Diagnostický a terapeutický přístup u dens in dente Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N – Endodontologie

CASE REPORT

Rok : 2016 | Ročník : 28 | Číslo : 2 | Strana : 192-198

Diagnostický a terapeutický přístup u dens in dente
Walid Lejri1, Ines Kallel1, Omar Marwen2, Nabiha Douki1
1 Department of Dental Medicine, Sahloul Hospital, Sousse, Faculty of Dentistry; Laboratory of Research in Oral Healh and Maxillo Facial Rehabilitation (LR12ES11), Faculty of Dental Medicine, University of Monastir, Monastir, Tunisko
2 Department of Dental Medicine, Sahloul Hospital, Sousse, Faculty of Dentistry, Monastir, Tunisia

Korespondenční adresa:
Walid Lejri
Oddělení zubního lékařství, Nemocnice Sahloul, 4050 Sousse
Tunisko

Zdroj podpory: MUDr: Žádný, střet zájmů: Žádný

Kontrola

DOI: 10.4103/0970-7212.195432

Zubní invaginace je abnormální vývoj zubů, u kterého se pouze souhlasí s tím, že se jedná o poruchu související s geny. Existují tři typy invaginací, z nichž typ I je nejčastější. Diagnóza je založena na klinickém a především radiologickém vyšetření. Včasná profylaxe je často nejúčinnějším prostředkem léčby. Tento článek popisuje klinické a radiografické rysy související s různými typy dens invaginatus a terapeutický přístup na několika případech.

Klíčová slova: Dens invaginatus: Klasifikace; dens in dente; dens invaginatus; etiologie; prevalence; profylaxe; léčba.

Jak citovat tento článek:
Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N. Diagnostic and therapeutic approach in dens in dente. Endodontology 2016;28:192-8

Úvod

Zubní invaginace (dens in dente) je dysmorfogeneze zubu, která je výsledkem částečné invaginace sklovinného orgánu do různé hloubky, během jeho vývoje.
Přesná etiologie této malformace zůstává neznámá. Podílí se na ní embryonální (Rushton 1937), traumatický (Gustafson a Sundberg 1950), infekční původ (Fischer 1936, Sprawson 1937) a „vnější síly působící na zubní zárodek“, jak naznačuje mnoho teorií vysvětlujících tuto dysmorfogenezi. Nejpravděpodobnější však zůstává genetická teorie (Grahnen et al. 1959, l’Irlande et al. 1987, Hosey a Bedi 1996, Dassule et al., 2000) s ohledem na zvýšený výskyt u členů stejné rodiny.
K popisu zubní invaginace byly navrženy různé klasifikace. Přesto se stále nejčastěji používá klasifikace OEHLERS, která je založena na radiologických kritériích.
Relativně zvýšená prevalence této patologie se může pohybovat od 0,3 % až do 10 % (Boyne 1952). Tato anomálie znamená v 85 % případů druhý horní řezák (Hülsmann 1997, Hamasha a Al-Omari 2004) včetně kontralaterálního řezáku ve 43 % případů.

Nejčastější je invaginace typu I; ve skutečnosti budeme prezentovat dva případy tohoto typu invaginace. Tvoří 79 % případů. Podle své morfologie představuje invaginace privilegovanou zónu pro tvorbu plaku a brání účinné kontrole dentální hygieny. Navíc bychom neměli přehlížet skutečnost, že tenká a hypomineralizovaná sklovina vyniká také tím, že způsobuje pulpální a periapikální komplikace.
Jelikož je tato anomálie obecně nedostatečně diagnostikována, jsou v tomto článku uvedeny čtyři případy pacientů s dens invaginatus, jejichž cílem je proto zvýšit povědomí a znalosti zubních lékařů o morfologické charakteristice, diagnostickém hodnocení a potvrzení invaginace a hlavně o významu klinického vyšetření.

Kazuistiky

První případ: Typ I
Přišel k nám 24letý pacient s celkově dobrým zdravotním stavem, jehož hlavní stížností byla spontánní bolest spojená s 36. rokem života.
Klinické vyšetření vedlo k náhodnému nálezu hluboké krčkové jamky nebo štěrbiny na patrové ploše zubu číslo 12 s prominujícím cinguliem, které lze realizovat pro další vyšetření.
Byla zaznamenána pozitivní odpověď na testování vitality. Vyšetření zubu rovněž prokázalo přítomnost černé kazivé tkáně tvrdé konzistence o hloubce 3 mm; nezjistili jsme však žádnou bezprostřední komunikaci mezi kazivou lézí a pulpou . Na bukální straně nebylo pozorováno žádné napadení koronární struktury zubu . Zub nebyl citlivý na perkusi.

Obrázek 1: Hluboká krčková jamka nebo štěrbina na patrové ploše Klikněte zde pro zobrazení

Obrázek 2: Hluboká krčková jamka nebo štěrbina na patrové ploše: Pohled z bukální strany nevykazuje žádné známky změny struktury zubu Klikněte zde pro zobrazení

Podle OEHLERSOVY klasifikace má pacientka standardní invaginaci typu I, na které se zastavil vývoj kazu, což bylo potvrzeno i po radiologickém vyšetření, které ukazuje drobnou invaginaci, omezuje se uvnitř korunky a nepřesahuje cementoenamelový spoj .

Obrázek 3: Radiologické vyšetření potvrzuje invaginaci typu I u zubu č. 12 Klikněte zde pro zobrazení

Pro profylaktické ošetření bylo přijato utěsnění fisury pomocí tekuté pryskyřice. Byla provedena lokální anestezie (mepivakain 2 % s adrenalinem 1:100 000). Odstranění této rozpadlé tkáně pomocí kulaté frézy (Ø 2 mm) nám umožnilo přístup k invaginaci . Infiltrace tekutou pryskyřicí (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) pomohla utěsnit invaginaci .

Obrázek 4: Odstranění rozpadlé tkáně Klikněte zde pro zobrazení

Obrázek 5: Invaginace je uzavřena pouze tekutou pryskyřicí (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) Klikněte zde pro zobrazení

Druhý případ: Typ I
Na základě naší žádosti, s cílem ověřit genetickou složku, matka pacientky prvního případu konzultovala naše oddělení za účelem klinického vyšetření, které rovněž odhalilo konoidní korunku s hlubokými krčkovými jamkami na obou druhých řezácích . Sondáž odhalila přítomnost rozpadlé tkáně a absenci komunikace s pulpou. Test vitality byl pozitivní a zub nebyl citlivý na perkusi.

Obrázek 6: Pozorovaná hluboká krčková jamka nebo fisura na patrové ploše Klikněte zde pro zobrazení

Případně byla navržena diagnóza typické invaginace I. typu. Rozpadlá tkáň byla odstraněna stejným způsobem jako v prvním případě. K utěsnění této invaginace byla použita tekutá pryskyřice (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) a následně nanohybridní pryskyřice (Universal seen Dental Advisor Reflectys ITENA) .

Obrázek 7: Invaginace uzavřena stejně jako v prvním případě Klikněte zde pro zobrazení

Třetí případ: Typ II
Dívka ve věku 23 let konzultovala naše oddělení pro produktivní píštěl na bukální tkáni apikálně od druhého řezáku ; pacientka byla jinak v dobrém zdravotním stavu.

Obrázek 8: Produktivní píštěl umístěná apikálně na druhém řezáku Klikněte zde pro zobrazení

Perkusní test na tomto intaktním zubu neprokázal žádnou citlivost a absence všech kazivých lézí nás proto přiměla k prohloubení klinického pozorování. Po důkladném vyšetření zubu jsme si všimli přítomnosti neobvyklé morfologie na palatální straně se třemi cinguly cervikálně umístěnými k řezákové hraně, což naznačuje možnou invaginaci .

Obrázek 9: Neobvyklá morfologie na palatální straně Klikněte zde pro zobrazení

Rentgenový snímek s gutaperčou zavedenou do píštěle ukázal její těsný vztah k apexu zubu a také přítomnost invaginace zasahující do pulpální komory a přesahující cementoenamelové spojení, aniž by dosáhla periodontálního vazu . Anestezie nebyla nutná. Přístup do dutiny byl proveden pomocí kulaté frézy (Ø 2 mm) a Endo-Z, což nám umožnilo přístup do kořenového kanálku. Ošetření bylo založeno na odstranění invaginace, aby nakonec skončilo jedním širokým kanálem, a to nejprve pomocí vrtáku Gates-Glidden, poté pilníku F3 (ProTaper Universal), z něhož jsme střídavě odstraňovali 2 mm hrotů pro zvýšení jeho odolnosti, a hojně jsme jej irigovali 2,5% roztokem chlornanu sodného. Celý postup byl kontrolován radiologicky, aby se předešlo případným komplikacím při tvarování .

Obrázek 10: Rentgenový snímek zobrazující gutaperču při zavedení přes sinusový trakt zasahující až k meziálnímu kořeni č. 22 Klikněte zde pro zobrazení

Obrázek 11: (a) Eliminace invaginovaného odontómu pomocí vrtáků Gates-Glidden a pilníku F3 (ProTaper Universal), (b) stanovení pracovní délky kořenového kanálku, (c) radiografická kontrola: přítomnost dentinového můstku, d) odstranění dentinového můstku pomocí pilníku F3 Klikněte zde pro zobrazení

Nakonec jsme na 15 dní nasadili hydroxid vápenatý jako intrakanálovou medikaci, aby došlo k lepší dezinfekci systému kořenových kanálků, což nakonec vedlo k vyřešení píštěle 10. den .

Obrázek 12: Absence píštěle po 10 dnech podávání hydroxidu vápenatého Klikněte zde pro zobrazení

Na měřený apex byly nasazeny hlavní kužely o průměru 80/100 a 70/100 milimetrů s následnou radiologickou kontrolou. Gutta-perchové kužely byly rozřezány v apikální třetině kořene. Poté byl zbytek utěsněn tekutou gutaperčou (E a Q Master od společnosti Meta Biomed) .

Obrázek 13: (a) do měřeného apexu byly nasazeny hlavní kužely o průměru 80/100 a 70/100 milimetrů, (b) široký kanál byl uzavřen tekutou gutaperčou (E a Q Master od společnosti Meta Biomed) Klikněte zde pro zobrazení

Čtvrtý případ: Typ III
Pětatřicetiletý pacient se dostavil na naše oddělení s píštělí, která již několik měsíců drénuje v úrovni předních horních zubů. Č. 11 a 21 byly obnoveny protetickými korunkami včetně, avšak se špatným estetickým výsledkem. K neošetřenému kanálku u č. 21 se na panoramatickém radiu přidala netěsně uzavřená obturace kořenového kanálku u obou zubů .

Obrázek 14: Panoramatické rádio ukázalo obturaci kořenového kanálku u obou zubů Klikněte zde pro zobrazení

Morfologicky aberantní zub, evokující dens in dente, ukázal přímou souvislost s píštělí po zhotovení rentgenového snímku s gutaperčou provlečenou přes píštělový trakt .

Obrázek 15: Konfigurace dens in dente zjištěná na rentgenovém snímku s nasazenými endodontickými pilníky odhalila také zlomený nástroj v hlavním kořenovém kanálku Klikněte zde pro zobrazení

Byla stanovena diagnóza chronické apikální parodontitidy a následně byl nezbytný endodontický ústup. Likvidace korunek a odstranění spodní kompozitní výplně na č. 21 spolu s intraradikulárním šroubovacím sloupkem ukázaly atypicky širokou pulpní komoru.
Konfigurace dens in dente typu „IIIB“ byla zjištěna na rentgenovém snímku s nasazenými endodontickými pilníky, který rovněž odhalil zlomený nástroj v hlavním kořenovém kanálku a, což jej činilo náchylnějším k rozvíjející se periapikální lézi a zevní radikulární resorpci, jak bylo rovněž vidět na rentgenovém snímku. Invaginace se táhne kořenem a v apikální oblasti komunikuje s parodontálním vazem. Postupné tvarování bylo provedeno systémem ProTaper za doprovodu vydatné irigace pomocí 2,5% roztoku chlornanu sodného, po níž následovala 15denní intrakanální medikace na bázi hydroxidu vápenatého.

Obrázek 16: (a) Rentgenový snímek je pořízen s pilníky malého průměru umístěnými uvnitř zubních kanálků, (b) tvarování a výplň kořenového kanálku biodentinem v hlavním kanálku a gutaperčou ve druhém Klikněte zde pro zobrazení

Fistula zmizela během 10 dnů po obvazu kořenového kanálku hydroxidem vápenatým. Následně byla umístěna apikální zátka Biodentine™ (septodont), která utěsnila široce otevřený apex hlavního kanálu. Druhý byl uzavřen gutaperčou a následně provizorní koronární náhradou b.
Zlomený nástroj nebyl odstraněn, přesto byl bypassován a uvízl v mase Biodentine™ (septodont).
Pacient se bohužel nevrátil ke klinickému a radiologickému sledování.

Diskuse

Tento druh malformace zubu poprvé popsal Ploquet v roce 1794, který tuto anomálii objevil u velrybího zubu. Dens invaginatus u lidského zubu poprvé popsal zubní lékař Socrates v roce 1856.
Složitost architektury systému kořenových kanálků v těchto zubech vede nakonec k obětování zubu. Extrakce zubu byla nejpreferovanější terapií až do roku 1991, kdy zavedení operačních mikroskopů do endodoncie (Garry Carr) poskytlo optimální vizuální zvětšovací pomůcku.
Klinicky může být důležitým vodítkem neobvyklá morfologie korunky (kolíčková, soudkovitá, rozšířená), hluboký foramen cecum nebo konoidní korunka, ale postižené zuby také nemusí vykazovat žádné klinické známky malformace, proto musí praktičtí zubní lékaři při fyzikálním vyšetření nasadit svou pozornost především na patrovou plochu a hlavně na plochu horních laterálů jako nejvíce postižených zubů. S těmito znalostmi je diagnostika dens in dente snazší, nicméně pouze radiografické vyšetření pomůže a povede ke stručné diagnóze.
Podle OEHLERSOVY klasifikace , každý typ invaginace vyžaduje jiný terapeutický přístup .

Obrázek 17: Volba výplňových materiálů v závislosti na hloubce invaginace (typ I) Klikněte zde pro zobrazení

Tabulka 1: Rozdílný terapeutický přístup podle invaginace Klikněte zde pro zobrazení

Typ I nepředstavuje zvláštní obtíže vzhledem k tomu, že invaginace je omezena na korunku. Počítačová tomografie s kuželovým svazkem (CBCT) není nutná a léčba je obecně profylaktická, pokud je invaginace diagnostikována předčasně. Nicméně endodontické ošetření je povinné v případech, kdy zub vykazuje nekrózu. Konvenční rentgenové vyšetření postačuje k posouzení vztahu mezi cementoenamelovým přechodem a invaginací, aby se případně potvrdila diagnóza dens in dente.
Klinicky lze mít podezření na invaginaci vždy, když je poukázáno na dysmorfní anatomii korunky zubu, zatímco k náhodnému objevu invaginace může dojít i přes hrubě normální morfologii zubu. Proto je samozřejmé, že by se mělo usilovat o další klinické vyšetření, a tím o rozšíření větší informovanosti mezi zubními lékaři, což významně snižuje pravděpodobnost všech možných komplikací dřeně díky včasnému odhalení a optimálnímu profylaktickému ošetření.

Jediným problémem, který se může vyskytnout v případě invaginace typu I, je volba výplňových materiálů, a to především v závislosti na hloubce invaginace.
U typu II mnozí autoři obhajovali postupy utěsnění minimálních invaginací po koronární instrumentaci amalgámovým skloionomerním cementem, kompozitem nebo amalgámem jako profylaktickou léčbu. Bohužel u většiny zubů s invaginacemi se vyvinuly nevratné pulpální komplikace, jako je ireverzibilní pulpitida nebo nekróza, a ošetření kořenových kanálků je nevyhnutelné. Toto poslední představuje pro endodontistu obrovskou výzvu vzhledem k aberantní anatomii přítomné uvnitř invaginace.
Tagger (1977) a Holtzman a Lezion (1996) zdůrazňují problémy spojené s dosažením adekvátního chemomechanického odstranění systému kořenových kanálků a invaginace, předvídatelné kontroly délky a důsledného plnění.
Bylo popsáno úspěšné ošetření pomocí ručního pilníku a gutaperči, ale použití pasivní ultrazvukové energie bylo přece jen komfortnější.
Při tomto druhu invaginace je nezbytné CBCT vyšetření, bohužel u našeho případu jsme nemohli předoperační CBCT provést z důvodu nedostatku prostředků. Obecně se tyto zuby vyvíjejí do nekrózy před uzavřením apexu, což vede buď k opožděné tvorbě kořene, nebo k zastavení vývoje zubu, což zužuje naše možnosti léčby mezi apexifikací pomocí minerálního trioxidového agregátu/biodentinu nebo konvenční obturací kořenového kanálku pomocí gutaperči. V našem případě naštěstí nebyla apexifikace nutná a bylo provedeno tradiční tvarování a obturace gutaperčou.
U typu III invaginace při perforaci apikální oblasti kořenovým kanálkem vykazují druhé apikální foramen (typ III A/B) a přítomnost dvou nebo více samostatných kořenových kanálků, z nichž pouze jeden je nepravým kanálkem nebo pseudokanálkem ohraničeným nánosem skloviny. Hlavní výzvou u tohoto typu invaginace je zvýraznění vitality zubní dřeně vzhledem k tomu, že to nasměruje náš terapeutický přístup ke dvěma možnostem: Buď profylaktické ošetření, které spočívá v ošetření falešného kanálku jako samostatné jednotky, aniž by došlo k poškození vitality zubu, nebo ošetření obou kořenových kanálků (nebo více) v případě nekrózy zubní dřeně. Hovland a Block (1977) jako první popsali použití konvenčních endodontických metod k samostatnému ošetření infikované invaginace i nekrotické dřeně a my jsme se pro tuto metodu rozhodli při ošetření našeho čtvrtého případu s použitím univerzálního systému ProTaper pro tvarování. Naproti tomu Girsch a McClammy (2002) a Silberman et al. (2006), oba popisují kompletní odstranění invaginace s cílem vytvořit jeden velký kanálový prostor u invaginací typu III. Extrakci, endodontické ošetření v kombinaci se záměrnou reimplantací popsali také Lindner et al (1995) a Nedley a Powers (1997). Konečně někteří autoři popisují chirurgický přístup s apikální resekcí.

Vyšetření CBCT je prvořadé pro získání dalších předpokladů odpovědnosti v případech invaginací, zejména proto, že při ošetření může být kanál přehlédnut.

Závěr

Existuje velká variabilita v možných klinických a radiografických prezentacích invaginací zubů. Kromě toho existuje řada přístupů týkajících se léčby této anomálie, nicméně prvořadým cílem musí být zachování zdraví zubní dřeně, pokud je to možné. Tohoto cíle lze dosáhnout dosažením včasné diagnózy a přijetím profylaktické léčby bez ohledu na závažnost invaginace. Pokud je totiž profylaktická léčba aplikována včas, ještě před vznikem jakékoliv pulpové komplikace, ukazuje se prognóza těchto invaginací jako velmi zajímavá s úspěšností 90 %.
Finanční podpora a sponzoring
Nic.
Střety zájmů
Nejsou žádné střety zájmů.

	Rushton MA. Invaginované zuby (dens in dente): Obsah invaginace. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1958;11:1378-87.
	Gustafson G, Sundberg S. Dens in dente. British Dental Journal 1950;88,83-88, 111-122, 144-146.
	Fischer CH. Zur frage des dens in dente. Dtsch Zahn Mund Kieferheilkd 1936;3:621-34.
	Atkinson SR. Stálý horní postranní řezák. Am J Orthod Oral Surg 1943;29:685-98.
	Kimura R, Yamaguchi T, Takeda M, Kondo O, Toma T, Haneji K, et al. A common variation in EDAR is a genetic determinant of shovel-shaped incisors. Am J Hum Genet 2009;85:528-35.
	Skrinjaric T, Gorseta K, Skrinjaric I. Lobodontia: Genetická jednotka se specifickým obrazem zubní dysmorfologie. Ann Anat 2016;203:100-7.
	Bishop K, Alani A. Dens invaginatus. Část 2: Klinické, radiografické rysy a možnosti léčby. Int Endod J 2008;41:1137-54.
	Ridell K, Mejàre I, Matsson L. Dens invaginatus: Retrospektivní studie profylaktické léčby invaginace. Int J Paediatr Dent 2001;11:92-7.
	Kim KR, Lee JH, Kim SO, Song JS, Choi BJ, Kim SH, et al. Endodontické ošetření periradikulární léze na invaginovaném horním laterálním řezáku typu III. J Korean Acad Pedtatr Dent 2012;39:181-5.
	Narayana P, Hartwell GR, Wallace R, Nair UP. Endodontické klinické řešení případu dens invaginatus pomocí jedinečného léčebného přístupu: Případová zpráva. J Endod 2012;38:1145-8.
	Sathorn C, Parashos P. Contemporary treatment of class II dens invaginatus. Int Endod J 2007;40:308-16.
	Suruchi S, Maria R, Maria A. Dens invaginatus – přehled a kazuistika. Endodontologie 2010;22:73-80.
	Heydari A, Rahmani M. Léčba invaginace dens v horním postranním řezáku: A case report. Iran Endod J 2015;10:207-9.
	Forghani M, Moghim Farooji E, Abuchenari J, Bidar M, Eslami N. Konzervativní léčba invaginovaného horního laterálního řezáku s kanálem ve tvaru C pomocí konvexní počítačové tomografie. Iran Endod J 2015;10:281-3.
	Eichenberger M, Perrin P, Neuhaus KW, Bringolf U, Lussi A. Zraková ostrost zubních lékařů v simulovaných klinických podmínkách. Clin Oral Investig 2013;17:725-9.

Obrázky

, , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,
.