Enterococcus casseliflavus a Enterococcus gallinarum jako původci spontánní bakteriální peritonitidy | Annals of Hepatology

Úvod

Infekce multirezistentními bakteriemi se stává aktuálním problémem u hospitalizovaných osob a je zvláště zajímavá u pacientů s cirhózou vzhledem k častému používání širokospektrých antibiotik a jejich změněné imunitní odpovědi. Nedávno jsme asistovali dvěma pacientům s pozitivní kultivací ascitické tekutiny na vankomycin-rezistentní enterokoky (genotyp VanC) Enterococcus casseliflavus a Enterococcus gallinarum. Ačkoli pozitivní kultivace krve na tyto enterokoky byly hlášeny u cirhotiků,1 toto je první případ spontánní bakteriální peritonitidy (SBP) způsobené Enterococcus casseliflavus a šestý případ SBP způsobené Enterococcus gallinarum.2-5

Popis případu

Padesátiletý muž s alkoholickou cirhózou Child-Pugh C, MELD 17, byl přijat na gastroenterologické oddělení pro malnutrici. Před deseti měsíci podstoupil resekci hepatocelulárního karcinomu a měl nefunkční transjugulární portosystémový shunt. V nemocnici dostal vankomycin a meropenem pro pozitivní krevní kultury na Staphylococcus epidermidis a Serratia marcescens. Padesátý den od přijetí vykazoval pozitivní kultivaci ascitické tekutiny i krve na Enterococcus casseliflavus. Byly získány následující laboratorní výsledky:

• –

  Hemoglobin 10,3 g/dl.

• –

  Leukocyty 181550/mm3.

• –

  Neutrofily 15 826/mm3.

• –

  Počet destiček 172 000/mm3.

• –

  Bilirubin celkem 0.7 mg/dl.

• –

  Kreatinin 1,8 mg/dl a mezinárodní normalizovaný poměr 1,51.

• –

  Albumin 2.6 g/l.

• –

  Sodík 131 mEq/l.

V ascitické tekutině byl albumin 1,8 g/l, neutrofily 3 571/mm3. Vzhledem k tomu, že meropenem byl empiricky nasazen ještě před výsledky kultivace a 48hodinový celkový počet buněk v ascitické tekutině byl 46 buněk/mm3, antibiotikum bylo ponecháno a pacient brzy poté podstoupil transplantaci jater. Jeho zotavení po transplantaci jater proběhlo bez komplikací a nyní je ambulantně sledován.

63letá žena s cirhózou spojenou s nealkoholickou steatohepatitidou, Child-Pugh C, MELD 15, byla přijata na gastroenterologické oddělení pro bolesti břicha a zhoršení ascitu. Při přijetí vykazovala pozitivní kultivaci ascitické tekutiny na Enterococcus gallinarum. Byly získány následující laboratorní výsledky:

• –

  Hemoglobin 12,7 g/dl.

• –

  Leukocyty 9 810/mm3.

• –

  Neutrofily 7 269/mm3.

• –

  Počet destiček 132 000/mm3.

• –

  Bilirubin celkem 3.1 mg/dl.

• –

  Kreatinin 0,9 mg/dl

• –

  Interní normalizovaný poměr 1,52.

• –

  Albumin 1.9 g/l.

• –

  Sodík 132 mEq/l.

V ascitické tekutině byl albumin 0,3 g/l, neutrofily 2 610/mm3. Pacient dostával gentamicin a ampicilin po dobu 7 dnů a byl propuštěn k ambulantnímu sledování.

Diskuse

Kmeny E. gallinarum a E. casseliflavus mají specifický chromozomální gen vanC, který vede k nízké rezistenci k vankomycinu,4 a jejich klinický význam není dosud zcela stanoven.6 Z klinických vzorků se získávají zřídka, ale mohou způsobovat závažné invazivní infekce.4E. gallinarum a E. casseliflavus jsou součástí normální střevní flóry běžné populace; to brání identifikaci rizikových faktorů jejich přenosu.4,7 Nicméně užívání antibiotik, jako jsou cefalosporiny třetí generace, chinolony, peniciliny, karbapenemy, aminoglykosidy a vankomycin, může hrát roli při zvyšování kolonizace těmito organismy.4,7 Na jednotce intenzivní péče byla kolonizace E. gallinarum a E. casseliflavus hlášena až u 23 % pacientů a je spojena s předchozím užíváním karbapenemů a přítomností nefropatie.8 U pacientů se často vyskytují závažná základní onemocnění a projevuje se u nich závažné invazivní onemocnění s různou mírou úmrtnosti, která se pohybuje od 13 do 40 %.2,6 Vzhledem k tomu, že VanC VREs se obvykle nepřenášejí mezi pacienty, kontaktní preventivní opatření se rutinně nedoporučují.2 Studie hodnotící antimikrobiální citlivost enterokoků in vitro ukázala, že E. gallinarum i E. casseliflavus jsou citlivé na penicilin, ampicilin, imipenem a teikoplamin.9 Enterokoky izolované v obou našich případech vykazovaly in vitro citlivost na ampicilin a gentamicin (s vysokou MIC). Ostatní dříve hlášené případy SBP a bakterascitů způsobených E. gallinarum byly léčeny amoxicilinem3 a ampicilinem2.

Závěrem lze říci, že E. gallinarum a E. casseliflavus jsou neobvyklými, ale významnými původci podílejícími se na SBP a bakterascitech. Kliničtí lékaři musí být upozorněni na možnost, že vankomycin nemusí být účinný proti E. gallinarum a E. casseliflavus, a volba antibiotik by měla být založena na výsledcích antibiogramu.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři nemají žádný střet zájmů, který by mohli deklarovat.

Konflikt zájmů

Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.

Finanční podpora

Žádnou finanční podporu nemají.

Vyplývá to z výsledků studie.