v mírné analgezii a klidu až do odeznění příznaků.2,17,20,25,27,28 Pokud jsou přítomny komplikace, musí být každá z nich odpovídajícím způsobem léčena. U zlomenin prvního žebra bylo hlášeno nezhojení jako asymptomatické, bez nutnosti další léčby.17,19,27,33 Pokud dojde k přetrvávajícímu symptomatickému nezhojení, Curran a Kelly17 navrhují, že v případě nutnosti operace může být nutná excize konců žeber v místě zlomeniny k dekompresi nervově-cévního svazku. Proffer a spol.39 navrhují transaxilární resekci nejméně 90 % prvního žebra.

.