Gastrointestinální příznaky a výsledky u hospitalizovaných pacientů s koronavirovým onemocněním 2019

Abstrakt

Úvod: Gastrointestinální (GI) příznaky jsou stále častěji rozpoznávány u koronavirového onemocnění 2019 (COVID-19). Není jasné, zda je přítomnost gastrointestinálních příznaků spojena se špatnými výsledky u COVID-19. Naším cílem je posoudit, zda by GI příznaky mohly být využity k prognóze u hospitalizovaných pacientů s COVID-19. Metody: Retrospektivně jsme analyzovali pacienty s COVID-19 přijaté do terciárního zdravotnického centra v Brooklynu ve státě New York v období od 18. března 2020 do 31. března 2020. Zdravotní karty pacientů byly přezkoumány z hlediska přítomnosti gastrointestinálních příznaků při přijetí, včetně nevolnosti, zvracení, průjmu a bolesti břicha. Pacienti s COVID-19 s GI příznaky (případy) byli porovnáni s pacienty s COVID-19 bez GI příznaků (kontrola). Výsledky: Do studie bylo zahrnuto celkem 150 hospitalizovaných pacientů s COVID-19, z nichž 31 (20,6 %) mělo alespoň 1 nebo více GI symptomů (případy). Byli porovnáni se 119 pacienty s COVID-19 bez GI příznaků (kontroly). Průměrný věk mezi případy byl 57,6 let (SD 17,2) a u kontrol 63,3 let (SD 14,6). Nebyl zaznamenán žádný statisticky významný rozdíl v komorbiditách a laboratorních nálezech. Primárním výsledkem byla úmrtnost, která se mezi případy a kontrolami nelišila (41,9 vs. 37,8 %, p = 0,68). U sekundárních výsledků, včetně délky pobytu (LOS, 7,8 vs. 7,9 dne, p = 0,87) a potřeby mechanické ventilace (29 vs. 26,9 %, p = 0,82), nebyly zaznamenány žádné statisticky významné rozdíly. Diskuse: V naší studii nebyla přítomnost gastrointestinálních projevů v COVID-19 v době přijetí spojena se zvýšenou mortalitou, LOS ani mechanickou ventilací.

© 2020 S. Karger AG, Basel

Úvod

Nové koronavirové onemocnění 2019 (COVID-19) způsobené koronavirem těžkého akutního respiračního syndromu 2 (SARS-CoV-2) bylo zahájeno jako epidemie v čínském Wuhanu. Později byla vyhlášena jako celosvětová pandemie s New Yorkem jako současným epicentrem . SARS-CoV-2 se šíří především přímou expozicí (kapénkami, z člověka na člověka). Předpokládá se však také přenos kontaminovanými předměty, přenos vzduchem a fekálně-orální přenos . COVID-19 je převážně respirační onemocnění projevující se horečkou, únavou, suchým kašlem, anorexií, myalgií a dušností . Za důležité projevy COVID-19 jsou však stále častěji považovány gastrointestinální (GI) projevy, jako je nevolnost, zvracení, průjem a bolesti břicha . Další příznaky, jako je dysgeuzie a anosmie, se také dostávají do popředí zájmu jako důležité příznaky COVID-19 .

Spektrum infekce COVID-19 se pohybuje od mírných až po kritické. Většina pacientů (81 %) má mírné onemocnění, 14 % pacientů má závažné onemocnění a 5 % pacientů má kritické onemocnění . Mezi faktory spojené s těžkou infekcí COVID-19 patří pokročilý věk >65 let, chronická respirační onemocnění, hypertenze, diabetes mellitus (DM), malignity a kardiovaskulární onemocnění . V nedávno publikované studii z USA přibližně 12 % pacientů vyžadovalo mechanickou ventilaci a úmrtnost pacientů na mechanické ventilaci byla 88 % . Ve studii Pan et al. byla přítomnost gastrointestinálních příznaků spojena s vyšší hladinou jaterních enzymů, nižším počtem monocytů a delším protrombinovým časem. Celková souhrnná prevalence GI symptomů v COVID-19 na základě systematického přehledu byla hlášena ve výši 18 % . Nejčastěji uváděným GI příznakem je průjem (13 %), následovaný nevolností nebo zvracením (10 %) a bolestí břicha . SARS-CoV-2 byl rovněž nalezen ve vzorcích stolice pacientů s COVID-19 i po úplném vymizení příznaků . Proto je fekálně-orální přenos také považován za potenciální způsob přenosu . Výskyt gastrointestinálních příznaků je pravděpodobně důsledkem střevního tropismu SARS-CoV-2 . Kromě toho mohou gastrointestinální příznaky existovat současně nebo dokonce předcházet respiračním projevům . Vzácně se u pacientů s COVID-19 mohou vyskytovat pouze gastrointestinální příznaky bez respiračních příznaků .

Z toho důvodu se zvyšuje zájem o to, zda gastrointestinální příznaky souvisejí se závažným onemocněním. Existují rozporuplné zprávy, pokud jde o to, zda jsou GI příznaky spojeny s těžkým průběhem onemocnění COVID-19 či nikoliv . Proto jsme se v této studii zaměřili na analýzu, zda přítomnost GI příznaků v době hospitalizace souvisí s mechanickou ventilací nebo mortalitou ve srovnání s těmi, kteří GI příznaky neměli.

Metody

Design studie a zdroj dat

Jedná se o retrospektivní kohortovou studii provedenou na souboru pacientů s COVID-19, kteří byli přijati do Brookdale University Hospital Medical Center (BHMCNY), akademického zdravotnického centra terciární péče v Brooklynu ve státě New York. BHMCNY je neziskový poskytovatel zdravotnických služeb, který obsluhuje téměř 1 milion obyvatel východního Brooklynu. Institucionální revizní komise BHMCNY schválila tuto studii jako výzkum s minimálním rizikem při využití anonymizovaného a deidentifikovaného retrospektivního sběru dat a upustila od požadavku na informovaný souhlas. Zahrnuli jsme po sobě jdoucí pacienty, kteří byli přijati do nemocnice s potvrzenou diagnózou COVID-19 na základě testování nazofaryngeální polymerázové řetězové reakce na SARS-CoV-2 od 18. března 2020 do 31. března 2020. Pacienti byli vyloučeni, pokud byli mladší 18 let, kteří nebyli hospitalizováni a byli vedeni ambulantně, těhotné pacientky, nedostupnost výsledků nazofaryngeálního testování SARS-CoV-2 a chybějící údaje o mortalitě nebo dispozicích.

Sbírány byly údaje týkající se demografických údajů pacientů, klinických příznaků, komorbidit, domácí medikace, životních funkcí při příjmu, vstupních laboratorních vyšetření, hospitalizační medikace a výsledků (tabulka 1). Byly zjišťovány demografické proměnné, jako je věk, pohlaví, rasa, kuřácký status a BMI. Byly získány údaje o četných komorbidních stavech, jako je hypertenze, dyslipidemie, ischemická choroba srdeční, DM, anamnéza jakéhokoli nádorového onemocnění, chronická obstrukční plicní nemoc a astma. Byla zjišťována anamnéza užívání inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu/blokátoru angiotenzinových receptorů, nesteroidních protizánětlivých léků, aspirinu nebo užívání statinu. Dále byly zaznamenány vstupní laboratorní údaje, jako je hladina hemoglobinu, WBC, absolutní počet lymfocytů, počet krevních destiček, feritin, C-reaktivní protein (CRP), d-dimery, kyselina mléčná, aspartátaminotransferáza a alaninaminotransferáza. Pokud nebylo určité laboratorní vyšetření provedeno v době přijetí, byly použity první laboratorní hodnoty do 24 hodin od přijetí.

Stratifikace studijního souboru a výsledky

V naší studii byly GI příznaky definovány jako přítomnost nevolnosti, zvracení, průjmu nebo bolesti břicha v době přijetí. Studijní kohorta byla stratifikována do 2 skupin na základě přítomnosti GI symptomů: COVID-19 s GI příznaky (případy) a COVID-19 bez GI příznaků (kontroly). Primárním výsledkem bylo úmrtí z jakékoli příčiny. Sekundární výsledky byly identifikovány jako celková délka hospitalizace (LOS) a potřeba mechanické ventilace během této hospitalizace.

Statistická analýza

Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru IBM SPSS verze 26 (SPSS Inc., Armonk, NY, USA). Popisné souhrnné statistiky jsou prezentovány jako průměry a SD pro spojité proměnné a četnosti s procenty pro kategoriální proměnné. Kategoriální a spojité proměnné byly testovány na statistickou významnost pomocí χ2 testů, resp. t testů. Pokud spojitá proměnná není normálně rozdělena, použili jsme k porovnání skupin neparametrický test, například Mannův-Whitneyho U test.

Výsledky

Studovaná populace a základní demografické údaje

Během sledovaného období bylo hospitalizováno celkem 155 pacientů s potvrzeným COVID-19. V průběhu studie bylo hospitalizováno celkem 15 pacientů. Pět pacientů bylo vyloučeno na základě vylučovacích kritérií. Celkem 150 pacientů splňovalo kritéria pro zařazení a tvořilo naši konečnou studijní populaci (obr. 1). Z nich 31 (20,6 %) pacientů mělo gastrointestinální příznaky (případy) a 119 pacientů nemělo gastrointestinální příznaky (kontroly) (tab. 1). Nejčastějším GI příznakem byl průjem, který byl hlášen u 14,7 % souboru, následovala nevolnost nebo zvracení, které hlásilo 10,7 % pacientů, a pouze 2 % pacientů měla bolesti břicha (tab. 2). Demografické proměnné jsou zaznamenány v tabulce 3. Průměrný věk byl 57 let (SD ± 17) u případů ve srovnání s 63 lety (SD ± 15 let) u kontrol. Průměrná hodnota BMI byla 31,7 u případů a 30,7 u kontrol. Komorbidity, jako je hypertenze, dyslipidémie, chronická obstrukční plicní nemoc, astma, ischemická choroba srdeční, DM a nádorová onemocnění, byly mezi oběma skupinami rozloženy podobně (tabulka 3). V přítomnosti dalších příznaků, jako je horečka, kašel, dušnost, únava a myalgie, nebyl mezi 2 skupinami žádný rozdíl.

Laboratorní údaje

Mezi oběma skupinami nebyl zjištěn statistický rozdíl v hodnotách laboratorních údajů, jako jsou průměrné hodnoty hemoglobinu, WBC, lymfocytů a trombocytů. Průměrná hladina feritinu byla u případů nižší než u kontrol, ale nedosáhla statistické významnosti (777 vs. 951 ng/ml, p = 0,61). Průměrné hladiny CRP, kreatininu a kyseliny mléčné byly v obou skupinách vyšší, ale nebyly statisticky významné, jak je uvedeno v tabulce 4.

Výsledky

Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce 5. V tabulce 5 jsou uvedeny výsledky studie. Pacienti s gastrointestinálními příznaky (případy) měli vyšší úmrtnost 41,9 % (13/31 pacientů) ve srovnání s kontrolami, 37,8 % (45/119 pacientů), která však nedosáhla statistické významnosti (p = 0,68). Žádné významné rozdíly nebyly zaznamenány v sekundárních výsledcích – průměrné délce pobytu (7,8 vs. 7,9 dne , p = 0,87) a potřebě mechanické ventilace (29 vs. 26,9 %, p = 0,82).

Diskuse

V této studii jsme zjistili, že 20,6 % pacientů hospitalizovaných s COVID-19 mělo alespoň 1 gastrointestinální příznak, jako je průjem, nevolnost, zvracení nebo bolest břicha. Nejčastějším gastrointestinálním příznakem byl průjem, následovaný nevolností/zvracením a bolestí břicha. Mezi pacienty s gastrointestinálními příznaky a bez nich nebyly zjištěny žádné významné rozdíly, pokud jde o demografické údaje pacientů, komorbidní onemocnění a přítomná laboratorní hodnocení. Navíc nebyla zjištěna žádná souvislost mezi gastrointestinálními příznaky a dalšími příznaky, jako je horečka, kašel, únava a myalgie.

Naše studie ukazuje, že prevalence gastrointestinálních příznaků u pacientů s COVID-19 je 20,6 %, což je méně než prevalence gastrointestinálních příznaků uváděná v jiných studiích v USA a Číně v rozmezí 50,5-61,3 % . Vyšší uváděná míra výskytu GI symptomů v těchto studiích může být pravděpodobně způsobena zahrnutím anorexie jako jednoho z GI symptomů. Anorexie je nespecifický příznak, který může souviset s celkovým infekčním nebo zánětlivým procesem, a proto nebyla v naší studii zařazena mezi specifické gastrointestinální příznaky. V americké studii Redda a kol. byla zaznamenána prevalence gastrointestinálních symptomů u pacientů s COVID-19 až 61,3 %. V této studii byla anorexie hlášena v 34,8 % případů, průjem v 33,7 % a nevolnost v 26,4 % případů. Ve studii Pan et al. z čínského Wuhanu, přestože přibližně 50 % pacientů uvádělo výskyt gastrointestinálních příznaků, většina z nich trpěla anorexií (78,6 %). Po vyloučení anorexie z analýzy mělo specifické gastrointestinální příznaky pouze 18,6 % pacientů. Od vypuknutí nemoci COVID-19 v čínském Wuhanu je patrný trend rostoucího rozpoznávání gastrointestinálních projevů u pacientů. Během původní epidemie ve Wuhanu byl průjem hlášen pouze u 3 % případů . V následné studii z Wuhanu se tento počet zvýšil na 10 % a ve studii ze Singapuru na 25 % . S rostoucím povědomím zdravotnických pracovníků o gastrointestinálních projevech u pacientů s COVID-19 se ve studiích zvýšil počet hlášení o přítomnosti gastrointestinálních příznaků.

V naší studii nebyla zjištěna žádná souvislost mezi gastrointestinálními příznaky a špatnými výsledky u pacientů s COVID-19 . Předchozí studie uváděly rozporuplná zjištění týkající se přítomnosti GI symptomů a špatných výsledků. Ve studii Pan et al. z čínského Wuhanu měli pacienti s trávicími příznaky delší LOS (9 vs. 7,3 dne, p = 0,013). Tato studie navíc zaznamenala, že s rostoucí závažností a délkou trvání COVID-19 se zvyšují i gastrointestinální příznaky. V multicentrické studii 191 pacientů, kterou provedli Zhou et al. , byla přítomnost gastrointestinálních příznaků spojena se zvýšeným CRP (7,3 vs. 3,8 mg/l, p = 0,021), zvýšenou alaninaminotransferázou (64,1 vs. 46,6 jednotek/l, p = 0,049) a nižší hladinou hemoglobinu ve srovnání s pacienty bez gastrointestinálních příznaků. Ve studii Redda a kolegů však nebyly zjištěny žádné rozdíly v klinických výsledcích u pacientů s GI příznaky nebo bez nich. Rovněž nezaznamenali žádné významné rozdíly v počtu leukocytů, hemoglobinu, krevních destiček, koagulačních nebo jaterních testů ve skupinách s GI příznaky nebo bez nich.

Ačkoli specifické mechanismy způsobující GI projevy u COVID-19 nejsou zcela známy, existuje několik navrhovaných teorií. U SARS-CoV-2 byl zaznamenán střevní tropismus, který by mohl být způsoben jeho silnou afinitou k receptorům angiotenzin konvertujícího enzymu-2, přičemž receptory angiotenzin konvertujícího enzymu-2 jsou vysoce exprimovány v buňkách jícnu a střevního epitelu . Existuje tedy velká pravděpodobnost přímého zasažení tenkého střeva, což má za následek přímé cytopatické účinky způsobující gastrointestinální příznaky. Redd et al. dále zaznamenali, že ztráta čichu (anosmie) a ztráta chuti (ageusie) byly po kontrole potenciálních matoucích faktorů běžně spojeny s nevolností (upravené OR 2,71, 95% CI: 1,21-6,20; p = 0,015) a anorexií (upravené OR 3,70, 95% CI: 1,49-9,16; p = 0,0048). Ačkoli přesná příčina této souvislosti není jasná, mohla by být způsobena poškozením čichových a chuťových receptorů při průniku viru nosní a orální cestou . Navíc ve studii z Hongkongu měli pacienti s průjmem při prezentaci vyšší míru pozitivity RNA ve stolici ve srovnání s pacienty bez průjmu (38,5 vs. 8,7 %, p = 0,02). To naznačuje přímé účinky SARS-CoV-2 na trávicí trakt . Také virová infekce může způsobit změněnou střevní propustnost, což vede k malabsorpci . A konečně, zánětlivá reakce způsobená cytokinovou bouří u pacientů s těžkou formou COVID-19 může způsobit hypoxií indukovanou střevní ischemii a přispět k průjmu.

Mezi specifická omezení této studie patří retrospektivní design, relativně malý vzorek, studie v jednom nemocničním centru a nedostatek validovaných symptomových nástrojů. To by mohlo vnést výběrové zkreslení a omezit spolehlivost a zobecnitelnost výsledků. Nemohli jsme korelovat přítomnost SARS-CoV-2 RNA s gastrointestinálními symptomy, protože tento test nebyl v našem zařízení rutinně prováděn. Navzdory těmto omezením je hlavní předností této studie to, že potvrdila výsledky jiné americké studie Redda a kol. týkající se gastrointestinálních projevů u COVID-19. Naše studie také prezentuje údaje z New Yorku s výrazně vyšším podílem afroamerických pacientů. Zahrnuli jsme také údaje o domácí medikaci, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky a inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu/blokátor angiotenzinových receptorů, které nebyly v předchozích studiích prezentovány.

Závěr

Příznaky GI se u hospitalizovaných pacientů s COVID-19 vyskytují běžně. V naší studii nebyly GI symptomy u pacientů s COVID-19 spojeny s horšími výsledky, jako je zvýšená mortalita, delší doba hospitalizace a častější mechanická intubace. Zdá se, že GI příznaky by mohly být u pacientů s COVID-19 potenciálně vedlejší. Dále je zapotřebí rozsáhlejších studií ke zhodnocení vlivu GI symptomů na výsledky u COVID-19.

Etické prohlášení

Instituční revizní komise BHMCNY schválila tuto studii jako výzkum s minimálním rizikem při využití anonymizovaného a deidentifikovaného retrospektivního sběru dat a upustila od požadavku na informovaný souhlas.

Prohlášení o střetu zájmů

Všichni autoři nemají žádný střet zájmů ani finanční vazby, které by museli zveřejnit.

Zdroje financování

Autoři neobdrželi žádné finanční prostředky.

Příspěvky autorů

P.R., A.P. a H.G.: Koncepce a design. P.R., I.O. a S.G.: Sběr dat. A.P. a M.G.: Příprava rukopisu. P.R., I.O., S.G., M.G., A.A., H.G., a A.A.: Revize literatury, kritická revize a konečné schválení rukopisu.

Dostupnost dat a materiálů

Tato vlastní práce byla uložena v předtiskovém repozitáři .

Kontakty autorů

Podrobnosti článku / publikace

Autorská práva / Dávkování léků / Zřeknutí se odpovědnosti

Autorská práva: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být překládána do jiných jazyků, reprodukována nebo využívána v jakékoli formě nebo jakýmikoli prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopírování, nahrávání, mikrokopírování nebo jakýmkoli systémem pro ukládání a vyhledávání informací, bez písemného souhlasu vydavatele.
Dávkování léků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu odpovídaly současným doporučením a zvyklostem v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a lékových reakcí však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a k doplnění varování a bezpečnostních opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaným přípravkem nový a/nebo zřídka užívaný lék.
Vyjádření: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně prohlášením jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatelů a editorů. Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů nebo služeb ani jejich účinnosti, kvality nebo bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků uvedených v obsahu nebo v reklamách.

.