FIDELIO-DKD: Finerenon snižuje výskyt KV příhod u diabetické nemoci ledvin

U pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) a diabetem 2. typu finerenon, zkoušený antagonista mineralokortikoidních receptorů (MRA), chrání ledviny a zároveň významně snižuje výskyt kardiovaskulárních příhod, ukazuje analýza studie FIDELIO-DKD.

Klíčový sekundární KV koncový ukazatel – složený ukazatel KV úmrtí, infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo hospitalizace pro srdeční selhání – byl u finerenonu oproti placebu snížen relativně o 14 % (P = 0,85), přičemž přínos byl konzistentní u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním v anamnéze i bez něj. Zlepšené výsledky byly konzistentní také v analýzách podskupin definovaných podle typu předchozího KVO, včetně infarktu myokardu a/nebo ischemické cévní mozkové příhody, CAD a PAD.

O výsledcích dnes informoval doktor Gerasimos Filippatos (Attikon University Hospital, Atény, Řecko) během virtuálního vědeckého zasedání American Heart Association 2020.

Všeobecně byly nežádoucí účinky u finerenonu a placeba podobné, ale výskyt hyperkalémie byl ve skupině s aktivní léčbou dvojnásobný (18,3 % oproti 9,0 %). Hyperkalémie spojená s klinickými důsledky, včetně trvalého přerušení léčby a hospitalizace, byla vzácná a nebyly zaznamenány žádné případy vedoucí k úmrtí.

Zvýšení hladiny draslíku bylo zvládnutelné, uvedl Filippatos. „Celkově jsme zjistili, že finerenon je účinnou zkoušenou možností léčby pro kardiovaskulární ochranu u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a diabetem 2. typu.“

FIDELIO-DKD

Pacienti s CKD a diabetem 2. typu mají obzvláště vysoké riziko KV příhod, poznamenal Filippatos a dodal, že nadměrná aktivace mineralokortikoidního receptoru u těchto typů pacientů může vést k poškození srdce, ledvin a cév.

Finerenon (Bayer AG) je nesteroidní selektivní MRA, u něhož byly na zvířecích modelech prokázány silné protizánětlivé a antifibrotické účinky v kardiovaskulárním systému, a studie FIDELIO-DKD – prováděná na 913 pracovištích ve 48 zemích – měla posoudit jeho vliv u pacientů s CKD i diabetem 2. typu. Po zaváděcím období, během něhož byla optimalizována KV léčba a léčba diabetu, randomizovali výzkumníci 5 734 pacientů k podávání finerenonu v dávce 10 nebo 20 mg jednou denně (v závislosti na funkci ledvin) nebo placeba. Medián sledování byl 2,6 roku.

Jak vyplývá z hlavních výsledků, které byly minulý měsíc zveřejněny v časopise New England Journal of Medicine, finerenon snížil riziko primárního složeného výsledku sestávajícího z různých ledvinných koncových ukazatelů, včetně selhání ledvin, trvalého poklesu odhadované glomerulární filtrace oproti výchozí hodnotě o 40 % nebo více a smrti ledvin (HR 0.82; 95% CI 0,73-0,93).

Analýza, kterou Filippatos prezentoval na konferenci AHA 2020 a která byla rovněž zveřejněna online v časopise Circulation, se hlouběji zabývala KV výsledky. Za zmínku stojí, že 7,7 % pacientů mělo na počátku léčby srdeční selhání a 45,9 % mělo v anamnéze CVD, včetně CAD, ischemické cévní mozkové příhody nebo PAD.

Míra výskytu složeného KV výsledku byla 13,0 % ve skupině s finerenonem a 14,8 % ve skupině s placebem (HR 0,86; 95% CI 0,75-0,99). Při individuálním hodnocení tři ze čtyř složek tohoto koncového ukazatele, s výjimkou cévní mozkové příhody, znamenaly výhodu pro finerenon:

– KV úmrtí (HR 0,86; 95% CI 0,68-1,08)

– Hospitalizace pro srdeční selhání (HR 0,86; 95% CI 0,68-1,08)

– Nefatální infarkt (HR 0,86; 95% CI 0,68-1,08)

– Hospitalizace pro srdeční selhání (HR 0,86).80; 95% CI 0,58-1,09)

– Nefatální cévní mozková příhoda (HR 1,03; 95% CI 0,76-1,38)

Nebyl zjištěn žádný rozdíl v účinku léčby, pokud jde o složený KV výsledek, na základě toho, zda pacienti měli nebo neměli předchozí anamnézu KV onemocnění (HR 0,85; 95% CI 0,71-1,02) (HR 0,86; 95% CI 0,68-1,08).

Podobně se bezpečnostní profil nelišil podle přítomnosti nebo nepřítomnosti CVD, uvedl Filippatos.

Nová éra léčby diabetického onemocnění ledvin

Diskutující doktor Christoph Wanner (Univerzitní nemocnice Würzburg, Německo) uvedl, že výsledky studie jsou solidní, a poznamenal, že zvýšení hyperkalemie při použití finerenonu je zvládnutelné.

„Až do dnešního dne byla adekvátní blokáda kvůli zvyšující se hladině draslíku omezená a my… jsme se naučili zařazovat a nevylučovat do velkých klinických studií výsledků ty nejzranitelnější pacienty, tedy ty s poruchou funkce ledvin a vysokým kardiovaskulárním rizikem. A vidíme dobrou bezpečnost,“ řekl.

V posledních letech novější léčba diabetického onemocnění ledvin, jako jsou inhibitory sodíko-glukózového ko-transportéru 2 (SGLT2) a tato nová MRA, „přesouvá pozornost od léčby glukózy k ochraně orgánů,“ řekl. „Finerenon je tedy lékem chránícím kardiovaskulární systém i ledviny u jedinců s diabetem 2. typu a je možností tam, kde nejsou preferovány inhibitory SGLT2 nebo se používají v kombinaci. Vstoupili jsme do nové éry účinné léčby diabetického onemocnění ledvin.“

Poznamenal, že výsledky studie FIGARO-DKD s finerenonem, která má primární složený KV koncový ukazatel, mají být oznámeny příští rok.

Deepak Bhatt, MD (Brigham and Women’s Hospital, Boston), který se na studii nepodílel, během tiskového brífinku poznamenal, že u dalšího MRA, spironolaktonu, bylo rovněž prokázáno zvýšení hyperkalémie. „Zdá se… že tento lék má lepší bezpečnostní profil a účinnost se zdá být také docela dobrá,“ řekl a dodal, že do dalších analýz, které se budou zabývat hladinami draslíku ve studii, „se myslím zdá být velmi slibný pro celou řadu pacientů s chronickým onemocněním ledvin.“

Sripal Bangalore, MD (NYU Langone Health, New York, NY), řekl TCTMD, že cokoli, co může snížit velmi vysoký počet příhod pozorovaných u pacientů s CKD a diabetem, „je rozhodně klinicky relevantní a smysluplné.“

Podle něj lze problém hyperkalemie zvládnout, pokud je rozpoznán. „Klíčové je zajistit, aby tito pacienti byli alespoň zpočátku pečlivě sledováni, než začnete léky uptitrovat, a ujistit se, že hladiny draslíku jsou pečlivě monitorovány.“

Bangalore upozornil, že z kardiologického hlediska se MRA mimo srdeční selhání obecně nepoužívají, protože chybí údaje. „Nyní máme nějaké údaje u kohorty diabetiků s CKD, kteří nejsou postiženi srdečním selháním, které nám potenciálně mohou přinést užitek. Takže si myslím, že to otevírá možnosti využití v klinické praxi a potenciálně – pokud jde o budoucí směry – využití MRA v indikacích, které se netýkají srdečního selhání,“ řekl.