Feldene

Upozornění

Uvedeno jako součást oddílu „UPOZORNĚNÍ“

Upozornění

Kardiovaskulární trombotické příhody

Klinické studie několika COX-2 selektivních a neselektivních NSAID trvající až tři roky prokázalyzvýšené riziko závažných kardiovaskulárních (KV) trombotických příhod, včetně infarktu myokardu (IM) a mrtvice, které mohou být fatální. Na základě dostupných údajů není jasné, zda je riziko KV trombotických příhod podobné u všech NSAID. Zdá se, že relativní zvýšení závažných KV trombotických příhod oproti výchozímu stavu způsobené užíváním NSAID je podobné u osob se známým KV onemocněním nebo rizikovými faktory pro KV onemocnění i bez nich. Pacienti se známým KV onemocněním nebo rizikovými faktory však měli vyšší absolutní incidenci nadměrného výskytu závažných KV trombotických příhod, což bylo způsobeno jejich zvýšenou výchozí četností. Některé observační studie zjistily, že toto zvýšené riziko závažných KV trombotických příhod začalo již v prvních týdnech léčby. Zvýšení KV trombotického rizika bylo nejkonzistentněji pozorováno u vyšších dávek.

K minimalizaci potenciálního rizika nežádoucí KV příhody u pacientů léčených NSAID používejte nejnižší účinnou dávku po nejkratší možnou dobu. Lékaři a pacienti by měli zůstat ostražití vůči vzniku takovýchpříhod, a to po celou dobu léčby, i v případě absence předchozích KV příznaků. Pacienti by měli být informováni o příznacích závažných KV příhod a o krocích, které je třeba podniknout v případě jejich výskytu.

Neexistují žádné konzistentní důkazy o tom, že současné užívání aspirinu zmírňuje zvýšené riziko závažných KV-trombotických příhod spojených s užíváním NSAID. Současné užívání aspirinu a NSAID, jako je piroxikam, zvyšuje riziko závažných gastrointestinálních (GI) příhod .

Stav po operaci koronárního arteriálního bypassu (CABG)

Dvě velké kontrolované klinické studie COX-2 selektivního NSAID pro léčbu bolesti v prvních 10-14 dnechpo operaci CABG zjistily zvýšený výskyt infarktu myokardu a cévní mozkové příhody. NSAID jsou v souvislosti s CABG kontraindikována .

Pacienti po infarktu myokardu

Observační studie provedené v Dánském národním registru prokázaly, že u pacientů léčenýchNSAID v období po infarktu myokardu bylo zvýšené riziko reinfarktu, úmrtí souvisejícího s KV onemocněním a mortality ze všech příčinzačínaje prvním týdnem léčby. V téže kohortě byl výskyt úmrtí v prvním roce po infarktu myokardu u pacientů léčených NSAID 20 případů na 100 osoboroků ve srovnání s 12 případy na 100 osoboroků u pacientů, kteří NSAID nebyli vystaveni. Přestože absolutní míra úmrtí po prvním roce po infarktu myokardu poněkud poklesla, zvýšené relativní riziko úmrtí u uživatelů NSAID přetrvávalo po dobu nejméně dalších čtyř let sledování.

Vyhněte se používání FELDENE u pacientů s nedávným infarktem myokardu, pokud se neočekává, že přínosy převáží riziko opakovaných KV trombotických příhod. Pokud je přípravek FELDENE používán u pacientů s nedávným infarktem myokardu, sledujte pacienty s ohledem na známky srdeční ischemie.

Krvácení do gastrointestinálního traktu, ulcerace a perforace

NSAID, včetně přípravku FELDENE, způsobují závažné nežádoucí účinky v gastrointestinálním traktu (GIT), včetně zánětu,krvácení, ulcerace a perforace jícnu, žaludku, tenkého nebo tlustého střeva, které mohou být fatální. Tyto závažné nežádoucí účinky se mohou u pacientů léčených NSAID objevit kdykoli, s varovnými příznaky nebo bez nich. Pouze jeden z pěti pacientů, u kterých se při léčbě NSAID objeví závažný nežádoucí účinek v horní části trávicího traktu, je symptomatický. Vředy horní části trávicího traktu, závažné krvácení nebo perforace způsobené NSAID se vyskytly přibližně u1 % pacientů léčených po dobu 3-6 měsíců a přibližně u 2-4 % pacientů léčených po dobu jednoho roku. Nicméně ani krátkodobá léčba NSAID není bez rizika.

Rizikové faktory pro krvácení do trávicího traktu, ulcerace a perforace

Pacienti s předchozí anamnézou vředové choroby a/nebo krvácení do trávicího traktu, kteří užívali NSAID, měli více než desetinásobně zvýšené riziko vzniku krvácení do trávicího traktu ve srovnání s pacienty bez těchto rizikových faktorů. Mezi další faktory, které zvyšují riziko gastrointestinálního krvácení u pacientů léčených NSAID, patří delší trvání léčby NSAID, současné užívání perorálních kortikosteroidů, aspirinu, antikoagulancií nebo selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), kouření, užívání alkoholu, vyšší věk a špatný celkový zdravotní stav. Většina postmarketingových hlášení fatálníchGI příhod se vyskytla u starších nebo oslabených pacientů. Navíc u pacientů s pokročilým onemocněním jater a/nebo koagulopatií je zvýšené riziko GI krvácení.

Strategie minimalizace GI rizik u pacientů léčených NSA

• Užívejte nejnižší účinnou dávku po co nejkratší dobu.
• Vyhněte se podávání více než jednoho NSAID najednou.
• Vyhněte se použití u pacientů s vyšším rizikem, pokud se nepředpokládá, že přínosy převáží zvýšené riziko krvácení. u takových pacientů, stejně jako u pacientů s aktivním gastrointestinálním krvácením, zvažte alternativní léčbu jinou než NSAID.
• Během léčby NSAID buďte stále ve střehu a sledujte příznaky a projevy gastrointestinální ulcerace a krvácení.
• Při podezření na závažný gastrointestinální nežádoucí účinek neprodleně zahajte hodnocení a léčbu a přerušte podávání přípravkuFELDENE, dokud nebude závažný gastrointestinální nežádoucí účinek vyloučen.
• V případě souběžného užívání nízkých dávek aspirinu pro kardiální profylaxi je třeba pacienty pečlivěji sledovat pro známky krvácení z gastrointestinálního traktu .

Hepatotoxicita

V klinických studiích bylo hlášeno zvýšení ALT nebo AST (trojnásobek a více horní hranice normy ) přibližně u 1 % pacientů léčených NSAID. Kromě toho byly hlášeny vzácné, někdy fatální případy závažnéhojaterního poškození, včetně fulminantní hepatitidy, jaterní nekrózy a jaterního selhání.

Zvýšení ALT nebo AST (méně než trojnásobek ULN) se může vyskytnout až u 15 % pacientů léčených NSAIDvčetně piroxikamu.

Informujte pacienty o varovných známkách a příznacích hepatotoxicity (např, nevolnost, únava, letargie, průjem,pruritus, žloutenka, citlivost pravého horního kvadrantu a „chřipkové“ příznaky). Pokud se objeví klinické příznaky a symptomyshodné s jaterním onemocněním nebo pokud se objeví systémové projevy (např. eozinofilie, vyrážka atd.),okamžitě přestaňte přípravek FELDENE užívat a proveďte klinické zhodnocení pacienta.

Hypertenze

NSAID, včetně přípravku FELDENE, mohou vést k novému výskytu hypertenze nebo ke zhoršení již existující hypertenze,což může přispět ke zvýšenému výskytu KV příhod. Pacienti užívající inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), thiazidová diuretika nebo kličková diuretika mohou mít zhoršenou odpověď na tyto terapiepři užívání NSAID .

Sledujte krevní tlak (TK) během zahájení léčby NSAID a v průběhu léčby.

Srdeční selhání a otoky

Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií Coxib and traditional NSAID Trialists‘ Collaborationprokázala přibližně dvojnásobné zvýšení hospitalizací pro srdeční selhání u pacientů léčených selektivními COX-2 a neselektivními NSAID ve srovnání s pacienty léčenými placebem. Ve studii Dánského národního registru pacientů se srdečním selháním zvýšilo užívání NSAID riziko infarktu myokardu, hospitalizace pro srdeční selhání a úmrtí.

U některých pacientů léčených NSAID byla navíc pozorována retence tekutin a otoky. Použitípiroxikamu může otupit KV účinky některých terapeutických látek používaných k léčbě těchto zdravotních stavů (např. diuretika, inhibitory ACE nebo blokátory angiotenzinových receptorů ) .

Vyhněte se použití přípravku FELDENE u pacientů s těžkým srdečním selháním, pokud se neočekává, že přínosy převáží nad rizikem zhoršení srdečního selhání. Pokud je přípravek FELDENE používán u pacientů s těžkým srdečním selháním, sledujte pacienty kvůli známkám zhoršení srdečního selhání.

Renální toxicita a hyperkalémie

Renální toxicita

Dlouhodobé podávání NSAID mělo za následek nekrózu ledvinných papil a jiné poškození ledvin.

Renální toxicita byla také pozorována u pacientů, u nichž mají renální prostaglandiny kompenzační úlohu při udržování renální perfuze. U těchto pacientů může podání NSAID způsobit na dávce závislésnížení tvorby prostaglandinů a sekundárně i průtoku krve ledvinami, což může urychlit zjevnou renálníkompenzaci. Nejvíce ohroženi touto reakcí jsou pacienti s poruchou funkce ledvin, dehydratací,hypovolémií, srdečním selháním, poruchou funkce jater, pacienti užívající diuretika a inhibitory ACE nebo ARB a starší pacienti.Po přerušení léčby NSAID obvykle následuje zotavení do stavu před léčbou.

Nejsou k dispozici žádné informace z kontrolovaných klinických studií týkající se použití přípravku FELDENE u pacientů s pokročilým onemocněním ledvin. Účinky přípravku FELDENE na ledviny mohou urychlit progresi renální dysfunkce u pacientů s již existujícím onemocněním ledvin.

Před zahájením léčby přípravkem FELDENE upravte objemový stav u dehydratovaných nebo hypovolemických pacientů. Během používání přípravku FELDENE sledujte renální funkceu pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater, srdečním selháním, dehydratací nebo hypovolémií. Vyhněte se použití přípravku FELDENE u pacientů s pokročilým onemocněním ledvin, pokud se neočekává, že přínosy převáží riziko zhoršení funkce ledvin. Pokud je přípravek FELDENE používán u pacientů spokročilým onemocněním ledvin, sledujte pacienty kvůli známkám zhoršení funkce ledvin.

Hyperkalémie

Při užívání NSAID bylo hlášeno zvýšení koncentrace draslíku v séru, včetně hyperkalémie,a to i u některých pacientů bez poruchy funkce ledvin. U pacientů s normální funkcí ledvin byly tyto účinky přisuzovány stavu hyporeninémie-hypoaldosteronismu.

Anafylaktické reakce

Piroxikam byl spojován s anafylaktickými reakcemi u pacientů se známou přecitlivělostí na piroxikam i bez ní a u pacientů s aspirin-senzitivním astmatem .

Při výskytu anafylaktické reakce vyhledejte rychlou pomoc.

Exacerbace astmatu související s citlivostí na aspirin

U subpopulace pacientů s astmatem se může vyskytnout astma citlivé na aspirin, které může zahrnovat chronickourhinosinusitidu komplikovanou nosními polypy; závažný, potenciálně fatální bronchospasmus a/nebo intoleranci aspirinua jiných NSAID. Protože u těchto pacientů citlivých na aspirin byla hlášena zkřížená reakce mezi aspirinem a jinými NSAID, je přípravek FELDENE u pacientů s touto formou citlivosti na aspirin kontraindikován . Pokud je přípravek FELDENE používán u pacientů s preexistujícím astmatem (bez známé citlivosti na aspirin), sledujte u pacientů změny příznaků astmatu.

Závažné kožní reakce

NSAID, včetně piroxikamu, mohou způsobit závažné kožní nežádoucí reakce, jako je exfoliativní dermatitida, Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) a toxická epidermální nekrolýza (TEN), které mohou být fatální. Tyto závažné příhody se mohouvyskytnout bez varování. Informujte pacienty o známkách a příznacích závažných kožních reakcí apřerušte užívání přípravku FELDENE při prvním výskytu kožní vyrážky nebo jakýchkoli jiných známek přecitlivělosti.Přípravek FELDENE je kontraindikován u pacientů s předchozími závažnými kožními reakcemi na NSAID .

Předčasný uzávěr fetálního ductus arteriosus

Piroxikam může způsobit předčasný uzávěr fetálního ductus arteriosus. Vyhněte se používání NSAID, včetně přípravku FELDENE,u těhotných žen od 30. týdne těhotenství (třetí trimestr) .

Hematologická toxicita

U pacientů léčených NSAID se vyskytla anémie. Může to být způsobeno okultními nebo hrubými ztrátami krve, retencí tekutin neboneúplně popsaným účinkem na erytropoézu. Pokud má pacient léčený přípravkem FELDENE jakékoli známky nebopříznaky anémie, sledujte hemoglobin nebo hematokrit.

NSAID, včetně přípravku FELDENE, mohou zvyšovat riziko krvácivých příhod. Současné stavy, jako jsou koagulačníporuchy, současné užívání warfarinu, jiných antikoagulancií, protidestičkových látek (např, Aspirin), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) mohou toto riziko zvyšovat.U těchto pacientů je třeba sledovat příznaky krvácení .

Maskování zánětu a horečky

Farmakologická aktivita přípravku FELDENE při snižování zánětu a případně horečky může snižovat užitečnost diagnostických příznaků při odhalování infekcí.

Laboratorní sledování

Protože k závažnému krvácení do trávicího traktu, hepatotoxicitě a poškození ledvin může dojít bez varovných příznaků nebo známek,zvažte pravidelné sledování pacientů dlouhodobě léčených NSAID pomocí krevního obrazu a chemického profilu .

Oftalmologické účinky

Vzhledem k hlášením o nežádoucích očních nálezech u nesteroidních protizánětlivých látek se doporučuje, aby pacienti, u kterých se během léčby přípravkem FELDENE objeví zrakové potíže, podstoupili oftalmologické vyšetření.

Informace pro pacienta

Poradíme pacientovi, aby si přečetl označení pro pacienty schválené FDA (Léková příručka), které je přiloženo ke každému vydávanému receptu. Před zahájením léčby přípravkem FELDENE a pravidelně v průběhu probíhající léčby informujte pacienty, jejich rodiny nebo jejich opatrovníky o následujících informacích.

Kardiovaskulární trombotické příhody

Poručte pacientům, aby si dávali pozor na příznaky kardiovaskulárních trombotických příhod, včetně bolesti na hrudi,dušnosti, slabosti nebo nezřetelné řeči, a aby jakýkoli z těchto příznaků okamžitě hlásili svému lékaři.

Krvácení z trávicího traktu, ulcerace a perforace

Doporučte pacientům, aby příznaky ulcerací a krvácení, včetně bolesti v nadbřišku, dyspepsie, melény a hematemézy, hlásili svému poskytovateli zdravotní péče. V případě současného užívání nízkých dávek aspirinu pro kardioprofylaxi informujte pacienty o zvýšeném riziku a příznacích a symptomech krvácení z trávicího traktu .

Hepatotoxicita

Informujte pacienty o varovných příznacích a symptomech hepatotoxicity (např. nevolnost, únava, letargie, pruritus,průjem, žloutenka, citlivost pravého horního kvadrantu a „chřipkové“ příznaky). Pokud se tyto příznaky objeví, poučte pacienty, aby přestali užívat přípravek FELDENE a okamžitě vyhledali lékařskou pomoc .

Srdeční selhání a otoky

Poradte pacientům, aby si dávali pozor na příznaky městnavého srdečního selhání včetně dušnosti,nevysvětlitelného přibývání na váze nebo otoků a aby v případě výskytu těchto příznaků kontaktovali svého lékaře .

Anafylaktické reakce

Informujte pacienty o příznacích anafylaktické reakce (např, potíže s dýcháním, otok obličeje nebo hrdla).poučte pacienty, aby v případě jejich výskytu okamžitě vyhledali rychlou pomoc .

Závažné kožní reakce

Poradit pacientům, aby okamžitě přestali užívat přípravek FELDENE, pokud se u nich objeví jakýkoli typ vyrážky, a aby co nejdříve kontaktovali svého lékaře .

Ženská plodnost

Upozornit ženy v reprodukčním věku, které si přejí otěhotnět, že NSAID, včetně přípravku FELDENE, mohou být spojeny s vratným zpožděním ovulace .

Fetální toxicita

Informujte těhotné ženy, aby se vyhnuly užívání přípravku FELDENE a jiných NSAID od 30. týdne těhotenství z důvodu rizika předčasného uzavření ductus arteriosus plodu .

Vyhněte se současnému užívání NSAID

Informujte pacientky, že současné užívání přípravku FELDENE s jinými NSAID nebo salicyláty (např, diflunisal, salsalát)se nedoporučuje z důvodu zvýšeného rizika gastrointestinální toxicity a malého nebo žádného zvýšení účinnosti. Upozorněte pacienty, že NSAID mohou být přítomny ve „volně prodejných“ lécích na léčbu nachlazení, horečky nebo nespavosti.

Používání NSAID a nízkých dávek aspirinu

Informujte pacienty, aby nepoužívali nízké dávky aspirinu současně s přípravkem FELDENE, dokud se neporadí se svým lékařem .

Neklinická toxikologie

Karcinogeneze, mutageneze, poškození fertility

Karcinogeneze

Dlouhodobé studie na zvířatech, které by charakterizovaly karcinogenní potenciál piroxikamu, nebyly provedeny.

Mutageneze

Piroxikam nebyl mutagenní v Amesově testu bakteriální reverzní mutace ani v testu dominantní letální mutace u myší a nebyl klastogenní v testu chromozomových aberací in vivo u myší.

Narušení fertility

Reprodukční studie, ve kterých byl potkanům podáván piroxikam v dávkách 2, 5 nebo 10 mg/kg/den (až pětinásobek maximální doporučené dávky pro člověka 20 mg na základě mg/m2 tělesného povrchu )neodhalily žádné narušení samčí nebo samičí fertility.

Použití u specifických populací

Těhotenství

Souhrn rizik

Používání NSAID, včetně přípravku FELDENE, během třetího trimestru těhotenství zvyšuje riziko předčasného uzavření ductus arteriosus plodu. Vyhněte se užívání NSAID, včetně přípravku FELDENE, u těhotných žen od 30. týdne těhotenství (třetí trimestr).

Neexistují žádné adekvátní a dobře kontrolované studie přípravku FELDENE u těhotných žen.

Údaje z observačních studií týkající se možných embryofetálních rizik užívání NSAID u žen v prvním nebo druhém trimestru těhotenství nejsou jednoznačné. V běžné americké populaci se u všech klinicky rozpoznaných těhotenství, bez ohledu na expozici léku, vyskytují v pozadí 2-4% závažné malformace a 15-20% ztráta těhotenství.

V reprodukčních studiích na zvířatech u potkanů a králíků nebyla prokázána teratogenita při expozici až do 5násobku, resp. 10násobku MRHD. Ve studiích s piroxikamem na potkanech byla fetotoxicita (postimplantační ztráta) pozorována při expozici 2násobku MRHD a opožděný porod a zvýšený výskyt mrtvě narozených dětí se objevily při dávkách odpovídajících MRHD piroxikamu. Na základě údajů získaných na zvířatech bylo prokázáno, že prostaglandiny hrají důležitou roli v endometriální vaskulární permeabilitě, implantaci blastocysty a decidualizaci. Ve studiích na zvířatech vedlo podávání inhibitorů syntézy prostaglandinů, jako je piroxikam, ke zvýšení předimplantačních a postimplantačních ztrát.

Klinické úvahy

Porod nebo porod

Neexistují žádné studie o účincích přípravku FELDENE během porodu nebo porodu. Ve studiích na zvířatech NSAIDS, včetněpiroxikamu, inhibují syntézu prostaglandinů, způsobují opožděný porod a zvyšují výskyt porodu mrtvého plodu.

Údaje

Údaje o zvířatech

U březích potkanů, kterým byl podáván piroxikam v dávce 2, 5 nebo 10 mg/kg/den v období organogeneze (6. až 15. den těhotenství), byly prokázány zvýšené postimplantační ztráty při podávání piroxikamu v dávce 5 a 10 mg/kg/den (což odpovídá 2 a 5násobku maximální doporučené dávky pro člověka , resp. 20 mg, na základě mg/m2 tělesného povrchu ). U potomstva nebyly zaznamenány žádné vývojové abnormality související s léčivem. Toxicita pro gastrointestinální trakt byla zvýšena u březích potkanů v posledním trimestru březostive srovnání s nebřezími potkany nebo potkany v dřívějších trimestrech březosti. U březích králíků, kterým byl podávánpiroxikam v dávkách 2, 5 nebo 10 mg/kg/den v období organogeneze (7. až 18. den gestace), nebyly zjištěny žádné vývojové abnormality související s léčivem u potomstva (až desetinásobek MRHD na základě mg/m2 BSA).

Ve studii pre- a postnatálního vývoje, ve které byl březím potkanům podáván piroxikam v dávce 2, 5 nebo 10 mg/kg/den v 15. den těhotenství až do porodu a odstavení potomků, byl u matek při dávce 10 mg/kg/den (pětinásobek MRHD na základě mg/m2 BSA) od 20. dne těhotenství pozorován snížený přírůstek hmotnosti a úhyn.U léčených matek byla zjištěna peritonitida, adheze, krvácení ze žaludku, hemoragická enteritida a mrtvé plody v děloze. porod byl opožděn a ve všech skupinách léčených piroxikamem (v dávkách odpovídajících MRHD) byl zaznamenán zvýšený výskyt porodů mrtvých dětí. Postnatální vývoj nebylo možné spolehlivě vyhodnotit vzhledem k absencimateřské péče sekundárně k závažné toxicitě pro matku.

Kojení

Souhrn rizik

Omezené údaje ze 2 publikovaných zpráv, které zahrnovaly celkem 6 kojících žen a 2 kojence, ukázaly, že se piroxikam vylučuje do lidského mléka v množství přibližně 1 až 3 % mateřské koncentrace. Během léčby nedošlo k akumulaci piroxikamu v mléce ve srovnání s akumulací v mateřské plazmě. Vývojové a zdravotní přínosy kojení by měly být zváženy spolu s klinickou potřebou matky pro přípravek FELDENE a případnými nežádoucími účinky přípravku FELDENE nebo základního onemocnění matky na kojené dítě.

Ženy a muži s reprodukčním potenciálem

Neplodnost

Ženy

Na základě mechanismu účinku může užívání NSA s prostaglandiny, včetně přípravku FELDENE, oddálit nebo zabránit prasknutí ovariálních folikulů, což bylo u některých žen spojeno s reverzibilní neplodností.Publikované studie na zvířatech ukázaly, že podávání inhibitorů syntézy prostaglandinů má potenciál narušit prostaglandiny zprostředkované prasknutí folikulů nutné pro ovulaci. Malé studie u žen léčenýchNSAID rovněž prokázaly reverzibilní zpoždění ovulace. Zvažte vysazení NSAID, včetně přípravku FELDENE, užen, které mají potíže s otěhotněním nebo které podstupují vyšetřování neplodnosti.

Pediatrické použití

Přípravek FELDENE nebyl u pediatrických pacientů zkoumán. Bezpečnost a účinnost přípravku FELDENE nebyla stanovena.

Geriatrické použití

U starších pacientů je ve srovnání s mladšími pacienty vyšší riziko závažných kardiovaskulárních,gastrointestinálních a/nebo renálních nežádoucích účinků spojených s NSAID. Pokud předpokládaný přínos pro staršího pacienta převažuje nad těmito potenciálními riziky, zahajte dávkování na spodní hranici dávkovacího rozmezí a sledujte pacienty z hlediska nežádoucích účinků.