Dysthymie v klinickém kontextu | Revista Colombiana de Psiquiatría

Velká depresivní porucha je psychiatrické onemocnění nejčastěji spojené s dystymií, jejíž přítomnost zase zvyšuje riziko vzniku velké depresivní epizody jako takové. Přestože je pravděpodobnost zotavení z velké depresivní epizody vysoká, existuje značné riziko relapsu. Více než 60 % pacientů s dystymií prožije někdy v životě epizodu velké deprese30,31 a pokud se tyto dva stavy vyskytnou společně, je to definováno jako „dvojitá deprese „8,28. Odhaduje se, že 40 % pacientů s velkou depresivní epizodou splňuje kritéria pro dystymii6, zatímco přibližně 70 % dětí a dospívajících s dystymií trpí také dvojitou depresí7.

DSDM-IV-TR 6 rozlišuje čtyři typy chronické deprese: a) dystymii; b) chronickou velkou depresivní poruchu; c) dvojitou depresi; a d) rekurentní velkou depresivní poruchu s neúplným zotavením mezi epizodami. Ačkoli je chronická velká depresivní porucha závažnější než dystymie, bylo nalezeno jen málo údajů, které by naznačovaly, že se tyto dva typy deprese od sebe liší6,32. Tyto dva stavy je obtížné rozlišit, protože mají společné příznaky; Někteří autoři se proto domnívají, že se jedná spíše o různé entity v rámci stejného spektra depresivní nálady než o různá onemocnění8,30,33-35, takže dvojitá deprese by byla také považována za další entitu v rámci tohoto spektra32. Zatím existuje jen málo důkazů, které by tento předpoklad potvrzovaly nebo vyvracely.

Tuto vysokou komorbiditu u dystymie lze částečně vysvětlit používáním neadekvátních strategií zvládání (které jsou často pozorovány), zvýšenou citlivostí na stres, nízkou pracovní produktivitou, zvýšeným rizikem hospitalizace, komorbiditou s jinými psychiatrickými poruchami a přítomností dalších onemocnění, takže lze očekávat, že tento stav má značné sociální a ekonomické náklady, což z něj činí zdravotní problém, který je třeba účinněji identifikovat8,15,25,32. Není proto překvapivé, že pacienti s dystymií navštěvují podstatně více konzultací než ostatní pacienti s velkou depresivní epizodou30,31.

Rozvoj

Chronické onemocnění, jako je dystymie, má potenciál ovlivnit několik oblastí života pacientů a jejich blízkých. Tito pacienti uvádějí, jak již bylo zmíněno, řadu problémů v oblasti zdraví, sociálních vztahů a práce25. To se odráží ve studiích, které zjistily zhoršenou kvalitu života u pacientů s dystymií, vysokou míru postižení, špatné sociální přizpůsobení a špatné manželské přizpůsobení ve srovnání se zdravými dospělými nebo lidmi s jinými chronickými onemocněními, jako je hypertenze nebo diabetes mellitus. Tyto psychosociální následky dystymie jsou navíc považovány za univerzální a vyskytují se ve všech kulturách25,30,36.

Bylo zjištěno, že pravděpodobnost uzdravení pacientů s dystymií se během prvních 35 měsíců sledování pomalu zvyšuje a poté se stabilizuje. Podle longitudinální studie31 se i po pěti letech uzdravila pouze polovina pacientů. Na vzorku nehospitalizovaných pacientů byla zjištěna odhadovaná míra zotavení z dystymie 73,9 %; průměrná doba zotavení však byla 52 měsíců a odhadovaná míra relapsu 71,4 %31.

Na druhé straně proměnné, jako je věk, pohlaví, školní vzdělání, anamnéza velké deprese, věk nástupu dystymie a komorbidity, jako je úzkost, zneužívání návykových látek a poruchy osobnosti, nepředpovídaly zotavení z dystymické poruchy v pětileté sledovací studii30.

Zdá se, že mezi dystymií a velkou depresivní poruchou existují podstatné rozdíly, pokud se podíváme na jejich průběh v relativně dlouhém období. Ve stejné pětileté sledovací studii splňovali pacienti s dystymií kritéria afektivní poruchy v 70 % případů, zatímco pacienti s velkou depresivní epizodou v méně než 25 % případů. Kromě toho se značná část pacientů s dystymickou poruchou pokusila o sebevraždu a byla častěji hospitalizována než pacienti s velkou depresivní epizodou30. V tomto ohledu jsou proměnnými, které nejlépe rozlišují mezi pacienty s dystymií a pacienty s velkou depresivní epizodou, míra dystymie v rodinné anamnéze, nepříznivý vývoj v dětství a komorbidita v rámci osy II. Zdá se, že tytéž proměnné patří také k nejlepším prediktorům horšího průběhu a prognózy dystymické poruchy30.

Kromě toho další proměnné, jako je vyšší věk, nižší úroveň vzdělání, komorbidita s úzkostnou poruchou, špatný vztah s matkou, delší trvání dystymické poruchy a anamnéza sexuálního zneužívání v dětství, předpovídají horší fungování 10 let po začátku onemocnění31, když se k tomu přidá přítomnost chronického stresu, je jedním z nejlepších prediktorů neúspěšného zotavení z dystymie29.

Tato zjištění poukazují na potřebu dalšího studia komplexních vztahů mezi ranou nepřízní osudu, komorbiditou a chronickým stresem ve vztahu k rozvoji dystymické poruchy.

Na druhou stranu některé studie ukazují, že u malého počtu pacientů s dystymií se vyvine bipolární porucha30,31,33 . Ve skutečnosti byla rodinná anamnéza bipolární poruchy spojena se zvýšenou pravděpodobností uzdravení z dystymie, na rozdíl od úzkostných a depresivních poruch osobnosti,30 což vyvolává otázku, zda bipolární porucha obsahuje podobnou, špatně rozeznatelnou vývojovou fázi jako dystymie, přinejmenším ve svých raných stadiích.

Léčba

Terapeutický management dystymie je podobný léčbě velké depresivní poruchy. Optimální léčba zahrnuje kombinaci antidepresivní medikace a psychoterapie15,37. Při porovnání obou metod byla psychoterapie méně účinná než farmakoterapie8,32,38; opakovaně bylo zjištěno, že farmakoterapie je lepší než placebo25, ale při jejich kombinaci je léčba účinnější než při podávání samotných antidepresiv8,28,38.

Většina tříd antidepresiv se v různých studiích ukázala jako účinná v léčbě dystymie25, zejména tricyklická antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory monoaminooxidázy (MAOI), ale SSRI jsou lépe tolerována, a proto jsou léky první volby8,15,31. Při výběru typu antidepresiva je však třeba zvážit další faktory, jako je anamnéza reakce pacienta nebo jeho příbuzného prvního stupně, snadnost dodržování dávkovacího schématu, cena léku a možnost lékových interakcí8.

Kromě antidepresiv se ukázalo, že na dystymické příznaky mají vliv i alternativy hormonální léčby. Konkrétně bylo zjištěno, že podávání dehydroepiandrosteronu zmírňuje příznaky anhedonie, nedostatku motivace a energie, obav, neschopnosti zvládat situaci, emoční otupělosti a smutku15,39,40, přičemž těchto účinků se dosahuje již po 3 týdnech léčby15,26,39. Tato substituce je však málo prozkoumaná, a to především v experimentálních zprávách.

I přes adekvátní farmakologický výběr bohužel antidepresiva zlepšují dystymii pouze u 50-70 % pacientů. Byly studovány případy, kdy je dystymie rezistentní na antidepresiva a vyžaduje přidání lithia nebo tyroxinu,8 u nichž bylo prokázáno, že zesilují účinky různých antidepresiv,15 což potvrzuje, že se na tomto onemocnění podílí mnoho neurochemických mechanismů, vzhledem k příznivé odpovědi na kombinovanou léčbu navzdory závažnosti nežádoucích účinků. Přerušení antidepresivní léčby však bylo ve čtyřleté studii15 spojeno s 89% mírou relapsu.

Protože dystymie ovlivňuje emoční fungování pacientů, používá se jako paralelní forma léčby psychoterapie a mezi psychoterapeutické modality, které se při jejím zvládání osvědčily, patří zejména kognitivní, behaviorální, kognitivně-behaviorální, interpersonální, psychodynamická a podpůrná terapie8,15,37. Studie různých modalit psychoterapeutické intervence obecně naznačují, že usnadňuje zlepšení symptomů, jako je anhedonie, neschopnost prožívat nebo vnímat pozitivní události a beznaděj, a mimo jiné také pomáhá naučit se vhodné strategie zvládání8,15. Jednou z nevýhod adherence k psychoterapii je však často doba potřebná k dosažení výsledků, neboť se uvádí, že k dosažení optimálního účinku je zapotřebí nejméně 18 sezení, což znamená několik měsíců15, takže je možné, že při vzdání se po nedostatečném počtu sezení mohou symptomy přetrvávat.

Přes prokázanou účinnost kombinace antidepresiv a psychoterapie některé studie ukazují, že pacienti s anamnézou dětské nepřízně a bez ní reagují na léčbu, ať už farmakologickou nebo psychoterapeutickou, odlišně. Nemeroff a spol. skutečně prokázali snížený objem hipokampu u pacientů s velkou depresí, a to zejména v důsledku souvislosti s předchozím traumatem (např. ztráta rodičů v raném věku, fyzické nebo sexuální zneužívání atd.)38. Je zřejmé, že tato zjištění mají významné důsledky i pro výzkum etiologie a léčby dystymie a že je třeba provést další studie.

Diskuse

Moderní pojetí afektivních poruch vychází z koncepcí starých Řeků. Tyto koncepty se vyvíjely po staletí a spolu se zásadními příspěvky Kraepelina, Freuda a Schneidera tvoří základní základ vývoje psychiatrie9. Dystymie je ze všech afektivních poruch jednou z nejméně prozkoumaných, ačkoli paradoxně právě ona má největší negativní dopad na kvalitu života lidí.

Dystymická porucha je chronická a invalidizující forma deprese s významnou prevalencí, která zvyšuje riziko vzniku velké depresivní poruchy. Je spojena se sociálními, profesními a rodinnými obtížemi a vysokou komorbiditou, proto je nutné ji včas identifikovat a vhodně léčit. Kromě toho bylo zjištěno, že pacienti, kteří se z dystymie zotaví, mají vysoké riziko relapsu, což zdůrazňuje význam vypracování dlouhodobých léčebných strategií31.

Pokud jde o léčbu dystymie, některé studie ukazují, že 50-60 % pacientů reaguje na antidepresiva; z nich se jako účinná ukázala tricyklická antidepresiva, MAOI a SSRI. V současné době je za nejúčinnější léčbu považována kombinace farmakoterapie a psychoterapie9.

Prototypický dystymický pacient si stěžuje, že je depresivní „od narození“, což vyvolává otázku, zda dystymie patří do afektivní oblasti, nebo do oblasti poruch osobnosti25. Z tohoto důvodu zaujímá dystymie v současné době v rámci DSM-IV poněkud nejednoznačné postavení; je zařazena mezi poruchy afektu na ose I a také v příloze B jako navrhovaná depresivní porucha osobnosti. Je však zapotřebí dalšího výzkumu depresivních osobnostních rysů a toho, jak zasahují do aspektů normálního fungování, stejně jako identifikace jejich potenciálního příspěvku k chronické depresivní náladě a rozvoji velkých depresivních epizod, což přispěje k lepšímu pochopení vzájemného vztahu mezi afektem a osobností41.

To vede k návrhu, že dystymie by zdaleka neměla být považována za opomíjenou poruchu, ale měla by být považována za stav v rámci spektra depresivní poruchy, avšak s paralelním průběhem, protože dystymie má zvláštní charakteristiky, které ji odlišují. Ne všichni pacienti se vyvíjejí chronicky a jen někteří mají komorbidity, takže v určitém okamžiku může být dystymický pacient chybně diagnostikován nebo může zůstat dlouho nediagnostikován a neléčen. Právě tyto obtíže pro klinické lékaře při stanovení diagnózy mohou být způsobeny tím, že dystymie není v rámci diagnostických kritérií DSM-IV dobře definována, a jak již bylo zmíněno, existují spory o tom, zda se skutečně jedná o poruchu, která se projevuje sama o sobě37,41,42 .

Dystymie zahrnuje několik somatických a vegetativních rysů, které představují symptomy, jež nepatří mezi tradiční definice osobnosti, takže tento konstrukt by měl zůstat afektivní poruchou40.

Ačkoli dystymie představuje restriktivnější koncept než její předchůdce, neurotická deprese, zůstává vysoce heterogenní25. Je třeba klasifikovat osoby s dystymií podle definovaných kritérií. Zejména by bylo užitečné rozlišovat mezi čistou dystymií, duální depresí a jinými formami chronické deprese. Identifikace podtypů dystymie je navíc důležitým aspektem pro stanovení optimální léčby pro každého pacienta. Zatím se dystymie rozlišuje pouze podle věku nástupu, ale průběh poruchy se nebere v úvahu. Vzhledem k tomu, že mnoho pacientů se dostaví ke konzultaci po velmi dlouhé době od začátku poruchy, je doba vývoje velmi důležitá při stanovení diagnózy a doporučení léčby.

Závěrečné úvahy

Podle našeho názoru není dostatek důkazů pro to, že všichni pacienti s dystymií jsou součástí vývojové fáze jiné psychiatrické jednotky.

Je zapotřebí více klinických důkazů, lepší genotypová charakterizace a studium a určení charakteristických neurobiologických základů, aby bylo možné jasně odlišit tuto chorobu od jiných jednotek, stejně jako stanovit různé podtypy nebo zjistit, zda jsou přítomny, a potvrdit, zda se jedná o odlišné jednotky.

Ze všech výše uvedených důvodů může identifikace dystymie jako odrůdy mírné depresivní poruchy představovat předčasnou neochotu k hlubšímu pochopení zvláštností podskupiny pacientů, u nichž se žádná z těchto poruch přirozeně nevyvíjí. Spíše než pojednání o jejím vývoji v čase by měla být lépe zohledněna komplexnost biologických, sociálních a kulturních proměnných, které se podílejí na projevech dystymie, aby bylo možné optimalizovat její diagnostiku, zefektivnit její léčbu a pokračovat ve zkoumání dystymie jako jedné entity z různých prostředí: mimo jiné neurofyziologického, funkčního neurozobrazení a neuropsychologického, aby se podpořila integrace velmi rozmanitých mechanismů souvisejících s poznáním, psychologickou, sociální a emoční adaptací pacientů s touto nemocí.

Střet zájmů

Neexistuje žádný střet zájmů, ani osobní, ani institucionální

.