Granulocytóza

Při diagnóze

Periferní krev. Prvním diagnostickým znakem obvykle vzbuzujícím podezření na CML je leukemický obraz PB. Hlavním znakem je granulocytóza s patologickým posunem doleva bez hiatus leukaemicus (obr. 24.1). Granulocytóza zahrnuje neutrofily, eozinofily a bazofily. Mezi nezralými prekurzory mobilizovanými do PB obvykle převažují myelocyty, ale zejména v pozdní chronické nebo akcelerované fázi se mohou vyskytovat i promyelocyty a myeloblasty (obr. 24.1). Klasifikace WHO definuje počet blastů nižší než 20 %, jinak by mělo být onemocnění klasifikováno jako akutní leukemie.3 V některých léčebných studiích se používá dřívější definice klasifikace FAB, kde by počet blastů a promyelocytů měl být nižší než 30 %.2 Trombocytóza je častým nálezem a při nadměrném množství (>106/l) může vést k chybné diagnóze „esenciální trombocytemie“ (ET).20,21 CML s trombocytózou se však od ET liší patologickým posunem doleva a bazofilií v diferenciálním počtu, charakteristickými morfologickými změnami v BM (viz níže), průkazem fúze BCR-ABL1 a ve většině případů absencí mutace JAK2V617F (podrobněji viz kapitoly 21 a 23Kapitola 21Kapitola 23).

Ačkoli fúze BCR-ABL1 postihuje pluripotentní hematopoetickou kmenovou buňku zahrnující všechny linie hematopoetických buněk, mobilizace prekurzorů erytro- a megakaryopoézy je méně častá než mobilizace granulopoetických prekurzorů. Erytrocytóza se u CML nevyskytuje. U významné části pacientů se vyvíjí anémie, což ukazuje na rozdíly v účincích fúze BCR-ABL1 v různých liniích krvetvorných buněk. Nicméně může dojít k mobilizaci normoblastů nebo megakaryoblastů do PB, zejména v pozdní chronické, pokročilé nebo blastické fázi onemocnění.

Kostní dřeň. Inhibice apoptózy zprostředkovaná BCR-ABL1 vede k nadměrné expanzi neoplastického klonu v BM, který nahrazuje nenádorové krvetvorné a mezenchymální buňky (adipocyty).

Změny v krvetvorbě. Prvním zřejmým morfologickým znakem při mikroskopickém hodnocení při malém zvětšení je výrazná expanze neutrofilní granulopoézy (obr. 24.2). U většiny pacientů je zvýšená také eozinofilní granulopoéza. Bazofilní granulopoéza je alespoň mírně zvýšená téměř u všech pacientů (obr. 24.3). U většiny pacientů vykazuje granulopoéza kompletní vyzrávání (obr. 24.2), často však zůstává posunutá s mírným relativním nárůstem myelocytů. U některých pacientů je také zvýšen počet promyelocytů a myeloblastů. Počet myeloblastů je obvykle nižší než 10 %. Neoplastické granulocyty vykazují snížený index leukocytární alkalické fosfatázy (LAP), který je v leukemoidních reakcích odlišuje od nenádorových granulocytů.22 To však nemá významný vliv na jejich funkci, takže infekce způsobené poruchou funkce granulocytů jsou u CP CML vzácné. V minulosti bylo stanovení LAP indexu granulocytů standardní metodou uplatňovanou při diagnostice CML. Molekulární vyšetření na přítomnost fúze BCR-ABL1 tento postup nahradilo.

Dalším charakteristickým znakem je nárůst mikromegakaryocytů s centrálním hypolobulovaným jádrem, který je způsoben redukcí zralých hyperploidních megakaryocytů23,24 (obr. 24.4 a 24.5). Přesný mechanismus vedoucí k nedostatku hyperploidních megakaryocytů není dosud jasný. Tento znak je pro CML patognomonický a jeho absence by měla zpochybnit diagnózu CML. Někteří autoři dělí CML podle počtu mikromegakaryocytů na podtyp bohatý na megakaryocyty a granulocytární podtyp.23,25 Podtyp bohatý na megakaryocyty se od granulocytárního liší zvýšeným rizikem fibrózy BM.

Ačkoli je erytropoéza u CML rovněž BCR-ABL1 pozitivní, obvykle není expandovaná. U většiny pacientů je erytropoéza spíše snížená, zejména v pozdní chronické, akcelerované nebo blastické fázi, což koreluje s různým stupněm anémie.25

S výjimkou mikromegakaryocytů jsou dysplastické rysy krvetvorby u CP CML vzácné. Trombocyty mohou vykazovat dysfunkci se zvýšeným rizikem krvácení, ale tromboembolické příhody jsou neobvyklé.26

Počet blastů přesahující 10 % buněk kostní dřeně není při diagnóze běžný, ale je typickým rysem v průběhu CML, zejména v akcelerované nebo blastické fázi (obr. 24.7). Blasty se vyskytují především v proliferační zóně granulopoézy (myeloblasty; obr. 24.7), ale lze je pozorovat i mimo ni, zejména lymfoblasty nebo megakaryoblasty (obr. 24.8). Imunohistochemicky jsou myeloblasty často, ale ne vždy, CD34 nebo CD117 pozitivní s koexpresí CD33, myeloperoxidázy nebo lysozymu. Megakaryoblasty mají CD42b nebo CD61 a lymfoblasty mají fenotyp příbuzný B-prekurzorům: TdT, CD34, CD10, CD20 a CD79a pozitivní. Průtoková cytometrie může být užitečná tím, že prokáže aberantní expresi CD56 v granulopoéze, která je však pozorována i u jiných myeloproliferativních a myelodysplastických onemocnění.27 Tato metoda může také pomoci při časné detekci počínající blastické krize a při odlišení lymfatické a myeloidní blastické transformace.28

Změny nehematopoetické tkáně. Prvním zřejmým morfologickým znakem při mikroskopickém hodnocení při malém zvětšení je náhrada tukové tkáně BM obvykle na méně než 5 % objemu dřeně (obr. 24.2, 24.5-7). Dalším typickým znakem je výskyt zásobních histiocytů připomínajících Gaucherovy buňky, tzv. pseudo-Gaucherových buněk29 (obr. 24.2, 24.5). Tyto histiocyty patří k neoplastickému klonu30 a jejich vzhled podobný Gaucherovu je způsoben relativní enzymovou nedostatečností v důsledku nadměrné fagocytózy leukemických buněk, zatímco mezenchymální kmenové buňky, které se diferencují v adipocyty, fibroblasty a osteoblasty, se na neoplastické proliferaci nepodílejí31.

Fibróza BM je dalším typickým znakem CML (obr. 24.5, 24.6).32 Postihuje pouze menšinu pacientů v době diagnózy, ale u významné části pacientů se fibróza vyvine v průběhu onemocnění, zejména když léčba ztratí svou účinnost.33,34 U pacientů neodpovídajících na léčbu dosahuje kumulativní podíl případů s fibrózou BM více než 90 %.33 CML je tedy vedle primární myelofibrózy (PMF) druhým myeloproliferativním nádorem charakterizovaným vysokým rizikem fibrózy BM.

Malá fibróza obvykle začíná fokálně (skvrnitě), následovaná transformací do difuzní rozsáhlé fibrózy rozvíjející se v průběhu onemocnění.34 Stejně jako u PMF nejsou buňky produkující vlákna (fibroblasty) součástí neoplastického klonu.31 Jejich produkce vláken je však regulována růstovými faktory produkovanými neoplastickou krvetvorbou, zejména destičkovým růstovým faktorem a transformujícím růstovým faktorem-β, což vede ke zvýšenému ukládání vláken kolagenu typu I a III (retikulinu).35

Fibróza se stává viditelnou po impregnaci stříbrem (obr. 24.6). S ohledem na klasifikaci fibrózy dřeně byly prezentovány různé metody (viz kapitola 3), ale celosvětově jednotný přístup k diagnostice a kvantifikaci fibrózy dřeně zatím neexistuje. Obecně platí, že více než 5 % objemu dřeně na µm tloušťky tkáňového řezu s depozity vláken >104 mm/mm3 je u normálních zdravých osob neobvyklé, takže tuto hranici lze použít k diagnostice fibrózy BM.36 Ve fibrotických oblastech BM u CML hustota depozit vláken obvykle přesahuje 104 mm/mm3.36

Fibróza BM koreluje se zvýšeným počtem megakaryocytů, splenomegalií a mobilizací normoblastů v PB.25 Může také korelovat s nadbytkem blastů. Rozsáhlá difuzní fibróza může být doprovázena osteosklerózou.

Dalším charakteristickým rysem, který CML sdílí s jinými nádorovými onemocněními, je zvýšená vaskularita BM37 (obr. 24.7). Je důsledkem zvýšené produkce proangiogenních růstových faktorů neoplastickým klonem, zejména vaskulárního endoteliálního růstového faktoru A (VEGF). Bylo zjištěno, že onkoprotein BCR-ABL1 může in vitro indukovat promotorovou aktivitu VEGF a zvýšenou hladinu proteinu VEGF v buňkách Ba/F3 a také podporovat expresi funkčně aktivního hypoxií indukovatelného faktoru-1 (HIF-1), hlavního transkripčního regulátoru exprese genu VEGF38. Navíc se zdá, že pluripotentní neoplastická kmenová buňka je schopna diferencovat se v endoteliální buňky.39 Zdá se tedy, že CML je schopna vyvolat hypervaskularitu BM jako součást neoplastické proliferace.

Extramedulární projevy. Až 70 % pacientů s CML při diagnóze vykazuje různý stupeň hepato- a splenomegalie.16 Zvětšení sleziny je důsledkem infiltrace červených pulpových provazců neoplastickou krvetvorbou, především granulopoézou. Hepatomegalie je důsledkem intrasinusoidální a periportální infiltrace krvetvorbou.