FDG PET/CT v počátečním stagingu sarkomu měkkých tkání u dospělých
Abstrakt
Sarkomy měkkých tkání se šíří převážně do plic a není jasné, jak často FDG-PET vyšetření odhalí metastázy, které ještě nejsou zřejmé z CT hrudníku nebo klinického vyšetření. Retrospektivně byly identifikovány případy sarkomů měkkých tkání končetin a tělních stěn u dospělých. Ewingův sarkom, rabdomyosarkom, GIST, desmoidní tumory, viscerální tumory, kostní tumory a retroperitoneální sarkomy byly vyloučeny, stejně jako pacienti zobrazovaní za účelem sledování, hodnocení odpovědi nebo recidivy. U všech pacientů bylo provedeno diagnostické CT hrudníku. Tato kritéria splňovalo 109 pacientů, z nichž 87 % mělo nádory středního nebo vysokého stupně. Nejčastějšími patologickými diagnózami byly leiomyosarkom (17 %), liposarkom (17 %) a nediferencovaný nebo pleomorfní sarkom (16 %). U 98 % dříve neresekovaných primárních nádorů byla zjištěna FDG avidita. PET skeny byly negativní na vzdálené onemocnění v 91/109 případech. Negativní prediktivní hodnota byla 89 %. Čtrnáct PET skenů bylo pozitivních. Z nich u 6 pacientů již byly metastázy známy, 3 byly falešně pozitivní a 5 představovalo nový nález metastáz (pozitivní prediktivní hodnota 79 %). Celkem u 5 pacientů byl pomocí FDG-PET zjištěn upstaging (4,5 %). Ačkoli PET vyšetření může být za určitých okolností užitečné, rutinní použití FDG PET zobrazení jako součásti počátečního stagingu sarkomů měkkých tkání pravděpodobně nemělo v našem souboru vliv na změnu léčby.
1. Úvod
Sarkomy měkkých tkání jsou histologicky heterogenní skupinou maligních nádorů. Jedná se o vzácné nádory, které tvoří pouze 0,7 % malignit u dospělých a přibližně 6,5 % nádorů u dětí. V roce 2011 se očekávalo, že v USA bude diagnostikováno 10 980 nových sarkomů měkkých tkání a 3 920 úmrtí na tyto nádory .
Sarkomy měkkých tkání mají sklon k hematogenním metastázám, jejichž riziko koreluje s velikostí, stupněm, lokalizací a histologickým podtypem nádoru . Nejčastějším místem metastáz, jak při prezentaci, tak při recidivě, je plicní parenchym. Vzhledem k tomu, že plicní léze představují přibližně 75 % všech metastáz , diskutuje se o užitečnosti přidání abdomino-pelvického zobrazení . Mohou existovat výjimky z tohoto vzorce šíření, například v případě myxoidních nebo kulatobuněčných liposarkomů, o nichž je známo, že mají větší sklon k retroperitoneálním a kostním metastázám .
Zobrazení PET/CT bylo zkoušeno u sarkomů měkkých tkání pro orientaci při biopsii , hodnocení odpovědi , klasifikaci , sledování a prognózu . Ačkoli je citlivost PET/CT pro identifikaci primárních nádorů sarkomu měkkých tkání dobře známa , různé studie uvádějí velmi rozdílnou citlivost a specifičnost pro detekci metastatického onemocnění . Využitelnost FDG-PET/CT pro počáteční staging sarkomů měkkých tkání, kromě konvenčního stagingu, je třeba ještě definovat . Na našem pracovišti bylo vyšetření FDG-PET/CT rutinně prováděno u pacientů s rozsáhlými sarkomy (AJCC T2) nebo sarkomy vysokého grade (FNLCC grade 2-3) v době stanovení diagnózy. Tyto studie byly provedeny v rámci rozsáhlejší prospektivní studie schválené etickou komisí, která zkoumala bezpečnost a užitečnost FDG při zobrazování pacientů s nádorovým onemocněním.
2. Materiály a metody
2.1. Materiály a metody
2.2. Materiály a metody Pacienti
Přehled databáze jednotky PET/CT oddělení nukleární medicíny zdravotnického centra McGillovy univerzity od května 2004 do listopadu 2010 odhalil 345 pacientů zobrazených pomocí celotělové FDG-PET pro sarkom měkkých tkání nebo kostí. Pacienti s Ewingovým sarkomem, rabdomyosarkomem, gastrointestinálními stromálními nádory, desmoidními nádory, kostními nádory, viscerálními nádory a retroperitoneálními sarkomy byli vyloučeni, stejně jako pacienti zobrazovaní za účelem sledování, hodnocení odpovědi nebo recidivy. Zůstalo tedy 109 pacientů, u kterých byla provedena PET/CT studie pro počáteční stanovení stadia sarkomu měkkých tkání končetin nebo tělní stěny. U těchto pacientů byla provedena revize nemocničních karet s cílem získat relevantní klinické informace.
2.2. Konvenční stagingová vyšetření
Kromě zobrazovacích vyšetření (obvykle MRI) primárního nádorového ložiska podstoupil každý pacient specializované CT vyšetření hrudníku. Pacienti podstoupili další studie podle uvážení ošetřujícího lékaře, obvykle k vyšetření symptomů nebo klinických nálezů podezřelých z metastatického onemocnění. Klinické zprávy používané v péči o pacienty sloužily jako základ pro posouzení studie jako pozitivní, negativní nebo neurčité. Neurčitou studií bylo obvykle CT hrudníku, na kterém byly patrné milimetrové parenchymové a/nebo pleurální uzliny.
Zlatým standardem pro určení přítomnosti či nepřítomnosti metastáz bylo považováno CT vyšetření hrudníku, potvrzené histologickou diagnózou nebo následným klinickým průběhem.
2.3. CT vyšetření hrudníku. Skenování FDG-PET/CT
Po písemném informovaném souhlasu byly studie FDG-PET pořízeny na hybridním skeneru PET/CT (Discovery ST, General Electric Medical Systems, Waukesha, WI, USA), který kombinuje specializovaný, celokruhový skener PET se spirálovým skenerem CT se 16 plátky. Intravenózně bylo aplikováno 370 až 500 MBq (10 až 13,5 mCi) FDG. Šedesát minut po injekci FDG byly postupně pořízeny snímky CT a PET od báze lebky po horní část stehen, přičemž další snímky byly pořízeny podle umístění sarkomu. V části PET studie byla provedena 2D akvizice a snímky byly pořizovány s využitím 4-5 minut na jednu polohu lůžka (v závislosti na tělesné hmotnosti) s 5 až 6 polohami lůžka (v závislosti na výšce pacienta). Pomocí iteračního algoritmu OSEM (ordered subset expectation maximization) byly v transaxiální, koronální a sagitální rovině rekonstruovány snímky s korekcí na zeslabení PET, snímky bez korekce na zeslabení PET, snímky z CT a sloučené snímky.
U pacientů, u nichž byl primární nádor stále na místě, byly hodnoty SUVmax měřeny pomocí nástroje pro měření zakulacené oblasti zájmu a systematickým vyhledáváním řezu po řezu pro nejintenzivnější voxel v rámci dané léze. Primární nádor byl považován za PET pozitivní, pokud měl hodnotu SUVmax 2,5 nebo vyšší. Na základě klinických zpráv používaných v péči o pacienty byla studie považována za pozitivní, negativní nebo neurčitou z hlediska přítomnosti metastatického onemocnění. Za neurčitou studii byla považována studie, na které byla pozorována FDG avidní léze, která byla považována za atypickou pro metastázu, nebo byla na CT složce studie pozorována nonavidní abnormalita.
3. Výsledky
Od května 2004 do listopadu 2010 podstoupilo 109 pacientů celotělové FDG PET/CT zobrazení jako součást počátečního stagingu sarkomu měkkých tkání. Charakteristiky pacientů a nádoru jsou uvedeny v tabulce 1. Devatenáct procent pacientů mělo před stagingem odstraněn primární nádor excizní biopsií nebo neplánovanou excizí. Z dříve neresekovaných primárních nádorů bylo 98 % FDG avidních (medián SUVmax 7,7, rozmezí 1,7-35,8). Osmdesát sedm procent nádorů mělo střední nebo vysoký grade (FNCLCC grade 2-3). Primární nádor byl v 64 % případů ve stadiu T2b. Nejčastějším primárním místem byla dolní končetina (66 %). Nejčastějšími patologickými diagnózami byly leiomyosarkom (17 %), liposarkom (17 %), nediferencovaný nebo pleomorfní (16 %), fibrosarkom (16 %), synoviální sarkom (12 %), maligní nádor pochev periferních nervů (10 %) a epiteliální sarkom (6 %).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PET vyšetření byla negativní na vzdálené onemocnění v 91/109 případech. Deset z těchto 91 případů mělo metastatické onemocnění na CT hrudníku (falešně negativní). Negativní prediktivní hodnota PET byla 89 % a specificita 96 %. Čtrnáct pacientů mělo pozitivní PET skeny. Z nich 6 bylo u pacientů, u kterých již bylo známo, že mají metastázy, 3 byly falešně pozitivní a u 5 se jednalo o nový nález metastatického onemocnění. Všechna falešně pozitivní vyšetření vedla k dalším intervencím: v jednom případě k otevřené biopsii tibiální fibrózní dysplazie (obrázek 1), v dalším k axilární disekci reaktivních lymfatických uzlin (obrázek 2) a ve třetím k jehlové biopsii reaktivních pravých ilických uzlin. U čtyř pacientů byly PET skeny neurčité. Při sledování 13-27 měsíců se u žádného z těchto čtyř pacientů nevyvinulo metastatické onemocnění. Byly nalezeny dva náhodné benigní nádory příušní žlázy. PET vyšetření rovněž odhalilo náhodný nemalobuněčný karcinom plic, který nebyl jednoznačně identifikován na CT hrudníku, kde byla zaznamenána neurčitá 8mm parenchymová uzlina a nespecifická mediastinální adenopatie.
Falešně pozitivní 48letý pacient s velkým myxoidním liposarkomem pravého stehna (krátká šipka) s nízkou metabolickou aktivitou (SUV 2.).6) vyžadoval biopsii, která prokázala, že avidní (SUV 7,4) léze pravého distálního bérce (dlouhá šipka) je fibrózní dysplazie.
Falešně pozitivní 29letý pacient s angiomatoidním maligním histiocytomem levého deltového svalu (krátká šipka) s SUV 6,5. Obrázek 2
Falešně pozitivní 29letý pacient s angiomatoidním maligním histiocytomem levého deltového svalu. FDG-PET vyšetření prokázalo hypermetabolickou levou axilární lymfatickou uzlinu (dlouhá šipka) s SUV 4,4. Ta byla bioptována a při konečné patologii se jednalo o reaktivní lymfatickou uzlinu.
Na konci stagingu bylo u 19 % pacientů zjištěno metastatické onemocnění. Z těchto 21 pacientů mělo 16 plicní metastázy. Při zpětném pohledu měl jeden pacient s velkým kulatobuněčným liposarkomem kotníku (obrázek 3) na CT části PET/CT 1,4 cm neavidní suprarenální lymfatickou uzlinu. Léze, která nebyla uvedena v PET zprávě, byla při následném vyšetření podstatně větší. Při resekci se potvrdilo, že se jedná o metastatickou lézi, a původní PET studie je v této sérii započítána jako falešně negativní.
Falešně negativní 35letý pacient s velkým kulatobuněčným liposarkomem pravého kotníku (nahoře, malá šipka) vyžadoval nefrektomii pro velkou infrarenální masu (dole, dlouhá šipka), která při zpětném pohledu byla na stagingovém FDG-PET vyšetření lézí bez FDG-avidu (uprostřed, dlouhá šipka).
Celkem 5 pacientů bylo PET vyšetření upstagingové (4,5 %): z nich 3 měli pouze extrathorakální metastázy, jeden měl plicní metastázy, které nebyly identifikovány CT hrudníku, a jeden pacient měl extrathorakální i plicní metastázy. Nález metastatického onemocnění vedl k biopsii tříselných uzlin, po níž následovala disekce tříselných uzlin a radioterapie u jednoho pacienta, resekce metastáz měkkých tkání v dolní končetině u dalšího a přidání paliativní chemoterapie u dalších 3 pacientů. Všech 5 pacientů podstoupilo chirurgickou resekci primárního nádoru, která si u jednoho pacienta vyžádala amputaci a u dalšího metastazektomii měkkých tkání a plicních metastáz. Při posledním sledování žili všichni 4 pacienti. Dva pacienti nemají žádné známky recidivy onemocnění, 2 pacienti mají progresivní metastatické onemocnění do plic a podstupují paliativní chemoterapii a jeden pacient má stabilní reziduální metastatické onemocnění. Za zmínku stojí, že u jednoho zvláště zajímavého pacienta s výše zmíněným maligním nádorem pochvy periferního nervu stehna byly na PET/CT zjištěny dvě metastázy v měkkých tkáních dolní končetiny, což vedlo k chirurgické excizi (obrázek 4). PET, stejně jako CT hrudníku, prokázaly také podezřele vypadající plicní uzel, který se nakonec zvětšil a ukázal se jako metastatický. Podstoupila chirurgickou excizi i této plicní léze a dostala systémovou chemoterapii; v současné době nemá žádné známky recidivy onemocnění. Skutečně pozitivní PET netušeného extrathorakálního onemocnění je znázorněn na obrázku 5.
Pravdivě pozitivní PET u tohoto 58letého pacienta se zhoubným nádorem pochvy periferního nervu pravého stehna (dlouhá šipka). FDG-PET vyšetření prokázalo dvě další hypermetabolické léze v levém lýtku (krátká šipka). Ty byly následně resekovány a bylo prokázáno, že se jedná o synchronní nádory z pochev periferních nervů. O čtyři roky později je pacient v remisi a daří se mu dobře.
Pravda pozitivní, která změnila management; u 45letého pacienta s nedávno resekovaným angiosarkomem levé dolní břišní stěny prokázalo PET/CT uptake v levé tříselné oblasti (šipka). Následně byla provedena biopsie, která prokázala, že se jedná o metastazující angiosarkom.
Koneckonců PET nezměnil léčbu pacientů, u kterých již bylo známo, že mají onemocnění M1. Senzitivita PET/CT pro detekci metastatického onemocnění byla 52 % a pozitivní prediktivní hodnota 79 % (tabulka 2).
|
||||||||||||||||||
4. Diskuse
Existuje jen málo dalších zpráv, ve kterých bylo metabolické zobrazování použito při počátečním stagingu nádorů měkkých tkání. Navíc tyto série obvykle zahrnují heterogenní diagnózy a také kostní nádory.
V retrospektivní studii Tateishi et al. přezkoumali snímky 117 pacientů, kteří podstoupili staging pro podezření na kostní nádor nebo nádor měkkých tkání. Kromě konvenčního zobrazování, které zahrnovalo kostní scintigrafii s techneciem-99 m-HMDP, rentgenografii hrudníku a celotělové CT, bylo v každém případě provedeno FDG-PET vyšetření. Metabolické zobrazení nalezlo vzdálené metastázy u dalších 14 % nad rámec konvenčního zobrazování. Anatomické umístění těchto metastáz nebylo uvedeno. Za zmínku také stojí, že 41 % pacientů mělo metastázy a série zahrnovala kostní nádory i osteosarkomy měkkých tkání a Ewingovy sarkomy, které byly z naší studie vyloučeny.
V jiné retrospektivní studii Iagaru et al. referovali o 44 pacientech s kostními sarkomy a sarkomy měkkých tkání zobrazených kombinací PET/CT. CT a metabolická část skenu byly hodnoceny odděleně. Bylo zjištěno, že PET je méně citlivý než CT pro detekci metastáz 78,6 % oproti 82,3 %, ale specifičtější 92,8 % oproti 76 %. Kromě kostních nádorů a Ewingových sarkomů zahrnovala tato série i rabdomyosarkomy. Z rukopisu nebylo možné zjistit, zda by u některého pacienta došlo k upstagingu přidáním metabolického zobrazení.
V malé sérii 16 pacientů zobrazených pro počáteční staging sarkomu kostí nebo měkkých tkání Piperkova et al. uvádějí, že metabolickým zobrazením oproti CT zobrazení nebyly zjištěny žádné další metastatické léze .
Naše výsledky nejsou překvapivé vzhledem k prevalenci vzdálených metastáz v naší populaci pacientů a očekávaným vzorcům šíření sarkomu měkkých tkání. Pokud je pretestová pravděpodobnost výskytu metastatického onemocnění 20 % a 75 % metastatických lézí bude intrathorakálních (kde je CT citlivější ), není výtěžnost menší než 5 % neočekávaná, zejména pokud se zohlední symptomatické léze, léze viditelné při konvenčním zobrazování a falešně negativní výsledky. I při vyloučení všech nádorů nízkého stupně, všech malých nádorů (T1) a všech povrchových nádorů v naší sérii byl management změněn pouze u 3,3 % případů. Histologie se lišila u všech 5 případů, u kterých byl změněn management; žádný z nich však nebyl low grade. Ačkoli by se zdálo vhodné zvýšit výtěžnost PET stagingu omezením jeho použití na pacienty s vyšším očekávaným podílem extrathorakálních metastáz, není to nutně jednoduchý návrh. Přestože je například známo, že myxoidní liposarkom má vyšší sklon ke kostním metastázám, může být MRI pro screening užitečnější . Ve vybraných klinických scénářích může být PET i přes nízkou výtěžnost opodstatněná, protože má velký dopad na klinickou péči.
V našem souboru vedly tři falešně pozitivní a tři neurčité nálezy PET k dalším vyšetřením a chirurgickým výkonům. Kromě vzniklých nákladů mohou takové nálezy vést k opožděné léčbě primárního nádoru a další morbiditě pacientů.
Podle našich znalostí se jedná o největší a nejhomogennější sérii pacientů, kteří podstoupili FDG-PET zobrazení jako počáteční staging sarkomu měkkých tkání končetin a tělních stěn u dospělých. Při vyloučení nádorů pediatrického typu, kostních nádorů a viscerálních primárních nádorů bylo zjištěno, že přírůstek informací poskytovaných oproti standardnímu zobrazování hrudníku je omezený. Na rozdíl od nemalobuněčného karcinomu plic, kde lze pro PET staging argumentovat čistě ekonomicky, se v našem souboru nepodařilo zabránit žádné nákladné operaci. Ačkoli je přínos obtížné kvantifikovat, zdá se, že ti pacienti, u nichž bylo metastatické onemocnění zjištěné pomocí PET léčeno agresivněji, měli z časné agresivní léčby prospěch.
5. Závěr
Ačkoli jsme zjistili, že 98 % primárních sarkomů měkkých tkání dospělých je FDG-avidních, použití rutinního FDG PET zobrazení pro detekci metastatického onemocnění v rámci počátečního stagingu sarkomu měkkých tkání změnilo management u méně než 5 % našich pacientů.
Konflikt zájmů
Autoři neuvádějí žádný konflikt zájmů ani finanční příspěvek během práce na této studii.
Poděkování
Předběžné údaje byly prezentovány na výročním zasedání Americké společnosti klinické onkologie 2009, Orlando Florida, 29. května až 2. června a předběžné údaje byly publikovány v časopise Current Oncology .
.
Leave a Reply