Hypertrofie koronoidního výběžku dolní čelisti a strukturální změny kondylů spojené s omezeným otevíráním bukální dutiny: kazuistika

Hypertrofie koronoidního výběžku dolní čelisti a strukturální změny kondylů spojené s omezeným otevíráním bukální dutiny:

Marcelo Oliveira Mazzetto; Takami Hirono Hotta

Katedra okluze, Oddělení záchovné stomatologie, Stomatologická škola Ribeirão Preto, Univerzita São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazílie

ABSTRACT

Tento článek popisuje případ pacienta, u něhož bylo zjištěno omezené bukální otevírání, avšak bez zjevné symptomatologie. Pacient byl částečně bezzubý a byla u něj indikována exodoncie zbývajících zubů. Bylo provedeno klinické vyšetření a klinický rozhovor, panoramatický rentgenový snímek, transkraniální rentgenový snímek temporomandibulárních kloubů (TMJ) a později počítačová tomografie (CT), což zdůrazňuje význam doplňujících vyšetření v diagnostické fázi. Analýza CT vyšetření potvrdila strukturální změny v kondylárních a koronárních výběžcích čelisti, což vysvětluje omezené bukální otevírání. Zbývající zuby byly extrahovány a byly zhotoveny kompletní horní a dolní zubní náhrady, které obnovily okluzní vztah a stomatognátní funkce pacienta. Chirurgické ošetření koronoidního výběžku bylo zavrženo.

Klíčová slova: hypertrofie koronoidního výběžku dolní čelisti, omezení otevírání úst, počítačová tomografie.

RESUMO

Este trabalho é o relato do caso clínico de um paciente que apresentava limitação de abertura bucal, porém, sem sintomatologia aparente, parcialmente desdentado e com exodontia indicada para os dentes remanescentes. Bylo provedeno klinické vyšetření, anamnéza a vyžádáno panoramatické a transkraniální rentgenové vyšetření temporomandibulárních kloubů a později počítačová tomografie, což zdůraznilo význam doplňujících vyšetření v diagnostické fázi. Počítačová tomografie potvrdila strukturální změny kondylárních a koronoidních výběžků dolní čelisti, což odůvodňuje zmenšení ústního otvoru. Zbývající zuby byly extrahovány a byly zhotoveny horní a dolní plné zubní náhrady, které obnovily okluzní vztah a stomatognátní funkce pacienta, aniž by se rozhodly pro chirurgické ošetření koronárního výběžku.

ÚVOD

Omezený pohyb dolní čelisti se zdá být snadno zjistitelným příznakem při klinickém vyšetření. Vztahovat tuto událost ke konkrétní příčině však může být poněkud složitější úkol.

Měření normálního maximálního rozevření, od řezáku k řezáku horních a dolních zubů, se považuje za pohybující se mezi 40 a 60 mm (1) a měření laterality a protruze by se mělo pohybovat kolem 9 mm (2). Pokud měření značně přesahují střední hodnoty, může to souviset se svalovými a nitrokloubními problémy, stejně jako s ankylózou, neoplazií, záněty, strukturálními změnami a dalšími faktory. Kromě toho se liší i mezi jednotlivými výzkumníky (3,4).

Vzhledem k různorodosti etiologických faktorů je třeba kromě doplňujících vyšetření provádět klinické vyšetření a pečlivý klinický rozhovor. Zvětšení koronoidního výběžku je strukturální změna, při níž zvětšený koronoidní výběžek naráží při pohybu dolní čelisti na zygomatický oblouk (5,6). Je to jedna z okolností, za kterých lze ověřit přítomnost klinických charakteristik, jako je omezené otevírání. Posun čelisti na postiženou stranu je obvykle asymptomatický stav (7,8).

Etiologie není zcela objasněna (9); může souviset s osteochondromem, exostózou, osteomem, hypertrofií, hyperplazií a vývojovými změnami (7). Navrhovanou léčbou tohoto stavu je resekce koronoidního výběžku, (koronoidektomie) (5,10,11) a biopsie ke stanovení histopatologické povahy izolovaného materiálu.

Tento článek popisuje případ hypertrofie koronoidního výběžku, strukturálních změn čelistního kondylu a omezeného bukálního otvoru. Pacient podstoupil fyzikální terapii a orální rehabilitaci s kompletní zubní náhradou.

Popis případu

Pětapadesátiletý muž se dostavil k zubnímu ošetření a stěžoval si na obtížné otevírání úst. Klinické vyšetření čelistního oblouku prokázalo mikrognácii a chybějící zuby. V čelistním oblouku na pravé straně absence zubu, zbytkové kořeny (první molár) a některé zbývající zuby (první premolár, druhý premolár a druhý molár) a na levé straně druhý molár, vše s indikací k extrakci (obr. 1).

Přes nepříznivý stav dutiny ústní neměl výrazné příznaky v oblasti žvýkacích svalů, které by vysvětlovaly snížené otevírání (32 mm, od kraje ke kraji). Ke změně rozměru nedošlo ani při násilné digitální manipulaci.

V důsledku toho byla vyžádána doplňující vyšetření, jako je panoramatický snímek, transkraniální snímek temporomandibulárního kloubu (TMJ) a počítačová tomografie.

Na panoramatickém a transkraniálním rentgenogramu TMJ byla ověřena přítomnost strukturálních změn v kondylech s obrazem odpovídajícím osteoartróze. Analýzou počítačové tomografie lze analyzovat vztah koronoidního výběžku se zygomatickým výběžkem, a to v zavřené i otevřené poloze úst. Pomocí počítačové tomografie bylo zjištěno, že při zavřených ústech jsou vzdálenosti mezi koronoidními výběžky a zygomatickými výběžky na pravé (10,56 mm) a levé (9,49 mm) straně pacienta prakticky stejné. Porovnáním snímků pravé (obr. 2) a levé (obr. 3) strany pacienta s otevřenými ústy bylo ověřeno, že na levé straně si koronoidní výběžek udržuje vzdálenost 7,73 mm od zygomatického výběžku , zatímco na pravé straně je koronoidní výběžek v těsném kontaktu, ve vzdálenosti 3,42 mm. Stejný vztah potvrdila i spirální počítačová tomografie.

Pacientovi bylo poskytnuto vysvětlení a poradenství ohledně jeho problému a návrhů léčby. Zpočátku byla ke zlepšení stavu žvýkacích svalů zahájena fyzikální terapie (protahovací a protiodporová cvičení v bezbolestných mezích). Udržení zbývajících zubů pacienta bylo neproveditelné kvůli snížené podpoře kosti, byla navržena exodoncie těchto zubů a následná orální rehabilitace pomocí kompletních zubních náhrad. Pacient odmítal chirurgickou intervenci ke korekci hypertrofie koronoidního výběžku, protože byl kardiopat s arteriální hypertenzí, revmatoidní artritidou, respiračními problémy a byl závislý na drogách.

Po aplikaci terapií pacient vykazoval zlepšení příznaků a symptomů (obr. 4) a vyjádřil spokojenost s léčbou, která zlepšila estetiku i žvýkání.

DISKUSE

Za normálních podmínek lze čelistí pohybovat všemi směry s průměrnou hodnotou 10 mm pro lateralitu, 9 mm pro protruzi a 4060 mm pro otevření. Lze předpokládat, že existuje určitý problém, pokud jsou naměřené pohyby pod těmito normálními průměrnými hodnotami.

Hodnoty bukálního otevření, které jsou považovány za omezené, se mezi výzkumníky liší: od méně než 40 mm (4) až po přibližně 37 mm (3).

V tomto případě pacient prezentoval bukální otvor o velikosti přibližně 32 mm (měřeno od okraje k okraji). Vzhledem k tomu, že toto měření zůstalo neovlivněno ani při řízené manipulaci s čelistním obloukem směrem dolů, bylo vysloveno podezření na určitou strukturální inkompatibilitu v komponentách povrchu kosti TMS, a proto byla provedena indikovaná doplňující vyšetření, počínaje nejméně komplexním (panoramatický snímek) a následně nejpřesnějším (počítačová tomografie), podle momentálních potřeb pro vizualizaci postižené oblasti.

Analýza snímků, získaných v otevřené i zavřené poloze úst, umožnila porovnat vztah mezi koronoidními výběžky a zygomatickými výběžky, kvantifikovat vzdálenost mezi nimi a prokázat, že blízkost mezi výběžky na pravé straně pacienta působila jako mechanická překážka volného pohybu mandibuly.

Po formulaci diagnózy byla situace pacientovi vysvětlena, čímž byl vytvořen prvek spoluúčasti, a to především z toho důvodu, že vhodným terapeutickým postupem při takové hypertrofii kondylárního výběžku by byla v podstatě reparační operace. Tváří v tvář výše uvedenému zvolil pacient po společné dohodě s odborníky možnost léčby, která spočívala v obnovení stavu ústního zdraví, avšak bez chirurgického zásahu na koronoidním výběžku, a to s ohledem na systémové problémy a věk pacienta.

Omezení pohybů dolní čelisti je příznakem vyskytujícím se u několika onemocnění, což ztěžuje formulaci přesné diagnózy. Za důležité je třeba považovat využití doplňujících vyšetření pro objasnění pochybného klinického stavu.

I když je diagnóza jednoznačná, není vždy možné provést uznávaný terapeutický postup a je třeba zvolit konzervativnější přístup, pokud je to pacientovi řádně vysvětleno.

1. Rieder CE. Maximální otevření dolní čelisti u pacientů s dysfunkcí čelistního kloubu v anamnéze a bez ní. J Prosthet Dent 1978;39:441446.

2. Agerberg G. Maximální pohyby dolní čelisti u mladých mužů a žen. Swed Dent J 1974;67:81100.

3. Lundeen TF, Levitt SR, McKinney MW. Hodnocení poruch temporomandibulárního kloubu podle hodnocení kliniků. J Prosthet Dent 1988;59:202211.

4. Sidelsky H, Clayton JA. Klinická studie kloubních zvuků u osob s obnovenými okluzemi. J Prosthet Dent1990;63:580586.

5. Mavili E, Akyurek M, Kayikcioglu A. Endoskopicky asistované odstranění jednostranné hyperplazie koronoidního výběžku. Ann Plas Surg 1999;42:211216.

6. Tieghi R, Galie M, Piersanti L, Clauser L. Bilaterální hyperplazie koronoidních výběžků. Clinical Report J Craniof Surg 2005;16:723726.

7. Nickerson JW, Grafft ML, Sazima HJ. Oboustranné zvětšení koronoidních výběžků: zpráva o případu. J Oral Surg 1969;27:885890.

8. Kursoglu P, Capa N. Elongated mandibular coronoid process as a cause of mandibular hypomobility. J Craniomand Pract 2006;24:213216.

9. Munk PL, Helms CA. Hyperplazie koronoidního výběžku: CT studie. Radiology 1989;171:783784.

10. Honig JF, Merten HA, Korth OE, Halling F. Coronoid process enlargement. dentomaxillofac Radiol 1994;23:108110.

11. Totsuka Y, Fukuda H, Iizuka T, Shindoh M, Amemiya A. Osteochondroma of the coronoid process of the mandible. Zpráva o případu vykazujícím histologické známky neoplazie. J Craniomaxillofac Surg 1990;18:2732.