Hafnia alvei Urosepse u pacienta po transplantaci ledviny

Abstrakt

Hafnia alvei, gramnegativní fakultativně anaerobní tyčinkovitá bakterie, je vzácnou příčinou infekce u lidí. Uvádíme případ pacienta po transplantaci ledviny, u kterého se vyvinula pyelonefritida a urosepse způsobená H. alvei. Zdroj infekce zůstává záhadný, ale s největší pravděpodobností se jedná o střevní trakt. Vhodná antibiotická terapie cefepimem následovaná perorálním ciprofloxacinem přinesla rychlé vymizení příznaků a úplné uzdravení. H. alvei může způsobit závažnou infekci u pacientů po transplantaci bez predisponujících faktorů, jako je hospitalizace, invazivní zákroky nebo antibiotická léčba.

1. Úvod

Hafnia alvei je fakultativně anaerobní gramnegativní bakterie patřící do čeledi Enterobacteriaceae. Přestože byl tento rod poprvé popsán v roce 1954, je o jeho úloze v lidských infekčních onemocněních známo jen velmi málo. H. alvei lze získat z půdy, vody a mnoha druhů zvířat, zejména savců, kde kolonizuje především gastrointestinální trakt . Zdá se, že u lidí je H. alvei součástí normálního střevního mikrobiomu jako nepatogenní obyvatel, ačkoli některé studie dospěly k závěru, že tyto bakterie způsobují významné klinické gastroenteritidy , zejména u dětí , ale také u dospělých pacientů trpících chronickým onemocněním nebo po předchozí léčbě antibiotiky . Zdá se, že H. alvei je mikroorganismus s omezenou patogenitou u člověka, který může způsobovat klinicky významné infekce pouze u imunokompromitovaných osob, například u osob s malignitou nebo po transplantaci orgánů . Popisujeme zde případ příjemce transplantované ledviny, který trpěl urosepsí způsobenou H. alvei.

2. Kazuistika

U 56leté ženy se rozvinulo konečné stadium onemocnění ledvin v důsledku IgA nefropatie. V srpnu 2012 podstoupila preemptivní transplantaci ledviny, přičemž od svého manžela obdržela alograft ledviny. Její potransplantační průběh byl stabilní se sérovým kreatininem 0,90 mg/dl (eGFR 75 ml/min) a medikamentózní léčba sestávala z takrolimu (hladiny v krvi mezi 5 a 7 ng/ml), azathioprinu, simvastatinu a pantoprazolu.

Dva dny před přijetím v listopadu 2014 se u ní objevila bolest hlavy, třesavka, nevolnost, opakované zvracení a průjem. Při přijetí měla horečku 38 °C. Krevní testy ukázaly mírnou leukocytózu 10,5 G/l (neutrofily 84 %) a CRP 20 mg/dl a její sérový kreatinin se zvýšil na 1,30 mg/dl. Ultrazvukové vyšetření transplantátu bylo bez pozoruhodností. Močový sediment obsahoval mnohočetné leukocyty a bakterie. Byla stanovena diagnóza transplantační pyelonefritidy a zahájena léčba cefepimem 2 g p.o.. V kultivaci odebrané ze vzorků moči a krve odebraných při příjmu byla H. alvei identifikována pomocí hmotnostní spektrometrie s laserovou desorpcí s ionizací matrice v čase letu (MALDI TOF) (MALDI Biotyper©Microflex LT, Bruker Daltonics, Brémy, Německo). Nebyla zjištěna žádná koinfekce s jinými bakteriemi. Výsledky testování antimikrobiální citlivosti pomocí systému VITEK 2 (bioMerieux) jsou uvedeny v tabulce 1.

Při antibiotické terapii pacientovy příznaky a horečka ustoupily a sérový kreatinin se během dvou dnů snížil na 0,90 mg/dl. Po pěti dnech byla antibiotická terapie změněna na ciprofloxacin 500 mg p.o. a pacient byl propuštěn. Při ambulantní kontrole o týden později byla ve výborném klinickém stavu, laboratorní parametry se normalizovaly a antibiotická terapie mohla být ukončena.

3. Diskuse

Přestože je o roli H. alvei v klinické infekci u člověka známo poměrně málo, objevují se některá společná témata. Především se H. alvei vzácně vyskytuje v lidských vzorcích, většinou z respiračního a gastrointestinálního traktu, moči, krve, ran a abscesů . Ve většině těchto případů se však nezdá, že by bakterie souvisela s klinickou infekcí. Například o tom, zda H. alvei může způsobit akutní gastroenteritidu, se stále diskutuje . Günthard a Pennekamp nalezli H. alvei v 80 vzorcích, ale považovali ji za patogenetickou pouze u tří pacientů (dva se septikémií a jeden s peritonitidou). Za druhé se zdá, že většina pacientů má základní onemocnění, která je predisponují k infekci. Například v sérii studované Günthardem a Pennekampem mělo 93 % pacientů základní onemocnění, především malignitu. Za třetí, ve většině případů je infekce H. alvei nozokomiální. Rodríguez-Guardado v kolektivu 36 pacientů s extraintestinální infekcí způsobenou H. alvei za období jedenácti let zjistil, že 25 pacientů bylo nozokomiálních a jedenáct získaných v komunitě . Kromě základních komorbidit mělo 76 % pacientů další predisponující rizikové faktory, jako je operace, zavedení intravenózního katétru nebo antibiotická terapie . A konečně, u většiny vzorků byla pozorována koinfekce s jinými, patogennějšími bakteriemi, jako je Staphylococcus aureus .

Na našem pracovišti bylo za posledních deset let zjištěno 40 izolátů H. alvei. Většina pozitivních vzorků byla získána ze sekretů dýchacích cest u intubovaných pacientů nebo z infekcí po břišních operacích. Pouze tři pozitivní krevní kultury byly nalezeny a dva z těchto pacientů měli základní malignitu.

Několik případů infekce H. alvei bylo popsáno u příjemců transplantátů kmenových buněk a zejména solidních orgánů. Střevní kolonizace a možná infekce H. alvei byly hlášeny u 9leté dívky po transplantaci hematopoetických kmenových buněk pro Fanconiho anémii. U dvou pacientů, 61leté ženy a 2letého chlapce, se po transplantaci jater vyvinul jaterní absces. První pacient měl koinfekci s Enterococcus faecalis a Candida albicans a druhý s Enterococcus faecalis. Imunosupresivní a antimikrobiální léčba je uvedena v tabulce 2. Günthard a Pennekamp uvádějí pozitivní vzorek u pacienta po transplantaci plic, ale bez dalších podrobností.

Klinicky významná infekce H. alvei byla zaznamenána také u dvou příjemců transplantované ledviny.

První pacientkou byla 69letá žena, u které se devět let po transplantaci ledviny rozvinula sepse a pneumonie. Základní imunosuprese se skládala z cyklosporinu, azathioprinu a steroidů. Pacientka rovněž trpěla infekcí hepatitidy C. Vyvinula se u ní hypotenze, oligurie a koagulopatie a zotavila se po hemodynamické podpoře a antibiotické léčbě imipenemem a klaritromycinem.

Druhým případem byla 45letá žena trpící ESRD v důsledku diabetické nefropatie. Její průběh po transplantaci byl komplikován akutní humorální rejekcí a chronickou rejekcí. H. alvei pyelonefritida se rozvinula po implantaci ureterálního stentu pro hydroureteronefrózu. Pacientka se uzdravila po léčbě ceftriaxonem, cefiximem a odstranění stentu.

Náš případ je podobný těmto dvěma zprávám. Také se nám nepodařilo identifikovat zdroj infekce. V některých potravinách, zejména v mase a rybách, se může ve velkém množství vyskytovat H. alvei . Vzhledem k tomu, že H. alvei je součástí normální střevní mikroflóry, domníváme se, že nejpravděpodobnějším zdrojem infekce byl gastrointestinální trakt, jak je běžné u infekcí močových cest. Žádný z těchto pacientů po transplantaci ledviny neměl koinfekci s jinými agresivnějšími bakteriemi. Další dva pacienti však měli další komorbidity, a to diabetes u jednoho a infekci hepatitidy C u druhého pacienta. U jednoho pacienta se infekce H. alvei rozvinula po invazivním zákroku. Ostatní dva pacienti měli trojnásobnou imunosupresivní terapii včetně prednisolonu, zatímco náš pacient měl pouze dvojnásobnou terapii bez steroidů. Všichni tři pacienti se nakonec po vhodné antibiotické terapii uzdravili.

Závěrem lze říci, že H. alvei může u příjemců renálního alograftu způsobit závažnou infekci, jako je urosepse, pyelonefritida a pneumonie. K vyléčení infekce je nezbytná antimikrobiální léčba karbapenemy, chinolony nebo cefalosporiny čtvrté generace.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.