Articles /

Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II)

Úvod

Hypothesis Oriented Algorithm for Clinicians (HOAC) – metoda pro hodnocení a plánování léčby – byla poprvé publikována v roce 1986. V roce 2003 byl algoritmus aktualizován tak, aby odpovídal současné fyzioterapeutické praxi. Aktualizace byla označena jako Hypothesis Orientated Algorithm for Clinicians II (HOAC II). HOAC II nabízí koncepční, na pacienta zaměřený rámec, který mohou fyzioterapeuti používat při léčbě jakéhokoli typu pacienta. Zabývá se pěti prvky managementu pacienta: vyšetřením, hodnocením, diagnózou, prognózou a intervencí. Důležité pro současnou fyzioterapii, HOAC II poskytuje prostředky pro zapojení do praxe založené na důkazech a pro rozlišení typů používaných důkazů a vědeckých poznatků

Klinické uvažování pomocí HOAC

Velká část níže použitého jazyka klinického uvažování byla upravena z Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians 2nd Edition (HOAC II)

Hodnocení

Patobiologické mechanismy

  • mechanismy týkající se tkání – poškozené tkáně, povaha poranění, fáze hojenímechanismy týkající se bolesti – vstup (nociceptivní, neurogenní), zpracování (centrální, kognitivní), výstup (motorický, sympatický).

Dysfunkce/poškození

Klinické projevy patobiologických procesů, jedná se o hlavní problémy pacientů v daném období.

  • dysfunkce – obecná tělesná dysfunkce popsaná pacientem, např. omezení v činnosti
    omezení v účasti
  • poškození – specifické poruchy tělesných funkcí a struktur zjištěné při vyšetření.

Patoanatomická hypotéza

Skutečné anatomické umístění patobiologických mechanismů. Jaká diskrétní anatomická struktura generuje primární stížnost.

Přispívající faktory

Jakýkoli faktor vztahující se k predispozici, rozvoji a udržování obtíží

  • Fyzické – předchozí zranění, postižení nervových kořenů, bolest vyvolaná více pohyby trupu, snížená svalová kontrola, snížená fyzická zdatnost
  • Biomechanické
  • Psychosociální – žluté vlajky určují potenciál pacienta přejít do chronicity.
  • Prostředí – ergonomie, stres,
  • Emocionální
  • Behavioural
  • Nutriční
  • Kulturní

Biomechanické příspěvky

Existují 3 základní síly, které musí lidské tělo odvádět. Biomechanická povaha stavu pomáhá lékaři určit, která z těchto sil může být hlavním přispěvatelem k pacientovým příznakům. Například: Přetížení tahem může být primární biomechanickou podstatou pacienta, který trpí zánětem patelární šlachy.

  • Komprese
  • Tah
  • Smyk
Mechanismus poranění (fyzikální)

Biomechanicky zprostředkovaná poranění by měla být kategorizována podle příčiny jejich symptomů následujícím způsobem:

  1. Mikrotraumatické
  2. Makrotraumatické
  3. Mikrotraumatické a mikrotraumatické

Centrálně zprostředkované (centrální nervový systém) Příspěvky

  • Centrální příznaky nebo dysfunkce jsou komplexní příčinou příznaků, poruch, funkčních omezení a/nebo postižení.

Seznam problémů

Patient Identified Problems (PIP)

Jedná se o problém(y) identifikovaný(é) pacientem, a to buď v rovině symptomů A/nebo funkčních omezení/disability.

Non Patient Identified Problems (NPIP)

Jedná se v podstatě o seznam problémů vytvořený lékařem. Jedná se o průběžný proces hodnocení v průběhu subjektivního vyšetření a fyzikálního vyšetření.

Předpokládané problémy

Jedná se o problémy, které, pokud nebudou řešeny, povedou v budoucnu k PIP nebo NPIP. To je založeno na využívání osvědčených postupů klinickými lékaři i na jejich vlastních prognostických schopnostech. Výzkum například ukázal, že osoby s BMI ?25 kg/m2 mají zvýšenou pravděpodobnost degenerace ploténky, zejména pokud se tato degenerace rozvine v raném věku.

Předpoklady

  • červené vlajky – je třeba je předat k odpovídající lékařské intervenci.
  • žluté vlajky – upozorňují na potřebu podrobnějšího psychosociálního posouzení.
  • SIN faktor – závažnost, dráždivost, povaha.

Stádium stavu

Stádium stavu by mělo úzce navazovat na fáze hojení. Ve fyzioterapeutické literatuře se nepoužívá jednotný jazyk pro stanovení stadia stavu. Někteří označují příznaky trvající >6 týdnů jako chronické.

Akutní stav: Časný nástup příznaků. Tento pacient je v zánětlivé fázi hojení.

Subakutní: Zánětlivá fáze hojení ustupuje a pacient by měl být v reparační/proliferační fázi hojení.

Chronický: Tento pacient by měl mít dokončenou maturační fázi hojení; mohou však existovat vnitřní nebo vnější faktory, které omezují úplné uzdravení tohoto pacienta

Akutní na chronický: Tento pacient znovu zahájil zánětlivou fázi hojení na předchozím chronickém stavu, který mohl, ale nemusel dokončit fázi zrání hojení.

Dráždivost

Dráždivost také pomáhá určit razanci vašeho vyšetření, pořadí a strategii vyšetření a také dávkování vašeho zásahu. Při určování dráždivosti je velmi užitečná stupnice VAS (neboli slyšitelná škála bolesti 0-10). Průměrnou 24hodinovou hodnotu VAS je třeba používat v kontextu. Přítomnost či nepřítomnost bolesti v klidu je užitečná i v průběhu dne. Stejný význam však může mít i to, jak snadno se bolest zhoršuje a zmírňuje.

Závažnost

To pomáhá určit razanci vyšetření a taktiku vašeho zásahu, zejména přesné polohy, kterým se máte vyhnout, a dávkování, které máte kontrolovat. Funkční formy se používají především k pomůže určit závažnost stavu. Při určování závažnosti mohou pomoci také stupnice bolesti (např. VAS), které však mohou být někdy zavádějící, protože bolest je u každého člověka relativní. Proto je způsob, jakým symptomy ovlivňují funkci, velmi užitečným způsobem, jak určit, jak závažně tento problém ovlivňuje funkci osoby.

Pozitivní chování pacienta

Jedná se o chování, které může zlepšit prognózu pacienta. Příklad: aktivní účastník plánu péče, vnitřní lokus kontroly, důvěřuje úsudku/podpoře terapeuta, je poddajný, respektuje terapeutův rozvrh.

Negativní chování pacienta

Jsou to chování, která mohou negativně ovlivnit prognózu pacienta. Příklad: vyhýbání se strachu, kineziofobie, pasivní účastník POC, nedodržování doporučení, nerespektování času terapeuta, vnější lokus kontroly

Fáze hojení

Fáze hojení tkání úzce souvisí s prognózou pacienta.

Mezi základní fáze hojení patří:

Fáze hojení:

  1. Zánětlivá fáze
  2. Fibroblastická (reparační nebo proliferační) fáze
  3. Fáze zrání (remodelace)
  4. Fáze degenerativní. fáze

Management a intervence

Pokud byly zváženy všechny výše uvedené kategorie, měl by následovat optimální management s dynamickou klinickou pracovní diagnózou.

StrategieTradiční fyzioterapeutické intervence u bolestivých stavů (intervence)

Existují základní strategie fyzioterapeutické intervence, které lze použít.

  1. Protahování
  2. Mobilizace měkkých tkání (STM)
  3. Kloubní mobilizace (KM)
  4. Posilování/stabilizace
  5. Re-trénink/Re-.edukace
  6. Edukce
  7. Odlehčení
  8. Inhibice bolesti
  9. Modality/Fyzikální prostředky

Taktika

  • Jde o podrobné a specifické prvky intervence. Taktika určuje frekvenci, trvání a intenzitu intervencí.
  • V prostředí přímého přístupu rozhoduje o stategii a taktice (taktikách) léčby terapeut, nikoli lékař. V prostředí bez přímého přístupu může lékař občas požadovat určitou strategii; málokdy však diktuje použitou taktiku. Proto je na terapeutovi, aby předepsal a upravil prováděnou taktiku. Strategií může být posilování, ale taktika bude specifická: excentrická zátěž kvadricepsu na jedné noze do maximálního selhání tkáně po dobu 3 sérií, 30 sekund odpočinku mezi sériemi. Třikrát týdně.
  • Strategie použití ultrazvuku bude potřebovat specifickou taktiku pro zvýraznění dávkování. Příkladem může být např: 50% pulzní ultrazvuk, 1,0mhz, 0,5 w/cm^2, 8minut, do inzerce extensor carpi radialis brevis, 1,5 ERA (efektivní vyzařovací oblast).

Post test (testovací kritéria)

  • Tyto hodnoty představují kritické hodnoty, jejichž dosažení by naznačovalo, že hypotéza je správná a související problém/poškození se zlepšují nebo vyřešily.
  • Stanovení platných posttestových kritérií je důležitou součástí klinického uvažování, protože pomáhá určit, zda intervence směřují k dosažení cílů.
  • To se liší od stanovení cílů, protože jde o specifické testování použité k prokázání, že cíle byly splněny nebo že se cíle posouvají pozitivním směrem.
  • Příklad: Máte dlouhodobý cíl, aby měl pacient symetrickou sílu kvadricepsů. Váš post-test by mohl vypadat zcela jinak. PŘÍKLAD: Ruční maximální izometrická síla v 90stupňové poloze kolene VS. izokinetická síla v celém rozsahu při určité úhlové rychlosti pro měření vytrvalosti po dobu 60 sekund.

Sklon zotavení

Klíčové je sledovat u pacientů sklon zotavení. Pochopení pacientova sklonu symptomů a funkcí pomáhá při vedení případu, prognóze i dávkování intervencí. Tyto sklony lze rozdělit do následujících kategorií.

  1. Statický
  2. Pozitivní
  3. Negativní
  4. Kmitavý

Prognóza a výsledky

Pro předpověď možného zlepšení identifikujte pozitivní a negativní prognostické ukazatele. Zvažte věk, povolání, koníčky, předchozí léčebnou odpověď, stadium a stabilitu od stavu, celkový zdravotní stav, anamnézu, mechanismy bolesti.

Kritéria pro propuštění

Kdy je pacient připraven k propuštění? Kdy končí optimální péče zaměřená na všechny klíčové NPIP a PIP. Musíte také zvážit předpokládané problémy a nutnost opětovného přijetí k fyzikální terapii sekundárně z důvodu nedostatečné rehabilitace. Všichni pacienti musí být samozřejmě propuštěni. Existují pacienti, kteří budou propuštěni před doporučeným časovým rámcem sekundárně z důvodu peněžních omezení. Předpokládejte, že neexistují žádná významná peněžní omezení (ale buďte rozumní), a při vyplňování této části se zaměřte na to, jaká kritéria jsou v nejlepším zájmu pacienta. Někdo s těžkou degenerací bude propuštěn s jinými kritérii než akutní zranění. Často bude pacient připraven k propuštění, protože opět normálně funguje, ale vy nejste spokojeni s jeho ochrannými mechanismy a intenzitou HEP. Abyste zabránili opětovnému zranění, mohou být vaše kritéria pro D/C velmi specifická. Například normalizované poměry jádra pomocí McGillova testu. Tolerování cvičení na úrovni jádra IV/V. Normální krční ROM pro mladý krk. Síla 110 % vnější rotace (na ručním dynamometru) vzhledem k nedominantnímu házejícímu rameni pro vysokoškolského nadhazovače. Tohoto vysokoškolského nadhazovače můžete oficiálně propustit 6-9 měsíců po operaci. Kritéria pro propuštění považujte za absolutně poslední setkání s pacientem před jeho opětovným zařazením do běžné populace bez omezení NEBO po dosažení MMI (maximálního zdravotního zlepšení).

Měření výsledků

Formuláře pro klinickou rozvahu

Klinická rozvaha – post subjektivní

Klinická rozvaha – objektivní plánování

Klinická rozvaha – post objektivní

  1. Rothstein JM, Echternach JL. Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians: metoda pro hodnocení a plánování léčby. 1986;66(9):1388-94
  2. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): příručka pro léčbu pacientů. Phys Ther. 2003;83(5):455-70.
  3. Riddle DL, Rothstein JM, Echternach JL. Aplikace HOAC II: epizoda péče o pacienta s bolestí dolní části zad. Phys Ther. 2003;83:471-85.
  4. Thoomes EJ, Schmitt MS. Praktické využití HOAC II pro klinické rozhodování a následné terapeutické zásahy u vrcholového sportovce s bolestmi dolní části zad. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):108-17.
  5. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): průvodce pro léčbu pacientů. Physical Therapy. 2003;83(5):455. Dostupné na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12718711
  6. Liuke M, Solovieva S, Lamminen A, et al. Disc degeneration of the lumbar spine in relation to overweight. International Journal of Obesity (2005). 2005;29(8):903-908. Dostupné na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917859.
  7. McGill SM, Childs a, Liebenson C. Endurance times for low back stabilization exercises: clinical targets for testing and training from a normal database. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1999;80(8):941-4. Dostupné na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453772.

Leave a Reply