Co je HCFA v lékařském vyúčtování?

Ocenit to

Při vyúčtování s pojišťovnami existují specifické protokoly. Jedním z těchto protokolů je vyplnění formuláře HCFA. Zde je uvedeno, co je třeba o tomto formuláři vědět.

Formulář HCFA (Health Care Finance Administration) je formulář pro vyúčtování pohledávek, který se používá při vyúčtování státních pojišťovacích programů, jako jsou Medicare a Medicaid, poskytovatelům zdravotní péče. Byl vyvinut Centrem Medicaid a Medicare (CMS), ale byl přijat jako standardní formulář všemi pojišťovacími plány.

Praktičtí lékaři a lékaři používají formulář HCFA k předkládání nároků za odborné služby. Federální předpisy vyžadují, aby všichni poskytovatelé zdravotní péče používali pro podávání žádostí formulář HCFA nebo UB-04.

Pokračujte ve čtení a dozvíte se více!

Formulář HCFA/CMS-1500

Tento formulář je univerzální a všichni poskytovatelé zdravotní péče je používají k vyúčtování zdravotních pojišťoven. Pomocí tohoto formuláře se účtují služby Medicaid i Medicare, část B. Tento formulář spravuje Národní výbor pro jednotné nároky (National Uniform Claim Committee, NUCC).

Ve formuláři HCFA jsou uvedeny všechny podstatné informace potřebné k podání přesného nároku. V tomto formuláři by měl poskytovatel zdravotní péče uvést následující údaje;

• Demografické údaje pacienta
• Informace o pojištění pacienta
• Medicínské kódy
• Data služeb

Informace vyplněné v tomto formuláři by měly být přesné a věcné. Aby se předešlo sporům, měli by poskytovatelé zdravotní péče při vyplňování formuláře postupovat pravdivě. V případě, že pojišťovna zjistí nesrovnalosti, může nároky neuznat.

Pro každého poskytovatele zdravotní péče je určena zvláštní kolonka. Plátce může poskytnout různé informace o tom, jak některé kolonky vyplnit. Lékařský kodér a zúčtovatel musí znát některé specifické požadavky plátců.

Jak funguje formulář HCFA?

Nejprve poskytovatel zdravotní péče ošetří pacienta a poté zašle vyúčtování služeb určenému plátci. Obvykle je určeným plátcem pojišťovna. Pojišťovna žádost vyhodnotí a určí, které služby uhradí.

Když poskytovatelé zdravotní péče nabízejí pacientům služby, zaznamenají je pomocí příslušných lékařských kódů. Kódy CPT se používají pro různá ošetření, zatímco kódy ICD se používají pro diagnózy. Tyto kódy poskytují souhrn služeb nabízených poskytovatelem.

K vyúčtování se přidávají také informace o pojištění pacienta a demografické údaje. Teprve poté se žádosti zpracovávají.

Kdo může vyplňovat žádosti o pojistné plnění pomocí HCFA?

Tento formulář mohou vyplňovat pouze jednotliví zdravotničtí lékaři, nikoli instituce. Níže jsou uvedeny některé osoby, které mohou formulář vyplnit;

• Kliničtí psychologové
• Praktické sestry
• Praktičtí lékaři
• Ambulantní služby
• Diagnostická laboratoř. služby
• Porodní asistentky
• Lékařští asistenti
• Certifikované anesteziologické sestry
• Kliničtí sociální pracovníci

Jen neposkytovatelé ústavní zdravotní péče by měli podávat žádosti o pojistné plnění na formuláři HCFA. Institucionální poskytovatelé by měli podávat žádosti pomocí formuláře UB-04.

Vyplňování žádostí o pojistné plnění

Pro vyplnění žádostí o pojistné plnění je třeba dodržovat určité stanovené oborové normy a protokoly. Pracovníci vystavující lékařské účty používají software, který zaznamenává údaje o pacientech, připravuje nároky a odesílá je příslušné pojišťovně. Neexistuje však žádný univerzální software, který by účtárna musela používat.

Všechny softwary pro účtování pojistného používají soubor standardů stanovených zákonem HIPAA a pravidly pro soubory kódů (TCS). Pojistné žádosti lze vyplňovat ručně na papíře nebo elektronicky. Mnoho poskytovatelů zdravotní péče dává přednost elektronickému systému před manuálním.

Elektronický systém je ve srovnání s manuálním rychlejší a přesnější. Poskytovatel zdravotní péče by však měl dobře ovládat oba způsoby.

Pravidla pro vyplňování formuláře HCFA

Formulář HCFA by měl být vyplněn podle ustanovení zákona. V případě nesprávného vyplnění formuláře mohou být žádosti zamítnuty. Zamítnutí žádostí se můžete vyhnout, pokud budete postupovat následovně;

• Vyplňte všechny údaje přesně a precizně ve specifických polích
• Uveďte adresu zařízení poskytujícího služby
• Uveďte údaje NPI, pokud jsou vyžadovány
• Uveďte správné kódy postupů a diagnóz
• Uveďte údaje o pojištění pacienta

Pojišťovny potřebují přesné údaje.

Jak vyplnit formulář HCFA

Způsob, jakým zúčtovatel vyplní formulář HCFA, rozhoduje o tom, zda pojišťovna nabídne náhradu škody. Formulář HCFA má 33 kolonek, které musíte vyplnit. Níže je uveden podrobný návod, jak vyplnit jednotlivé údaje

Typ plátce

V této části označíte typ zdravotního pojištění, tj. pojištění Medicare nebo Medicaid. Uveďte také číslo pojišťovny pacienta.

Jméno a pohlaví pacienta

Uveďte celé jméno pacienta, jak je uvedeno na kartě Medicare. Tato část umožňuje zadat až 28 znaků.

Datum narození

V tomto poli by měl poskytovatel zdravotní péče uvést datum narození a pohlaví pacienta. Použijte šestimístný nebo osmimístný formát.

Jméno pojištěnce

Uveďte jméno pojištěnce, pokud není pacientem. Může to být zaměstnání manžela/manželky nebo jakýkoli jiný primární. Nevyplňujte, pokud je pojištěn pouze pacient.

Fyzická adresa

Uveďte adresu a poštovní směrovací číslo pacienta. Na prvním řádku je adresa ulice, na druhém řádku město a stát a na třetím řádku poštovní směrovací číslo.

Vztah pacienta k pojištěnci

Zaškrtněte jedno políčko uvádějící vztah k pojištěnci, zda se jedná o manžela/manželku, dítě apod. Označte odpovídající na formuláři.

Adresa pojištěnce

Uveďte město, stát, PSČ, telefonní číslo a adresu pojištěnce. Pokud není známa, ponechte údaje o fyzické adrese nevyplněné. Pro odškodnění pracovníků použijte adresu zaměstnavatele.

Stav pacienta

Vyplňte obecný stav pacienta. Status zahrnuje; dělníka, studenta, zaměstnance a rodinný stav.

Další údaje o pojištěnci

Uveďte, že existuje další zdravotní pojištění pojištěnce, doplňte do tohoto sloupce. Ten se skládá z údajů o dalším zdravotním pojištění, osobních údajů, údajů o zaměstnavateli, škole atd.

Vyhrazeno pro místní použití

Tato část je zachována pro informace o Medicaid. Zadejte číslo Medicaid pacienta, pokud je k dispozici.

Číslo FECA/skupina pojistky pojištěnce

Zadejte číslo skupiny nebo pojistky pojištěnce, jak je zapsáno v průkazu totožnosti. To dokazuje, že lékař vynaložil úsilí o zjištění, zda se jedná o primární nebo sekundární zdravotní pojištění.

Podpis pacienta

Pacient by se měl na spisu podepsat. Pokud je pacient oslabený, měl by se podepsat oprávněný zástupce nebo uvést šestimístné/8místné alfanumerické datum. Pokud se podepisuje zástupce, měly by být na řádku uvedeny důvody, za kterými následuje vztah zástupce a jeho osobní údaje.

Podpis pojištěnce

Je-li informace o Medigapu obsažena v oddíle 9, má pojištěnec autorizovat platbu podpisem v tomto oddíle. Pro tento oddíl je nejvhodnější podpis v souboru.

Datum onemocnění

Kdy pacient onemocněl? Účtující by měl uvést přesné datum onemocnění, těhotenství nebo nemoci.

Jiná data

Tento údaj vyplňte, pokud je zaškrtnuto políčko 10b a 10c. Pro zadání data souvisejícího stavu pacienta použijte šestimístné nebo osmimístné číslo.

Datum pracovní neschopnosti

V této části uveďte datum, kdy pacient nebyl schopen pracovat v současném zaměstnání. Tento oddíl se použije, pokud je pacient nezaměstnaný, ale není schopen pracovat.

Jméno odesílajícího lékaře

Tento oddíl se použije, pokud pacienta odeslal jiný lékař. Uveďte celá jména, identifikační číslo a číslo NPI doporučujícího lékaře.

Data hospitalizace

Pokud byl pacient hospitalizován, uveďte datum hospitalizace. Pokud hospitalizace nebyla nutná, můžete ponechat prázdné místo.

Další informace o nároku

Účtující by měl zadat datum, kdy NPI lékaře pacienta viděl. Tento identifikátor přiděluje plátce za účelem jednoznačné identifikace poskytovatele.

Náklady na externí laboratoře

Tuto část by měl vyplnit zúčtovatel, pokud účtuje diagnostická vyšetření. Označte „ano“, pokud službu nabízí jiný subjekt než poskytovatel.

Diagnóza stavu pacienta

Všichni poskytovatelé zdravotních služeb, s výjimkou ambulancí, by měli uvést specifikaci diagnózy pacienta pomocí speciálních kódů. Kódy by měly být přesné a správné.

Kód pro opětovné podání žádosti o zdravotní péči

V případě opětovně podaných žádostí o zdravotní péči uveďte původní referenční číslo. Tento oddíl se nevztahuje na původní předložení žádosti. Tento oddíl ponechte prázdný pro Medicare

Číslo předchozího povolení

Pokud lékařské postupy vyžadují schválení QIO, zadejte číslo předchozího povolení QIO. Pokud se jedná o zkoušený prostředek, zadejte sedmimístné číslo IDE. V případě ambulantních služeb uveďte pětimístné poštovní směrovací číslo svozového místa.

Podrobnosti o službě

V této části by měl vyúčtovatel uvést následující údaje;

• Data služby
• Místo služby
• Služby nebo postupy
• Výše poplatku
• Ukazatel diagnózy
• Jednotky/dny služby

Výše uvedené oddíly se nevztahují na očkování proti pneumokokům a chřipce.

Federální daňové identifikační číslo

Uveďte údaje o poskytovateli služby (EIN nebo SSN). Jedná se o jedinečné číslo používané pro vykazování daní.

Číslo účtu pacienta

Uveďte číslo pacienta poskytnuté poskytovatelem služby. Tato část není povinná, protože pomáhá poskytovateli identifikovat pacienta.

27. Přijmout přiřazení

Zaškrtněte příslušné políčko, abyste souhlasili s přiřazením dávek. Mezi dávky přiřazení patří následující;

• Služby dodavatele/lékaře
• Laboratorní služby
• Chirurgické služby
• Ambulantní služby

Ujistěte se, že jste vybrali možnosti, které se týkají pouze vašeho případu.

Celkový poplatek za služby

Účtující by měl zadat poplatek za služby. Pojišťovny vyžadují realistické a nepřehnané poplatky.

Zaplacená částka

Vyplňovatel by měl zadat částku zaplacenou za hrazené služby. Do této částky se nezapočítávají slevy.

Dlužné částky

Tuto část ponechte prkennou. Medicare nepotřebuje, abyste tento oddíl vyplňovali.

Podpis poskytovatele zdravotní péče

Lékař nebo nelékař nabízející službu by měl zadat podpisový soubor. Za podpisem poskytovatele by měla následovat aktuální data.

Písemné číslo zařízení

Uveďte PSČ místa, kde se nachází zařízení lékaře. Platí pro služby hrazené podle sazebníku poplatků poskytovatele.

Údaj NPI poskytovatele a taxonomie

Úřad by měl zadat NPI zařízení. V této části by měl vyúčtující zadat svůj název, adresu, poštovní směrovací číslo a telefonní číslo. Tento oddíl je závěrečný a identifikuje, že poskytovatel žádá o platbu za poskytnuté služby.

Závěr

Jak je patrné z výše uvedeného, vyplnění formuláře HCFA není snadný úkol. Nezkušení poskytovatelé zdravotní péče by měli požádat o profesionální pomoc při vyúčtování lékařských služeb, aby se vyhnuli zmatkům a chybějícím nárokům.

Pokud hledáte služby vyúčtování lékařských služeb, nezapomeňte si pro lepší srovnání zjistit cenové nabídky.

Mike Cynar On / HCFA, Medical Billing Outsourcing

.