Fibroidní nádory – vzdělávací video pro pacienty

Fibroidy jsou nezhoubné (nenádorové) nádory děložní svalové stěny, které mohou způsobovat abnormální děložní krvácení. Známé také jako leiomyomy nebo myomy.

Pokud máte problémy se zobrazením tohoto vloženého videa, klikněte prosím zde.

Přepis

Třiatřicetiletá žena jde ke svému lékaři na vyšetření a léčbu neplodnosti. Nikdy se jí nepodařilo otěhotnět a velmi si přeje mít dítě. Při menstruaci krvácí 10 dní a uvádí, že má pocity plnosti v pánvi a bolesti při menstruaci. Pohlavní styk může být někdy bolestivý a často bojuje se zácpou. Při fyzikálním vyšetření jí lékař nahmatá na děloze velký útvar a doporučí jí další vyšetření. Ultrazvuk ukáže útvar o průměru 10 cm. Útvar, který lékař považuje za myomový nádor, zasahuje do dutiny její dělohy. Lékař s ní probere několik možností léčby a ona se rozhodne pro myomektomii. Tento zákrok umožňuje chirurgické odstranění nádoru z její dělohy pomocí minimálně invazivní techniky. Zotavuje se poměrně dobře a o 3 měsíce později, při absolvování některých vyšetření neplodnosti, otěhotní. Během těhotenství nemá žádné komplikace a v 9. měsíci porodí císařským řezem zdravou holčičku.

Tento příběh je zcela typický pro mnoho žen v reprodukčním věku. Děložní myomy se také nazývají myomy nebo leiomyomy. Jedná se o nezhoubné nádory, což znamená, že nejsou rakovinné. Jsou poměrně časté a mohou postihovat 30 až 50 % žen v reprodukčním věku. Odhaduje se, že děložní myomy postihnou v menopauze 8 z 10 Afroameričanek a 7 z 10 bělošek.

Začněme základními anatomickými údaji. Děloha je svalnatý, dutý orgán hruškovitého tvaru, který obsahuje a vyživuje embryo a plod od okamžiku uhnízdění oplodněného vajíčka až po narození plodu. Leží v pánevní dutině mezi močovým měchýřem a konečníkem. Netěhotná děloha je velká přibližně jako sevřená pěst.

Děloha má dvě hlavní části – tělo a děložní hrdlo. Tělo má silné, svalnaté stěny, které se během těhotenství rozšiřují. Děložní čípek je spodní část dělohy, která se spojuje s pochvou.

Tělo dělohy má dvě hlavní vrstvy: myometrium je svalová stěna tvořící hlavní hmotu dělohy. Endometrium je vnitřní vrstva dělohy, která prochází změnami v průběhu menstruačního cyklu.

Fibroidy vznikají na základě genetických změn v buňce hladkého svalstva uvnitř myometria. Buňka se množí a vytváří nádor. Přesná příčina vzniku děložních myomů není jasná, ale existují důkazy, že může jít o kombinaci genetiky i hormonů.

Růst myomů je regulován mnoha různými faktory, včetně hormonů. Estrogen a progesteron (hormony produkované především vaječníky) mohou stimulovat růst myomů. A po menopauze, kdy jsou hladiny hormonů nízké, myomy rostou jen zřídka a často se zmenšují. Zdá se, že udržování zdravé stravy a cvičení snižuje riziko vzniku myomů. Léky, jako jsou nízké dávky antikoncepčních pilulek, mají na růst myomů malý nebo žádný vliv.

Myomy se obvykle nacházejí v těle dělohy nebo v jeho okolí, ale někdy se vyskytují i v děložním hrdle. Fibroidy v děloze lze rozdělit do tří kategorií: subserózní, které se nacházejí ve vnější stěně dělohy, intramurální, které se nacházejí ve svalových vrstvách děložní stěny, a submukózní, které mohou vystupovat do děložní dutiny (obrázek 3). Kromě toho mohou být myomy spojeny s dělohou stopkou (tzv. stopkaté). Přibližně 55 % myomů je subserózních; 40 % je intramurálních; 5 % je submukózních. Fibroidy se zřídka nacházejí mimo pánevní dutinu.

Příznaky způsobené fibroidy souvisejí s jejich velikostí a umístěním. Ačkoli většina žen s myomy nemá žádné příznaky, mnoho z nich může mít významné příznaky, včetně pánevního a břišního tlaku nebo bolesti a nadměrného krvácení. Přibližně jedna třetina žen s myomy bude mít abnormální děložní krvácení, bolesti nebo tlak v podbřišku. Ženy s myomy tlačícími se do dutiny děložní mají často nepravidelné krvácení a mohou mít problémy s plodností. U myomů ve svalovině nebo těsně pod vnějším povrchem dělohy je pravděpodobnější, že budou způsobovat tlak, bolest a ovlivňovat okolní orgány, například močový měchýř nebo konečník. Tento obrázek ukazuje dělohu s velkým myomem. Někdy se mohou myomy zvětšit natolik, že změní tvar dělohy.

Prodiskutujme některé z běžných příznaků spojených s myomy.

Normální děložní krvácení je nejčastějším příznakem spojeným s myomy a je hlavním důvodem, proč ženy vyhledávají léčbu. Intramurální a submukózní myomy mohou narušovat nebo zvětšovat děložní dutinu. Tlak submukózních myomů na endometrium může způsobit nadměrné krvácení. Protože abnormální děložní krvácení může být způsobeno i jinými příčinami, například rakovinou endometria a hormonálními problémy, je důležité, aby ženy s myomy, které mají abnormální vaginální krvácení, podstoupily důkladné vyšetření, zda nemají i jiné příčiny krvácení.

Bolest je častým příznakem myomů. Ženy s myomy mohou mít bolestivé menstruační křeče. Rychle se zvětšující myom může přerůst své krevní zásobení a degenerovat, což způsobuje bolest a křeče. Pedunkulované myomy, které jsou k děloze připojeny tenkou stopkou, se mohou kroutit a způsobovat silné bolesti. Velké děložní myomy nebo ty, které tlačí na střevo, pochvu nebo pánevní stěnu, mohou také způsobovat bolestivost při vyprazdňování, pohlavním styku nebo některých pohybech.

Velké myomy mohou tlačit na okolní pánevní orgány. Pokud myom tlačí na močový měchýř, který leží před dělohou, může mít žena časté močení nebo urgence, jak ukazuje obrázek z magnetické rezonance zde. Tlak na močovody, což jsou trubice, které přenášejí moč z ledvin do močového měchýře, může vést k poškození ledvin, pokud nejsou myomy odstraněny. Fibroidy v dolní části dělohy mohou vyvíjet tlak na tlusté střevo a konečník, což může způsobit bolestivé vyprazdňování, zácpu, změny tvaru stolice nebo hemoroidy.

Fibroidy mohou mít vliv na plodnost a mohou ovlivnit těhotenství. Děložní myomy se vyskytují u 5-10 % neplodných žen. Nicméně myomy jsou jedinou příčinou neplodnosti pouze u 2-3 % těchto žen. Proto je důležité, aby neplodné ženy a jejich partneři podstoupili důkladné vyšetření a zjistili další příčiny neplodnosti.

Existuje několik vysvětlení, proč mohou děložní myomy ovlivňovat plodnost:

• Změny polohy děložního hrdla (poševního otvoru do dělohy) způsobené výše uvedenými myomy mohou ovlivnit počet spermií, které mohou projít děložním hrdlem.
• Změny tvaru dělohy mohou narušit pohyb spermií.
• Změny v děložní svalovině, které brání pohybu spermií nebo embrya.
• Zánět ve stěně dutiny děložní, který může ovlivnit implantaci.
• Vliv na průtok krve do dutiny děložní, kde by se embryo uhnízdilo.
• Ucpání vejcovodů myomy.
• Vajíčko a vejcovod jsou odděleny myomy a vajíčko nemůže najít cestu do vejcovodu.

Pokud jsou myomy v dutině děložní nebo tlačí na vejcovody, mohou ovlivnit plodnost ženy. Není však jasné, zda myomy v děložní svalovině ovlivňují plodnost, pokud přímo neovlivňují pohyb spermií, vajíčka nebo embrya. Ve studii na ženách s nevysvětlitelnou neplodností byla šance na otěhotnění u ženy, která myomy neměla, 25 %. U žen s fibroidy byla šance na otěhotnění 11 %. U žen, které měly myomy, ale nechaly si je odstranit, byla šance na otěhotnění 42 %. To ukazuje, že myomy mohou hrát roli při ztěžování schopnosti páru otěhotnět.

Fibroidy, které ovlivňují plodnost, jsou obvykle submukózní nebo intramurální. Při in vitro fertilizaci, což je forma asistované reprodukce, mohou myomy v těchto místech rovněž snižovat úspěšnost. Plodnost je ovlivněna tím, že myomy jsou buď uvnitř dutiny děložní, nebo se do ní tlačí. Velké myomy o velikosti 5 cm a více rovněž snižují šanci na úspěch.

Fibroidy mohou, ale nemusí během těhotenství růst nebo způsobovat komplikace. Pokud myom roste, obvykle se tak děje v prvních 12 týdnech těhotenství. Může se také zmenšit později v průběhu těhotenství. Tento obrázek ukazuje velký myom, který se tlačí do děložní dutiny vedle vyvíjejícího se plodu.

Někdy, když se myomy během těhotenství zvětší, přerostou své krevní zásobení a degenerují. Nicméně myomy, které zůstávají nebo rostou, mohou změnit polohu dítěte a zvýšit riziko císařského řezu, potratu a předčasného porodu. Řešení děložních myomů závisí na doporučení vašeho lékaře. V některých případech může chirurgické odstranění myomů před početím snížit pravděpodobnost potratu u ženy o 50 %.

Častou otázkou je, zda se myomy mohou stát rakovinnými. Rakovina vycházející z myometria se nazývá leiomyosarkom. Celkové riziko, že nádory děložní stěny budou rakovinné (maligní), je přibližně jedna ku 1000 v reprodukčním věku, ale je častější u žen po menopauze. Myom, který roste po menopauze, může být ve skutečnosti leiomyosarkom a je nutná hysterektomie, při které se děloha chirurgicky odstraní.

Nyní si povíme o tom, jak lze myomy diagnostikovat.

Myomy dělohy se často zjistí při pánevním vyšetření. Další diagnostické postupy mohou pomoci určit přítomnost, umístění a velikost myomů a zkontrolovat, zda se nejedná o další onemocnění, jako jsou nádory vaječníků nebo střevní útvary. Pokud má žena nepravidelné krvácení, může krevní test pomoci určit, zda krvácení není způsobeno tím, že žena neovuluje. Biopsie endometria může být použita k odebrání vzorku malého kousku endometria k vyšetření přednádorových změn. U některých žen mohou diagnostické testy pomoci při stanovení nejlepší léčby.

Ultrazvuk využívá ozvěny vysokofrekvenčních zvukových vln k vytvoření obrazu pánevních orgánů. Transvaginální ultrazvuk je obvykle prvním nástrojem používaným k diagnostice děložních myomů. Vzhledem k tomu, že se myomy liší velikostí a umístěním, lze k nejlepšímu zobrazení myomů použít jak transvaginální, tak transabdominální ultrazvuk.

Sonohysterografie je ultrazvuková procedura, při které je do dělohy tenkou plastovou trubičkou zavedeno malé množství tekutiny. Většina žen pociťuje při zavádění tekutiny mírné křeče. Tekutina pomáhá zobrazit obrys děložní dutiny a zlepšuje schopnost identifikovat myomy, které vystupují do prostoru nebo jej narušují. Sonohysterografie může také pomoci určit nejlepší přístup k léčbě myomu. Zákrok lze provést v ordinaci vašeho lékaře.

Hysterosalpingografie neboli HSG využívá rentgenové vyšetření k vytvoření obrazu vnitřku dělohy a určení, zda jsou vejcovody otevřené. Při HSG se děložním čípkem protáhne tenká plastová trubička a do dutiny děložní se vstříkne tekutina obsahující jód, která se nechá proudit do vejcovodů. Během zákroku se pořizují rentgenové snímky. Pomocí HSG lze identifikovat myomy, které vyčnívají do děložní dutiny nebo mění její tvar, nebo myomy, které blokují vejcovody.

Magnetická rezonance (MRI) vytváří pomocí absorpce energie specifických vysokofrekvenčních rádiových vln obraz, který může určit, zda jsou přítomny myomy. K diagnostice myomů není magnetická rezonance běžně nutná. Může však pomoci upřesnit diagnózu za určitých okolností, například když má žena hluboké myomy, které nelze nahmatat při vyšetření nebo vidět jinými postupy, nebo k určení přesné polohy a velikosti myomů v děloze.

Diagnostická hysteroskopie je užitečná k určení přítomnosti podslizničních myomů. Při tomto postupu se přes pochvu a děložní čípek zavádí do dělohy nástroj podobný teleskopu, který se nazývá hysteroskop, a hledají se abnormality v dutině děložní. Pokud je tento zákrok prováděn na operačním sále, může být podslizniční myom odstraněn.

Vzhledem k dostupnosti jiných minimálně invazivních postupů se diagnostická laparoskopie k diagnostice děložního myomu používá zřídka. Tento chirurgický zákrok zahrnuje zavedení teleskopu přes pupek a nafouknutí břicha oxidem uhličitým. Laparoskopem lze zobrazit zevní povrch reprodukčních orgánů.

Po diagnostikování děložních myomů bude dalším krokem zhodnocení možností léčby ženy. Fibroidy obvykle nevyžadují léčbu, protože většina žen nemá žádné příznaky. Pravidelné prohlídky u lékaře mohou určit, zda se u vás objevují příznaky, které by vyžadovaly léčbu. To je důležité zejména v případě, že plánujete těhotenství. Ženy, které mají příznaky, se musí rozhodnout mezi několika možnostmi léčby, včetně lékařské a chirurgické léčby.

Léčba děložních myomů může dočasně pomoci, ale nezlepší plodnost ženy. Skupina léků zvaných analoga GnRH může dočasně zmenšit velikost myomů snížením produkce estrogenu vaječníky. Analoga GnRH mohou pomoci zmenšit velikost myomů před operací až o 50 %. Protože při menších myomech dochází k menšímu vaginálnímu krvácení, snižuje se anémie. Kromě toho se obvykle doporučují doplňky železa. Po ukončení léčby analogy GnRH se fibroidy během tří až šesti měsíců vrátí do velikosti před léčbou.

GnRH analoga se podávají injekčně nebo nosním sprejem a vyvolávají vedlejší účinky podobné menopauzálním, jako jsou návaly horka, vaginální suchost, změny nálad a někdy i úbytek kostní hmoty. Tyto léky nelze užívat po delší dobu, pokud nejsou přijata zvláštní opatření k prevenci úbytku kostní hmoty a menopauzálních příznaků. Tato preventivní opatření mohou zahrnovat užívání nízkých dávek antikoncepčních tablet, progestinů nebo dávek estrogenů/progestinů používaných u žen v menopauze.

Hormonální terapie, jako jsou antikoncepční pilulky a progestiny, mohou být použity na pomoc při kontrole abnormálního děložního krvácení spojeného s myomy, ale neovlivňují jejich velikost.

Hormonální přípravky, které jsou vyrobeny z androgenů neboli mužských hormonů, lze použít k dočasnému zmenšení myomů. Tyto léky jsou však spojeny s problematickým růstem vlasů, změnami hlasu a dalšími nežádoucími vedlejšími účinky. Jeden lék, který působí proti progesteronu (jako RU 486), byl dočasně použit u malého počtu žen.

Pomoci mohou léky zvané inhibitory aromatázy. Zabraňují přeměně mužských hormonů na estrogeny, což snižuje příznaky a velikost dělohy u žen s myomy.

Nebylo prokázáno, že by alternativní přístupy, jako je bylinná a homeopatická léčba, zlepšovaly příznaky způsobené myomy. Ačkoli léčba železem může zlepšit anémii, jiné úpravy výživy nemají prokázaný přínos. Žádný z těchto přístupů nelze v současné době považovat za primární léčbu děložních myomů. Výzkum pokračuje ve vyhodnocování dalších léčebných postupů.

Pro ženy s příznaky existuje řada možností chirurgické léčby děložních myomů. Pokud však žena chce otěhotnět, existují pouze dvě chirurgické možnosti: myomektomie, což je chirurgické odstranění myomů, a zákrok zvaný magnetickou rezonancí řízená fokusovaná ultrazvuková operace (MRgFUS).

Myomektomii lze provést několika způsoby. Ve většině případů určí vhodnou operační techniku velikost a umístění myomů. Některé myomy lze odstranit pomocí minimálně invazivních postupů, jako je hysteroskopie, laparoskopie nebo robotický zákrok. Ženy s velkými, mnohočetnými myomy obvykle vyžadují abdominální myomektomii.

Při abdominální myomektomii neboli laparotomii chirurg provede řez v břiše a myomy z dělohy odstraní. Pobyt v nemocnici trvá obvykle 24-72 hodin s úplným zotavením za čtyři až šest týdnů. Dvěma hlavními riziky myomektomie jsou nadměrná ztráta krve a srůsty (zjizvená tkáň), které mohou zhoršit budoucí plodnost. Kromě toho, pokud operace zahrnuje vstup do dutiny děložní, může dojít ke vzniku jizev uvnitř dělohy. Vzácně může být ke kontrole krvácení nutná hysterektomie. Pokud myomektomie zahrnuje rozsáhlou opravu dělohy, může být nutné, aby žena při budoucím těhotenství podstoupila císařský řez, aby se snížilo riziko prasknutí dělohy během porodu.

Hysteroskopická myomektomie může být použita k odstranění podslizničních myomů, které se nacházejí převážně uvnitř děložní dutiny. Při této operaci lékař zavede přes děložní čípek teleskop a naplní dělohu tekutinou, aby rozšířil její stěny. Poté jsou kanálem v hysteroskopu zavedeny chirurgické nástroje k odstranění podslizničních myomů. Obvykle jsou ženy odeslány domů ještě týž den po operaci a během několika dní se mohou vrátit ke svým běžným aktivitám. Závažné komplikace jsou vzácné, ale zahrnují poškození nebo zjizvení uvnitř dutiny dělohy, elektrolytovou nerovnováhu (změny minerálů v krevním systému), propíchnutí dělohy a krvácení. Pokud byly opravy uvnitř dělohy rozsáhlé, mohou někteří lékaři umístit do dělohy katétr, aby zabránili jizvení, nebo předepsat estrogen k urychlení hojení endometria. U některých žen může hysteroskopická myomektomie snížit riziko potratu.

K odstranění myomů lze někdy použít laparoskopickou myomektomii. Při tomto zákroku lékař zavede do břicha malým řezem v blízkosti pupku nástroj podobný teleskopu. Chirurgické nástroje umístěné přes další malé 5-10 mm řezy se používají k odstranění myomů. Ženy mohou často odejít z nemocnice domů ještě týž den nebo do 24 hodin. Doba rekonvalescence je obvykle dva až sedm dní. Rizika spojená s laparoskopickou myomektomií zahrnují srůsty, poranění vnitřních orgánů a krvácení. Ženy, které podstoupí tento zákrok pro intramurální myomy, mohou mít zvýšené riziko ruptury dělohy v budoucích těhotenstvích. Existuje však mnoho studií, které neprokázaly žádný rozdíl ve výsledcích těhotenství mezi myomektomií provedenou otevřeným řezem ve srovnání s laparoskopií.

V některých případech lze k odstranění myomů použít robotickou technologii. Při robotické myomektomii lékař umístí teleskop do břicha na pupek nebo nad něj. Provede se až pět dalších malých řezů, do kterých se vloží nástroje používané k odstranění myomů. Jakmile jsou nástroje na místě, lékař je ovládá a provádí operaci z počítačové konzole. Ženy mohou obvykle odejít z nemocnice domů ještě týž den nebo do 24 hodin. Doba rekonvalescence se obvykle pohybuje mezi několika dny a týdnem. Rizika spojená s robotickou operací zahrnují srůsty a krvácení. Roboticky asistované zákroky jsou užitečné v případě myomů uvnitř děložní svaloviny a myomů tlačících na děložní dutinu, protože technologie usnadňuje uzavření řezů. Ačkoli je roboticky asistovaná myomektomie relativně nová, první studie naznačují, že výsledky jsou srovnatelné s abdominální myomektomií a rekonvalescence je podobná laparoskopické myomektomii.

Šance na otěhotnění po operaci myomů jsou podobné jako u žen v běžné populaci. Je však důležité mít na paměti, že plodnost ovlivňují i další faktory, jako je věk, předchozí těhotenství, ovulační stav, stav vejcovodů a kvalita spermatu muže.

Všeobecně se míra otěhotnění po myomektomii pohybuje mezi 40-50 %. V závislosti na umístění myomů může myomektomie také snížit riziko potratů. O svém osobním klinickém profilu byste se měla poradit se svým lékařem.

Těhotenství po odstranění myomů z děložní svaloviny může vyžadovat plánovaný císařský řez před zahájením porodu. Silné porodní stahy potřebné pro vaginální porod mohou mít za následek zvýšené riziko, že dojde k prasknutí dělohy, a také komplikace pro dítě.

Po myomektomii existuje možnost, že se myomy mohou znovu objevit. Toto riziko recidivy je 27 % v průběhu 10 let. U žen, které mají více myomů, je pravděpodobnost návratu myomů vyšší, zatímco u žen s jedním myomem je to méně časté.

Druhou možností pro ženy s děložními myomy usilující o těhotenství je magnetickou rezonancí (MR) řízený fokusovaný ultrazvuk (MRgFUS). Při tomto zákroku pomáhá magnetická rezonance lokalizovat myom a ultrazvuk o vysoké intenzitě je zaměřen na myom, aby se zvýšila teplota a došlo k rozpadu a zničení abnormálních buněk. Ostatní tkáně v okolí myomu nejsou zasaženy. Informace o dlouhodobých výsledcích této relativně nové technologie jsou omezené.

Pro ženy s příznaky způsobenými myomy, které nechtějí otěhotnět, existuje mnoho možností léčby.

Další laparoskopická technika zvaná myolýza zahrnuje zničení myomů zmrazením nebo tepelnou energií pomocí jehel nebo laseru.

Embolizace děložních tepen je zákrok prováděný radiologem, který spočívá ve vstřikování malých částic do děložních cév. Tyto částice ucpou malé krevní cévy, které zásobují myomy, zablokují přívod krve a způsobí degeneraci myomů. Ženy obvykle po zákroku pociťují několik dní bolesti. Objem myomů se zmenší o 40-50 % a u většiny žen dojde ke zmírnění příznaků.

Přibližně polovina všech hysterektomií se provádí za účelem léčby děložních myomů. Existují tři způsoby provedení hysterektomie: abdominálně, vaginálně a v některých případech laparoskopicky. Doba rekonvalescence se pohybuje od dvou do šesti týdnů. Je důležité probrat s lékařem všechny aspekty hysterektomie, včetně sexuálních, psychologických a zdravotních důsledků. Pokud jsou vám při hysterektomii odstraněny vaječníky, je také důležité probrat otázky týkající se menopauzy.

Na závěr lze říci, že děložní myomy jsou u žen v reprodukčním věku poměrně časté. Mezi příznaky patří krvácení, bolest, tlak a neplodnost. Diagnózu lze stanovit pomocí ultrazvuku, sonografie s fyziologickým roztokem, hysterosalpingogramu, hysteroskopie nebo magnetické rezonance. Vaše léčba závisí na tom, zda chcete otěhotnět. U žen, které chtějí otěhotnět, patří mezi možnosti léčby myomektomie a MRgFUS. Pro ty, které s početím dítěte skončily, mohou příznaky zmírnit hysterektomie, embolizace a ablace.

Prosím, navštivte svého lékaře, který vám provede individuální vyšetření a rozhodne, které možnosti léčby jsou pro vás nejlepší.