Hemostatický prostředek

2.2.2 Fibrinový tmel

Fibrinový tmel je hemostatický prostředek, který je v současné době schválen FDA v tekuté dvousložkové formě. Komerční prostředek se skládá z koncentrovaného lidského trombinu a lidského fibrinogenu se stopovým množstvím faktoru XIII a vápníku, které v kombinaci způsobují štěpení a zesíťování fibrinogenu za vzniku fibrinu. Fibrin je stabilizován přidáním hovězího aprotininu. Proces polymerace je rychlý a je ovlivněn koncentrací trombinu. Čím vyšší je koncentrace trombinu, tím rychlejší je polymerace. Komerčně dostupný přípravek schválený FDA je nyní ve Spojených státech široce dostupný (Tisseel VH, Baxter Healthcare, Glendale, CA a Hemaseel APR, Haemacure Corporation, Sarasota, FL). Složky fibrinogenu i trombinu jsou získávány ze sdružených zdrojů lidské plazmy získaných od pečlivě prověřených a testovaných dárců, aby se snížilo potenciální riziko přenosu virového onemocnění. Kromě toho jsou materiály zpracovány technikami zahrnujícími tepelnou pasterizaci a ultrafiltraci k odstranění virových částic. Do tohoto komerčního fibrinového tmelu byl přidán hovězí aprotinin za účelem snížení fibrinolýzy a stabilizace složek. Normální biologická degradace fibrinového tmelu probíhá fibrinolýzou a antifibrinolytika, jako je aprotinin, se používají k úpravě rychlosti degradace. Do směsi se přidává vápník, který funguje jako katalyzátor a zvyšuje polymerační reakci.

Toto dvousložkové tkáňové lepidlo vyžaduje chlazení s regulací teploty 2-4 °C. Aby bylo možné materiál použít během chirurgického výkonu, musí se fibrinogen a trombin, které se dodávají jako lyofilizovaný prášek, rekonstituovat s fyziologickým roztokem obsahujícím chlorid vápenatý a hovězí aprotinin. Celý proces rozmrazování, míchání a rekonstituce složek trvá přibližně 20 minut a obvykle jej provádí personál operačního sálu. Pro co nejefektivnější dokončení tohoto procesu dodávají komerční distributoři speciální ohřívač a míchací zařízení, které přípravu usnadňuje.

V roce 1998 schválila FDA fibrinový tmel pro tři specifické indikace. Patří mezi ně hemostáza v době kardiochirurgických operací (obr. 2) a také v době operačních postupů při léčbě poranění sleziny. Aplikace fibrinového tmelu, který se skládá z normálních biologických složek tělesné srážecí kaskády, vytváří lokalizovanou sraženinu, která dále zvyšuje vrozenou srážecí schopnost. Ačkoli je fibrinový tmel schválen pouze pro tyto specifické hemostatické indikace, je užitečný jako hemostat i v celé řadě off-label klinických situací . Mezi tyto aplikace patří například hemostáza při poranění nebo resekci jater , cévní anastomózy , tonzilektomie , náhrada periferního kloubu , zubní extrakce a debridement popálenin .

Obr. 2. Hemostáza při poranění nebo resekci jater. Aplikace fibrinového tmelu ve spreji v místě opravy aneuryzmatu levé komory k usnadnění hemostázy (šipka ukazuje na adhezivum).

S použitím fibrinového tmelu je spojena křivka učení a aplikační zařízení, která se k aplikaci prostředku používají, mohou významně ovlivnit hemostatickou etektičnost. Aplikační zařízení vytvářejí směs ot fibrinogenu a trombinu. Zařízení, které je k dispozici pro lineární aplikaci tkáňového lepidla, používá dvojitý držák injekční stříkačky, který je schopen manuálně podávat složky prostřednictvím jehly s tupým koncem o průměru 19 mm. Toto zařízení je zvláště užitečné pro aplikaci fibrinového tmelu do lokalizovaných stehových linií. Nedávno představené stříkací jednotky poháněné stlačeným vzduchem umožňují účinnou aerosolizaci malých kapiček složek lepidla pro aplikaci na velkou plochu. To umožňuje obzvláště účinnou distribuci a promíchání látek a také může snížit náklady tím, že se co nejefektivněji použije omezené množství tkáňového lepidla k pokrytí velké oblasti tkáně.

Pro použití fibrinového tmelu jako účinného hemostatického prostředku je žádoucí aplikovat jej na suché pole. Protože se fibrinový tmel v současné době aplikuje jako tekutina, která polymerizuje do pevné formy, je nejlepší jej aplikovat, když je aktivní krvácení sníženo. V opačném případě může aktivní krvácení vyplavit tekutý fibrinový tmel dříve, než stihne polymerizovat. Takové situace snížené rychlosti krvácení nastávají například při kontrole končetiny škrtidlem při ortopedických operacích nebo při nasazení cévních svorek při bypassu nebo při nasazení aortální svorky při kardiochirurgických operacích. Všechny tyto situace vytvářejí příležitost ke zvýšení hemostázy pomocí fibrinového tmelu, když dochází k minimálnímu aktivnímu krvácení. V těchto situacích fibrinový tmel během 2-3 minut zcela polymerizuje. Po dokončení polymerizace lze uvolnit škrtidlo, odstranit cévní svorky nebo otevřít aortální křížovou svorku a umožnit tak návrat aktivního krevního toku. Protože fibrinový tmel polymerizoval v bezkrevném poli, je mimořádně účinný při udržování kontroly krvácení. Přetlakování cév v této situaci obvykle nevede k návratu krvácení. Je zřejmé, že takové aplikace vyžadují předvídání ze strany chirurga, který si může všimnout, že tkáně jsou křehké a potenciálně podléhají krvácení nebo že byl proveden extrémně složitý chirurgický zákrok u koagulopatického pacienta, který může vyžadovat další hemostatickou podporu.

Ne vždy je však možné, aby chirurg předvídal, kdy může dojít k aktivnímu krvácení nebo kdy může být potřeba lokálního hemostatika. Pokud dojde k lokalizovanému kapilárnímu krvácení, není pochyb o tom, že fibrinový tmel ve spreji může být účinný při kontrole malého arteriálního nebo venózního výtoku z kapilár. Pokud však dojde k významnému rychlejšímu krvácení zejména v arteriálním prostředí, je třeba použít jiné techniky. Nejlepším prostředkem ke kontrole takového krvácení zůstává steh. Na druhou stranu, pokud krvácení nelze sešít, může mít fibrinový tmel stále klinickou hodnotu. Nejlepším způsobem použití fibrinového tmelu v situaci aktivního krvácení je jeho kombinace s nosnou houbou . Houba umožní dopravit tekutý fibrinový tmel do místa krvácení, aniž by byl tekutý tmel vyplaven aktivním krvácením. Konkrétně může být nosná houba z celulózy nebo kolagenu nejprve nasáklá fibrinogenem a poté se trombinová složka fibrinového tmelu přidá na stranu houby, která má být aplikována na místo krvácení těsně před aplikací. Houba s aktivním tmelem se pak přidržuje na místě manuálním tlakem nad místem aktivního krvácení. Pokud lze krvácení tímto způsobem kontrolovat tlakem, bude hemostázy dosaženo po 2-3 minutách polymerace lepidla. Pokud však nelze dosáhnout hemostázy manuálním tlakem na nosnou houbu, je zřejmé, že 2-3 min tlaku nepovedou k hemostáze. Přestože tekutý fibrinový tmel začne rychle polymerizovat v průběhu 20-30 s, proces úplné polymerizace pokračuje řadu minut. Metoda použití fibrinového tmelu pomocí nosné houby může být obzvláště účinným způsobem řešení aktivního krvácení v nejrůznějších klinických situacích.

Výhodou nedávno zavedené komerční formy fibrinového tmelu je, že je nyní k dispozici vysoce koncentrovaná forma lidského trombinu a fibrinogenu, která byla virově inaktivována a kombinována s antifibrinolytikem. Jak bylo uvedeno výše, přeměna fibrinového tmelu z tekuté formy na pevnou želatinu trvá přibližně 30 s až 3 min a je ovlivněna mírou promíchání v aplikačním zařízení. Koncentrace trombinu je významným faktorem určujícím rychlost této reakce a v současné době je u komerčního výrobku 500 IU/ml. Koncentrace fibrinogenu, která ovlivňuje pevnost vnitřní vazby tkáňového lepidla, je 75-115 mg/ml. Distributoři poskytují různé volby objemu, včetně souprav s 1, 2 a 5 mililitry každé složky. Výsledný produkt fibrinového tmelu stojí přibližně 75-100 USD za 1 ml.

Před květnem 1998, kdy byl komerční produkt schválen FDA ve Spojených státech, vytvářeli chirurgové v této zemi fibrinový tmel pomocí lokálního hovězího trombinu, což je komerčně dostupný produkt, spolu s koncentrovaným fibrinogenem nejčastěji získaným z krevní banky. Standardní kryoprecipitát z krevní banky je dobrým zdrojem koncentrovaného fibrinogenu. Koncentrovaný fibrinogen lze také získat kryoprecipitací z vlastní krve pacienta nebo z prošlé plazmy, která je zbavena nestabilních srážecích faktorů . Výhodou posledně jmenované metodiky je, že zabraňuje plýtvání nestabilními srážecími faktory, které jsou přítomny v kryoprecipitátu a jsou cenným prostředkem zvratu koagulopatie u pacientů vyžadujících systémové srážecí faktory. Zastaralá plazma zpracovaná procesem zmrazení/rozmrazení naproti tomu vytváří koncentrovaný fibrinogen, stabilní srážecí faktor. Tato metoda zabraňuje plýtvání cennými nestabilními srážecími faktory a zároveň vytváří koncentrovaný fibrinogen. Tradiční kryoprecipitát tak může být zachován pro pacienty, kteří potřebují nestabilní transfuzní srážecí faktory. Koncentrace fibrinogenu získaného technikami krevní banky se pohybují mezi 15 a 35 mg/ml. To je výrazně méně, než je možné získat v komerčním produktu, a může to snížit pevnost konečné formy fibrinového tmelu. K použití koncentrovaného fibrinogenu vyrobeného v krevní bance za účelem vytvoření tmelu je zapotřebí také komerčně dostupný lokální hovězí trombin. V současné době není ve Spojených státech k dispozici žádný samostatný produkt s lidským trombinem. Jediným dostupným zdrojem koncentrovaného trombinu je tedy hovězí produkt. Koagulopatie je vzácně hlášená komplikace v důsledku tvorby protilátek proti lidským srážecím faktorům, ke které může dojít v důsledku použití hovězího trombinu .

.