Historie vývoje geriatrické medicíny ve Velké Británii | Postgraduate Medical Journal

B. PIONÝŘI GERIATRICKÉ MEDICÍNY VE VELKÉ BRITÁNII

Marjory Warrenová (1897-1960)

„Matka geriatrie“ Warrenová byla nejvlivnější průkopnicí geriatrie. Na počátku 20. století se péčí o starší lidi zabývalo jen málo lékařů. Tato situace se změnila po jmenování Marjory Warrenové asistentkou lékaře v nemocnici West Middlesex v roce 1926.10 V roce 1935, kdy byla nedaleká nemocnice Poor Law Infirmary začleněna do jejího vlastního pracoviště, dostala na starost péči o 714 chronicky nemocných pacientů, z nichž mnozí byli staršího věku.

Vytvořila první geriatrické oddělení ve Velké Británii. Systematicky vyšetřovala každého nového pacienta. Poté, co oddělila nemocné od zdravých, staré od mladých, zavedla léčbu a rehabilitaci. Propouštění bylo plánováno – v té době to byla novinka. Výsledkem její práce bylo snížení počtu chronických lůžek na 240 při trojnásobném obratu oproti dřívějšku a nechtěná lůžka předala hrudním lékařům pro léčbu pacientů s tuberkulózou.

Pro zlepšení nemocničního prostředí pro pacienty i personál použila jednoduchá opatření. Oddělení byla nově vymalována. Bylo instalováno nové pestrobarevné ložní prádlo a závěsy. Byly pořízeny skříňky pro jednotlivé pacienty a pacienti byli poprvé povzbuzováni, aby vstávali z lůžka a chodili. Přitáhla pozornost ministra zdravotnictví, který navštívil její oddělení poté, co počet propuštěných pacientů dosáhl 25 %.

Marjory Warrenová publikovala ve 40. a 50. letech 20. století 27 vědeckých prací o svých přístupech k rehabilitaci. Patřily mezi ně i její myšlenky týkající se rehabilitace starších zdravotně postižených osob, zejména pacientů po mozkové mrtvici a amputovaných končetin. Ve svých dvou nejdůležitějších publikacích popsala svůj přístup k léčbě a klasifikaci chronicky nemocných starých lidí (rámeček 1).11,12 Byla pevně přesvědčena, že starší lidé s těmito stavy by měli být odděleni od chronicky nemocných pacientů jiných věkových kategorií a měli by být léčeni na samostatném geriatrickém vyšetřovacím oddělení v rámci všeobecné nemocnice. Tento model péče by nemocným starším lidem poskytl nejlepší šanci na diagnózu a léčbu. Kromě toho by se optimalizovaly jejich šance na propuštění. Warren opakoval Charcotovu výzvu k vytvoření specializace geriatrie.12 Ta by „podnítila lepší práci a iniciovala výzkum“. Požadovala také změnu přístupu veškerého lékařského a ošetřovatelského personálu ke starším pacientům.11

Kromě toho, že byla průkopnicí rehabilitace, byla Marjory Warrenová nadanou učitelkou. Vzdělávala mladší zdravotnický personál a kolegy konzultanty a velmi se zajímala o vzdělávání ošetřovatelského personálu. Mnohé z jejích myšlenek zůstávají ústředním bodem praxe moderní geriatrické medicíny.

Joseph Sheldon (1893-1972)

Sheldon byl otcem komunitní geriatrické medicíny.13,14 Byl konzultantem v Královské nemocnici ve Wolverhamptonu, kde jeho zájem o starší lidi podnítila epidemie otravy jídlem.

Sheldon pozoroval mnoho problémů, kterým starší lidé čelí doma. Uvědomil si důležitost správné péče o sebe, kontinenci, sluch a obuv. Zvláště důležité bylo jeho rozpoznání problémů s mobilitou: zdokumentoval, že 11 % starších lidí je upoutáno na domov. Sheldon doporučoval domácí fyzioterapii. Ta byla nakonec uznána jako standardní léčba. Obhajoval strategie prevence pádů, jako je vhodné osvětlení v domácnosti a výhody zábradlí na schodech.

Norman Exton-Smith (1920-90) a lord Amulree (1900-83)

Výjimečný průkopnický klinický vědec a výzkumník Exton-Smith pracoval v londýnské nemocnici University College Hospital (UCH) pod vedením lorda Amulreeho.15 UCH byla po dlouhou dobu jedinou londýnskou fakultní nemocnicí, která se zabývala rozvojem geriatrie. Amulree pracoval na UCH již dříve, ale v roce 1936 se stal státním úředníkem na ministerstvu zdravotnictví. Jeho vliv ve Sněmovně lordů se ukázal jako užitečný při zlepšování podmínek pro chronicky nemocné pacienty, na kterých mu velmi záleželo. Se vznikem Národní zdravotní služby chtěl, aby péče o ně byla převedena z kontroly místních úřadů. K tomu došlo v roce 1948. Po svém jmenování konzultantem a inspirován prací Marjory Warrenové se zasadil o zlepšení situace starších zdravotně postižených pacientů a také o změnu jednotvárných oddělení nemocnice St Pancras (součást UCH). Jeho práce s Exton-Smithem byla velmi úspěšná. Díky propouštění z nemocnice se uvolnila lůžka. Služby pro seniory se rozšířily a UCH přilákala některé z nejchytřejších a nejzapálenějších mladých lékařů.

Amulree i Exton-Smith byli zastánci trvalé (tj. dlouhodobé) péče o starší lidi a domácích vyšetřovacích návštěv (nevyžádaných praktickým lékařem, prováděných geriatrem před přijetím do nemocnice a bez nároku na odměnu).16-20 Amulree byl přítomen na ustavující schůzi Britské geriatrické společnosti a byl jejím prvním prezidentem, který tuto funkci po zásluze zastával 25 let.

Exton-Smith také spolupracoval s Doreen Nortonovou, která se později stala první profesorkou gerontologického ošetřovatelství. Exton-Smith rozvíjel geriatrický výzkum a hojně publikoval. V roce 1973 se stal prvním profesorem této specializace v Londýně na UCH. Jeho zvláštním zájmem byly proleženiny (byl průkopníkem tlakových matrací a podílel se na návrhu moderní matrace Ripple).21 Mezi jeho další výzkumné zájmy patřila regulace teploty, autonomní nervový systém, výživa a osteomalacie.22-25 Jeho zájem o kognitivní poruchy vyústil v založení jedné z prvních klinik pro léčbu paměti.26

George Adams (1916-)

Další významný akademický průkopník byl prvním geriatrem, který vyučoval geriatrickou medicínu vysokoškolské studenty.27 Pracoval jako houseman profesora Thomsona v belfastské Royal Victoria Hospital a inspiroval ho soucit jeho šéfa s pacienty na odděleních pro chronicky nemocné v chudobincích. Zúčastnil se prvního zasedání Lékařské společnosti pro péči o seniory, později přejmenované na Britskou geriatrickou společnost. Seznámil se s Marjory Warrenovou a zúčastnil se jedné z jejích vizit na oddělení. Po návratu do Belfastu napsal: „Poskytla mi praktickou ukázku toho, čeho bychom jednoho dne mohli doufat, že dosáhneme s lidskými troskami na přeplněných odděleních městské nemocnice.“

Adams později otevřel první účelově vybudované rehabilitační oddělení pro seniory ve Velké Británii, Wakehurst House v městské nemocnici v Belfastu. Hojně publikoval, jeho zvláštním výzkumným a klinickým zájmem byla cerebrovaskulární onemocnění a zdravotní postižení. V roce 1971 byl jmenován předsedou geriatrické společnosti v Belfastu, v té době teprve druhým geriatrem, který takovou funkci zastával, a působil jako prezident Britské geriatrické společnosti.

Zrození Britské geriatrické společnosti

Trevor Howell byl původně praktický lékař, jehož zájem o medicínu starších lidí byl podnícen poté, co se stal odpovědným za důchodce v Chelsea. Byl jmenován lékařem konzultantem v Battersea a následně zde otevřel jedno z prvních geriatrických oddělení.28-30 V roce 1947 svolal schůzku, na které se sešli lékaři a ortopedický chirurg (Lionel Cosin), kteří se všichni zajímali o starší lidi. Měli dovednosti v oblasti rehabilitace, léčby inkontinence a posuzování domácnosti (rámeček 2).

Na schůzi se poprvé sešla Lékařská společnost pro péči o seniory. Nascherův termín „geriatrie“ byl oživen v roce 1959, kdy byla společnost přejmenována na Britskou geriatrickou společnost, aby zdůraznila vědecký základ medicíny pro seniory.

Toto setkání mělo zahájit revoluci v poskytování služeb péče o seniory. Tito průkopníci přesvědčili ministra zdravotnictví, aby v rámci rozšiřování nemocničních konzultantů nové NHS jmenoval více geriatrů. Po vzoru Marjory Warrenové měli být křehcí nebo postižení pacienti v péči geriatra a komplexně posuzováni mezioborovým týmem. Ti, kteří se uzdravili, byli propuštěni domů; ti, kteří byli křehcí, ale nevyžadovali 24hodinovou ošetřovatelskou péči, šli do léčeben pro dlouhodobě nemocné. Pacienti, kteří byli dříve považováni za „senilní“ nebo invalidní, byli přehodnoceni a často se ukázalo, že mají modifikovatelné organické onemocnění; mnoho z nich bylo možné rehabilitovat. Protože se více starších pacientů vracelo domů, bylo více místa na odděleních, která byla vymalována a modernizována.

Rozvoj ortogeriatrie

Dva ortopedi si zaslouží zvláštní pozornost: Cosin a Devas a jeden lékař, Bobby Irvine.

Lionel Cosin byl původcem geriatrického denního stacionáře31 a také průkopníkem ortogeriatrie a rehabilitace. Vystudoval všeobecnou chirurgii, ale byl geniální pro rehabilitaci. Zpočátku pracoval v Orsettu v Essexu, kde v roce 1940 operoval válečné oběti. Převzal také odpovědnost za 300 lůžek pro chronicky nemocné. Cosin začal přijímat pacienty, u nichž se předpokládalo, že budou potřebovat trvalou péči v důsledku zlomeniny krčku stehenní kosti. Poté, co je operoval, zahájil s pomocí fyzioterapeuta včasnou rehabilitaci a mnozí byli propuštěni. Cosin se přestěhoval do Oxfordu, kde vybudoval první účelovou geriatrickou denní nemocnici (v podstatě nemocnici bez lůžek), která byla otevřena v roce 1957.32 Cosin si uvědomoval, že je třeba vrátit starší lidi do jejich vlastních domovů. V denním stacionáři mohli pokračovat v multidisciplinárním hodnocení, lékařské péči a rehabilitaci. Cíle geriatrických denních stacionářů později definovali Brocklehurst a Tucker.33,34 Patřila k nim lékařská a ošetřovatelská péče, rehabilitace, společenské a rekreační aktivity a úleva pečovatelům.

Michael Devas byl v roce 1957 jmenován konzultantem ortopedie v Hastingsu. Považoval se za „skromného tesaře“ a potřeboval, aby mu „lékaři řekli, co je s pacienty špatně“.35 Spolupracoval s kolegou Bobbym Irvinem, geriatrickým konzultantem, na kombinovaných vizitách lékařů a chirurgů na odděleních. Vytvořili tak světově proslulou ortogeriatrickou spojku v Hastingsu.36,37 Devas doporučoval včasnou operaci i těm nejkřehčím starším pacientům a podporoval včasnou rehabilitaci.38 Tento přístup zajistil, že mnoho z těchto pacientů nakonec chodilo a vrátilo se domů k samostatnosti. Prohlásil, že „první krok v rehabilitaci je první krok“.35 Dalším jeho klinickým zájmem byla rehabilitace starších amputovaných pacientů.39 Zdůrazněním významu ortogeriatrické rehabilitace NSF pro seniory začleňuje toto důležité téma do oddílu o pádech (standard 6).40

Rozvoj psychiatrie stáří

Psychiatrie stáří začala vznikat na počátku 50. let 20. století. Psychogeriatrická posuzovací oddělení byla zpočátku v azylových domech. Později byly zavedeny pomocné služby, včetně denních stacionářů, pečovatelských ústavů a domovů pro seniory.41 Rozlišit tělesné a duševní onemocnění u křehkých starých lidí může být značnou výzvou, která prověří kombinované schopnosti lékaře i psychiatra. Tom Arie byl průkopníkem oddělení, kde geriatři a psychiatři pracovali ruku v ruce, aby poskytovali účinnou lékařskou péči.42 Vytvořil psychiatricko-geriatrickou posudkovou jednotku, která měla v té době politickou podporu.43,44 Později se ukázalo, že takové jednotky nejsou nezbytné za předpokladu, že obě služby jsou v těsné blízkosti, aby se usnadnilo propojení mezi specializacemi. Tento přístup přetrvává dodnes.

Denní péče je psychiatry využívána již řadu let. Byla popsána jako „dar na konci války v roce 1946 medicíně“. Arie stručně definuje úlohu denní péče jako rozšíření dosahu psychiatrických služeb na lidi, pro které je ústavní péče buď zbytečná, nebo nežádoucí či nedostupná.45

„Hrdinové“ geriatrické medicíny

Mnoho lékařů významně přispělo k péči o starší lidi. Prostor nám neumožňuje oslavit všechny, ale vybrali jsme některé z lidí, kteří přispěli ke zlepšení péče o staré lidi a zvýšili status oboru (rámeček 3).

Inovace v geriatrické medicíně

Inovace v lékařství pro seniory, které geriatři zavedli nebo přizpůsobili, lze rozdělit na témata a služby.

Témata

• Poznání atypických a nespecifických projevů akutních onemocnění ve stáří.

• Celostní přístup ke starším lidem s komorbiditou a komplexním postižením.

• Interdisciplinární týmová práce a komplexní geriatrické posouzení.

• Ústřední význam rehabilitace.

• Poznání stresu pečujících osob; respitní péče.

• Výuka geriatrie pro studenty lékařských fakult.

Služby

• Multidisciplinární případová konference.

• Geriatrický denní stacionář.

• Domácí návštěvy (návštěvy geriatra u pacienta doma na žádost praktického lékaře).

• Komunitní geriatrie.

• Domácí poradny v ordinacích praktických lékařů.

• Psychiatrie stáří.

• Spolupráce s ortogeriatry.

• Oddělení a služby rehabilitace po cévní mozkové příhodě.

• Specializované poradny – například pro pády, parkinsonismus, cévní mozkovou příhodu.

• Poradny pro rychlé posouzení.

Šedesátá a sedmdesátá léta: expanze a antipatie

Pozoruhodné zlepšení nastalo v lékařské péči o pacienty, kteří byli vedeni na geriatrických odděleních. V 60. letech 20. století došlo k rychlému nárůstu počtu konzultantů-geriatrů. Z celkového počtu čtyř geriatrů v roce 1947 jich bylo do roku 1973 více než 300, z nichž mnozí pocházeli ze zámoří. Vznikla akademická oddělení. První katedra geriatrie byla zřízena v roce 1965 v Glasgowě.48

I přes nárůst počtu geriatrů přetrvávaly problémy s personálním zajištěním. Někteří všeobecní lékaři zpochybňovali potřebu samostatné specializace; někdy byla považována za obor, na který se měli obracet ti lékaři, kteří se jinde nemohli prosadit. Někteří se domnívali, že geriatrie je specializací třetí kategorie s podřadným postavením (což odráží obraz „lékaře z chudobince „55). Tato antipatie ke geriatrii se odrážela v negativním postoji mnoha stážistů, kteří se na místo v geriatrii dívali s despektem. Studenty medicíny obraz geriatrie nenadchnul. Jeden student to však zpochybnil a ptal se, proč tolik studentů a lékařů nevidí vzrušující potenciál této specializace.56