Clevelandská klinika zveřejňuje studii, která tvrdí, že funkční medicína přináší výhody. Není tomu tak.

Ve Science-Based Medicine píšeme o specializaci „integrativní medicíny“ známé jako „funkční medicína“ již téměř 12 let. Důvodem je, že takzvaná „funkční medicína“ je forma pseudomedicíny, která se tváří jako vědecká, ale ve své podstatě je hluboce nevědecká. Její lékaři si v podstatě oblékají plášť „vědy“ tím, že objednávají spousty diagnostických testů, které nejsou vědecky podložené a jejichž interpretace není vůbec jasná, a to vše s cílem „léčit příčinu“ nemoci. Je pravda, že funkční medicína zahrnuje i některé velmi banální, vědecky podložené rady (hubnutí, zdravá strava, cvičení, dostatek spánku a podobně), ale kromě toho, že „integruje“ masivní nadměrné testování a nadměrnou léčbu, „integruje“ do této směsi i šarlatánství, jako je homeopatie, naturopatie, tradiční čínská medicína a chiropraxe, čímž rozmělňuje vědecky podloženou část do té míry, že je pro neskeptika obtížné rozlišit, co je a co není vědecky podložené. Funkční medicína je také natolik vágní a amorfní entita, že vedla Wallyho Sampsona k tomu, aby se na počátku historie tohoto blogu zeptal, co to vlastně funkční medicína je, a došel k závěru, že jde o „nerozluštitelný blábol a popisný slovní salát“. Jak s oblibou říkám, funkční medicína kombinuje nejhorší vlastnosti konvenční medicíny (nadměrné testování a nadměrnou léčbu) s pořádnou porcí šarlatánství. Nebo, abychom na funkční medicínu aplikovali slavné rčení Harriet Hallové o naturopatii, to, co je na funkční medicíně dobré (důraz na stravu, cvičení a životní styl), není jedinečné, a to, co je na funkční medicíně jedinečné (přehnané testování a šarlatánství), není dobré.

Dr. Sampson také poznamenal, stejně jako my, že tvrzení, že léčí „základní příčinu“ onemocnění, vyvolává obvyklý argument slaměného panáka, že moderní medicína to nedělá, což samozřejmě není pravda, a zároveň naznačuje, že existují „základní příčiny“, které znají lékaři zabývající se funkční medicínou, a ne běžní lékaři. Funkční medicína také tvrdí, že léčí chronická onemocnění, která jsou (podle jejích zastánců) nedostatečně léčena konvenční medicínou, a to díky „pokročilejšímu“ přístupu, a to jak v koncepčním myšlení, tak v praktické léčbě. Když se ovšem kriticky podíváte na to, co funkční medicína v praxi skutečně dělá, snadno se ukáže, že tato tvrzení jsou nesmyslná. (Pro příklad se stačí podívat na kazuistiku, kterou jsem probíral před třemi lety, o funkční medicíně použité při léčbě starší ženy s ošklivou rakovinou prsu). Bohužel díky přijetí funkční medicíny Clevelandskou klinikou, která v roce 2014 najala gurua funkční medicíny Dr. Marka Hymana, aby zde zřídil kliniku, propagaci ze strany praktických lékařů „integrativní medicíny“ a skryté reklamě v podobě novinových článků se funkční medicína stala poněkud váženou, i když si tento respekt nezaslouží a Americká akademie rodinných lékařů upozornila, že zahrnuje škodlivé a nebezpečné léčebné postupy. (Funkční medicína zahrnuje spoustu diagnóz „toxicity těžkými kovy“ a často zahrnuje „detoxikační“ léčbu, která má tuto na fantazii založenou diagnózu zmírnit.)

Bylo jen otázkou času, kdy Clevelandská klinika začne zveřejňovat studie propagující funkční medicínu, a minulý týden jsem viděl tuto, která se objevila na sociálních sítích jako „důkaz“, že funkční medicína si při léčbě chronických onemocnění vede lépe než konvenční medicína. Ale je to tak? Pojďme zjistit, zda studie odpovídá reklamním tvrzením, která Clevelandská klinika zveřejňuje na sociálních sítích:

Za posledních 5 let se do Centra funkční medicíny Clevelandské kliniky přišlo léčit 12 122 pacientů ze 48 států a 33 zemí. pic.twitter.com/aIf6acQLtm

– ClevelandClinicNews (@CleClinicNews) 30. září 2019

Clevelandská klinika zveřejňuje reklamu na studii funkční medicíny

Takže koncem minulého týdne jsem začal vídat podobné tweety, buď retweetované, nebo v různých kanálech alternativní medicíny, které sleduji (kvůli materiálu na blog):

V první studii modelu funkční medicíny vědci zjistili, že je spojena se zlepšením kvality života související se zdravím. https://t.co/UMsq2NuG45

– ClevelandClinicNews (@CleClinicNews) 25. října 2019

Funkční medicína ! Náš první rukopis z Centra funkční medicíny# Cleveland Clinic #zdravotní péče# Funkční medicína https://t.co/gAW57fpFwI

– Dr. Elizabeth Bradley (@EPBradleyMD) 25. října 2019

Myslím si však, že trh pro podniky funkční medicíny investuje do transformačních prvků, které pracují s naším současným systémem zdravotní péče a zároveň jsou kritickými prvky, které pomáhají podporovat, umožnit a urychlit komerční životaschopnost a příslib

– bendubin (@bendubin) 25. října 2019

Podívejme se tedy nejprve na tiskovou zprávu Clevelandské kliniky o této studii a poté se můžeme ponořit do samotné studie, kterou si můžete přečíst, protože je zveřejněna v JAMA Network Open.

Tiskové středisko Cleveland Clinic jásá:

Vědci Cleveland Clinic v první retrospektivní kohortové studii modelu funkční medicíny zjistili, že funkční medicína je spojena se zlepšením kvality života související se zdravím. Studie byla dnes zveřejněna v časopise Journal of the American Medical Association Network Open.

Dvouletá studie zkoumala 1 595 pacientů léčených v Centru funkční medicíny Cleveland Clinic a 5 657 pacientů, kteří byli ošetřeni v rámci primární péče v rodinném zdravotním centru, a hodnotila kvalitu života související se zdravím pomocí dotazníku PROMIS®, ověřeného NIH. PROMIS poskytuje měřítko celkového fyzického a duševního zdraví pacientů, které lze sledovat v průběhu času, a měří faktory, jako je únava, fyzické funkce, bolest, gastrointestinální problémy a emoční pohoda.

Studie zkoumala souvislost mezi modelem péče funkční medicíny a kvalitou života související se zdravím, a to srovnáním pacientů funkční medicíny s pacienty ošetřenými v rámci primární péče.

Výzkumníci zjistili, že pacienti navštěvovaní Centrem funkční medicíny vykazovali prospěšné a trvalé zlepšení svého globálního fyzického zdraví PROMIS.

Takže ještě než se ponoříme do části o metodách studie, vidím spoustu problémů. Za prvé, studie je retrospektivní a není randomizovaná. To znamená, že pacienti, kteří přicházejí do Centra funkční medicíny Clevelandské kliniky, jsou pravděpodobně zcela jinou skupinou pacientů než pacienti, kteří chodí do běžných ordinací primární péče této kliniky. Mnoho testů a intervencí používaných ve funkční medicíně, které nejsou založeny na důkazech, není hrazeno ze zdravotního pojištění, což znamená, že pacient musí platit z vlastní kapsy, a proto je velmi pravděpodobné, že populace pacientů navštěvujících kliniku funkční medicíny bude zámožnější a z předměstí než pacienti navštěvující běžné ordinace primární péče provozované Klinikou. Abychom byli spravedliví, autoři se touto otázkou v článku zabývají, ale je otázkou, zda se jí zabývali dostatečně dobře. A také spoilery:

Než se pustím do samotného článku, cítím povinnost stručně zrekapitulovat, co to vlastně funkční medicína je.

Funkční medicína:

Základní „principy“ funkční medicíny bývají prozaické a těžko s nimi lze nesouhlasit; problematická je spíše interpretace těchto principů, která zahrnuje šarlatánství, špatnou vědu a pseudovědu. V průběhu let jsem se setkal s více verzemi těchto „základních principů“ funkční medicíny, ale obvykle se omezují na něco jako tento seznam:

• Uznávání biochemické individuality každého člověka na základě koncepce genetické jedinečnosti a jedinečnosti prostředí
• Zahrnutí přístupu k léčbě zaměřeného na pacienta, nikoli na nemoc
• Hledání dynamické rovnováhy mezi vnitřními a vnějšími faktory v těle pacienta, mysli a ducha
• Přihlížení k pavučinovému propojení vnitřních fyziologických faktorů
• Identifikace zdraví jako pozitivní vitality – nikoliv pouze nepřítomnosti nemoci – a zdůrazňování těch faktorů, které podporují vitální fyziologii
• Propagace odolnosti orgánů jako prostředku k prodloužení doby zdraví, nejen délky života každého pacienta

Podobně jako tradiční čínská medicína a její vzývání „nerovnováhy“ v pěti prvcích jako příčiny nemoci nebo třeba starověká evropská medicína a její „nerovnováha ve čtyřech humorech“, i funkční medicína je o „nápravě nerovnováhy“, jen mnohem „vědeckyji“ znějící než nerovnováha ve výše zmíněných starověkých formách předvědecké medicíny. Konkrétně tyto nerovnováhy:

Aby IFM pomohla lékařům v pochopení a aplikaci funkční medicíny, vytvořila vysoce inovativní způsob znázornění příznaků, symptomů a běžných cest onemocnění pacienta. Přizpůsobení, uspořádání a začlenění sedmi biologických systémů, v nichž se vyskytují základní klinické nerovnováhy, do matice funkční medicíny vlastně vytváří intelektuální most mezi bohatou základní vědeckou literaturou týkající se fyziologických mechanismů nemocí a klinickými studiemi, klinickými diagnózami a klinickými zkušenostmi získanými během lékařského vzdělávání. Tyto základní klinické nerovnováhy slouží k propojení mechanismů nemocí s projevy a diagnózami nemocí.

• Asimilace: trávení, vstřebávání, mikrobiota/GI, dýchání
• Obrana a obnova: imunita, zánět, infekce/mikrobiota
• Energie: regulace energie, funkce mitochondrií
• Biotransformace a eliminace: Toxicita, detoxikace
• Transport: kardiovaskulární a lymfatický systém
• Komunikace: endokrinní, neurotransmitery, imunitní poslové
• Strukturální integrita:

Tento soubor nerovnováh a výše uvedené principy často vedou k tabulkám, jako je tato, které na první pohled vypadají hluboce, ale ve skutečnosti jsou zcela banální:

A tohle:

Strategie, o které funkční medicína tvrdí, že ji používá k léčbě pacientů, zní velmi vědecky, ale ve skutečnosti jsou to jen plané řeči:

• Interakce genů a prostředí: Funkční medicína je založena na pochopení metabolických procesů každého jedince na buněčné úrovni. Díky znalosti toho, jak geny a prostředí každého člověka vzájemně působí a vytvářejí jeho jedinečný biochemický fenotyp, je možné navrhnout cílené zásahy, které napraví specifické problémy vedoucí k destruktivním procesům, jako je zánět a oxidace, které jsou příčinou mnoha onemocnění.
• Modulace signálu v horním proudu: Zásahy funkční medicíny se snaží ovlivnit biochemické dráhy „proti proudu“ a zabránit nadprodukci škodlivých koncových produktů, spíše než blokovat účinky těchto koncových produktů. Například namísto používání léků, které blokují poslední krok v produkci zánětlivých mediátorů (NSAID apod.), se zákroky funkční medicíny snaží v první řadě zabránit upregulaci těchto mediátorů.
• Multimodální léčebné plány: Přístup funkční medicíny využívá širokou škálu zásahů k dosažení optimálního zdraví, včetně stravy, výživy, cvičení a pohybu; zvládání stresu; spánku a odpočinku, fytonutrientů, výživových a farmaceutických doplňků a různých dalších regeneračních a reparačních terapií. Všechny tyto intervence jsou přizpůsobeny tak, aby řešily předchůdce, spouštěče a zprostředkovatele onemocnění nebo dysfunkce u každého jednotlivého pacienta.
• Pochopení pacienta v souvislostech: Funkční medicína využívá strukturovaný proces k odhalení významných životních událostí v historii každého pacienta, aby lépe porozuměl tomu, kým je jako jedinec. Nástroje IFM (model „Timeline“ a „Matrix“) jsou nedílnou součástí tohoto procesu pro roli, kterou hrají při organizaci klinických dat a zprostředkování klinických poznatků. Tento přístup ke klinickému setkání zajišťuje, že pacient je vyslyšen, vytváří terapeutický vztah, rozšiřuje terapeutické možnosti a zlepšuje spolupráci mezi pacientem a lékařem.
• Přístup založený na systémové biologii: Funkční medicína využívá systémovou biologii k pochopení a identifikaci toho, jak se základní nerovnováha v určitých biologických systémech může projevit v jiných částech těla. Spíše než přístup založený na orgánových systémech se funkční medicína zabývá základními fyziologickými procesy, které překračují anatomické hranice, včetně: asimilace živin, buněčné obrany a oprav, strukturální integrity, buněčné komunikace a transportních mechanismů, produkce energie a biotransformace. „Matrice funkční medicíny“ je pro lékaře klíčovým nástrojem pro pochopení těchto síťových efektů a poskytuje základ pro návrh účinných multimodálních léčebných strategií.
• Zaměřeno na pacienta a řízeno: Lékaři funkční medicíny spolupracují s pacientem na nalezení nejvhodnějšího a nejpřijatelnějšího léčebného plánu pro nápravu, vyvážení a optimalizaci základních problémů v oblasti mysli, těla a ducha. Začíná se podrobnou a individualizovanou anamnézou, pacient je vítán v procesu zkoumání jeho příběhu a možných příčin jeho zdravotních problémů. Pacienti a poskytovatelé spolupracují na určení diagnostického postupu, stanovení dosažitelných zdravotních cílů a navržení vhodného terapeutického přístupu.

Ve výše uvedených principech samozřejmě není nic, co by konvenční medicína založená na vědě nezastávala nebo nedělala. Hlavní rozdíl spočívá v tom, že SBM vyžaduje odpovídající důkazy a většinou nepřijímá šarlatánství. Například celá ta část o interakci „genů a prostředí“ slouží funkční medicíně jako záminka pro nejrůznější falešné diagnózy, jako je toxicita těžkými kovy (vyžadující „detoxikaci“, například chelatační terapii, přirozeně), chronická borelióza a chronické kandidové infekce. Důraz na „biochemickou individualitu“ a systémovou biologii (kterou lékaři funkční medicíny často zkomolí k nepoznání) mezitím slouží jako záminka k tomu, aby si lékaři funkční medicíny vymýšleli a předepisovali nejrůznější doplňky stravy k „nápravě“ údajných „nedostatků“ mikroživin poté, co nařídili desítky (nebo dokonce stovky) zbytečných laboratorních testů, aby tyto „nedostatky“ zjistili. Jako lékaře mě skutečně poněkud uráží tvrzení mistrů funkční medicíny, že konvenční medicína nebere v úvahu pacienta v souvislostech nebo fyziologii, která přesahuje rámec jednoduchých orgánových systémů. Před 30 lety jsem chodil na lékařskou fakultu a tyto věci mě tehdy učili. Také mě učili, že se nemají vymýšlet věci nebo používat léčebné postupy, které nejsou podloženy dobrými důkazy.

Ke studii funkční medicíny Clevelandské kliniky

Není překvapivé, že u studie, která je spíše propagandou než vědou, obsahuje úvod tento skvost propagandy funkční medicíny:

Model péče funkční medicíny poskytuje operační systém, který pracuje na zvrácení nemoci, podpoře zdraví a optimalizaci funkce tím, že řeší základní příčiny, symptomy a funkční nerovnováhu ve vzájemně propojených biologických sítích.10 Tyto nerovnováhy mohou narušit hlavní biologické funkce (asimilaci, obranu a opravu, produkci energie, biotransformaci, komunikaci, transport a strukturální integritu), které jsou důsledkem interakcí mezi geny a prostředím, včetně životního stylu, environmentálních toxinů a mikrobiomu. Funkční medicína odstraňuje spouštěče nemocí a poskytuje vstupy k obnově a optimalizaci zdraví. Funkční medicína se zabývá také sociálními determinantami, včetně psychologických, emocionálních a duchovních aspektů zdraví a nemoci.11 Základem funkční medicíny je využití potravin jako léku k prevenci, léčbě a zvrácení chronických onemocnění. Model péče funkční medicíny může mít schopnost zlepšit kvalitu života pacienta související se zdravím (HRQoL), včetně fyzických funkcí a pohody. Cílem této studie proto bylo prozkoumat souvislost mezi modelem péče funkční medicíny a HRQoL porovnáním funkční medicíny s péčí poskytovanou v prostředí rodinné medicíny.

Skutečně nesnáším, když se lékařský model péče přirovnává k počítačovému operačnímu systému. Je to tak banální. Ať už je to ale jakkoli, všechny tropy funkční medicíny jsou hned v úvodu studie, aby je všichni viděli.

Studie samotná je poměrně jednoduchou retrospektivní kohortovou studií, což znamená, že se výzkumníci podívali na existující údaje v databázi Clevelandské kliniky, aby porovnali kohortu pacientů navštívených na její klinice funkční medicíny s kohortou pacientů navštívených na jejích klinikách primární péče z hlediska různých výsledků, v tomto případě změn skóre globálního fyzického zdraví (GPH) v systému PROMIS (Patient-Reported Outcome Measurement Information System) u obou kohort za 6 a 12 měsíců po jejich první návštěvě. Škála globálního zdraví PROMIS se skládá z deseti otázek, které měří fyzické, duševní a sociální zdraví, a poskytuje měřítko celkového zdraví:

Vyšší skóre naznačuje lepší kvalitu života související se zdravím. PROMIS GH se skládá z 10 položek a vytváří 2 souhrnná skóre: Globální fyzické zdraví (GPH) a Globální duševní zdraví (GMH). Měřítko GPH zahrnuje 4 položky týkající se fyzického zdraví, fyzického fungování, intenzity bolesti a únavy, zatímco GMH zahrnuje 4 položky týkající se celkové kvality života, duševního zdraví, spokojenosti se sociálními aktivitami a emočních problémů. Měření fyzických funkcí PROMIS je dostatečně citlivé, aby odhalilo longitudinální změny způsobené cílenými klinickými intervencemi, a je schopno rozlišovat mezi různými chronickými onemocněními.17,18 Souhrnné skóre je zaměřeno na sčítání lidu v USA v roce 2000 s ohledem na věk, pohlaví, úroveň vzdělání a rasu/etnickou příslušnost a je transformováno na T-skóre s průměrem (SD) 50 (10).14 Změny o 5 bodů naznačují smysluplnou nebo klinicky důležitou změnu; vyšší skóre znamená lepší HRQoL .

Celá studie zahrnovala 7 252 pacientů (1 595 z centra funkční medicíny a 5 657 z centra rodinné medicíny), z nichž 4 780 (65,9 %) byly ženy. Průměrný věk pacientů byl 54,1 roku. Byly provedeny korekce na socioekonomický status, rasu atd. Zajímavé je, že příjem byl jednoduše odhadnut podle mediánu příjmu uvedeného při sčítání lidu v roce 2010 pro PSČ, kde každý pacient bydlel. Po přiřazení skóre náchylnosti bylo v každé skupině 398 pacientů.

Výsledky byly… neuspokojivé, což je přesně definice statisticky významné, ale téměř jistě klinicky nevýznamné změny. Stačí se podívat na následující graf a uvědomit si, že změna o méně než 5 bodů v těchto konkrétních škálách není významným rozdílem.

Zjednodušeně řečeno, po 6 měsících došlo u skupiny pacientů s funkční medicínou ke zlepšení skóre PROMIS GPH z výchozích 46,18 na 47 bodů.77 (P

Zajímavé je, že medián příjmu kohorty funkční medicíny byl ve skutečnosti nižší než u kohorty rodinné medicíny, ačkoli kohorta funkční medicíny byla mladší, bělejší, ženatější a méně zdravá na počátku, s vyšším výskytem hypertenze a diabetu. Ještě výmluvnější je, že kohorta funkční medicíny začínala s mnohem větším počtem diagnóz funkční medicíny, jako jsou autoimunitní onemocnění (funkční medicína ráda diagnostikuje neexistující autoimunitní onemocnění), mitochondriální poruchy, „střevní“ problémy, infekce a alergie. Podle mne to svědčí o tom, že se na klinice funkční medicíny léčí celá řada věcí, které téměř jistě léčbu nevyžadují, a celá řada falešných diagnóz funkční medicíny, jako je chronická borelióza.

Uznávám autory za to, že uznali potenciální matoucí faktory:

Druhé, pacienti, kteří jsou navštěvováni v Centru funkční medicíny, se mohou lišit od těch, kteří vyhledávají primární péči v centru rodinné zdravotní péče. Naším pokusem o obejití tohoto zkreslení bylo PS párování pacientů z jednotlivých center na základě určitých proměnných; mohou však existovat neměřené matoucí faktory spojené s uváděnými výsledky. Například pacienti, kteří žádají o vyšetření v Centru funkční medicíny, mohou být více motivováni k tomu, aby ve svém životě provedli změnu související s výživou, životním stylem nebo chováním. Úspěšnost takové změny je spojena s měřítky aktivace pacienta týkajícími se zapojení a možností sebeřízení. Vyšší aktivace pacientů je také spojena s jedinci, kteří vnímají, že mají neuspokojené potřeby, pokud jde o jejich lékařskou péči. Pacienti vyhledávající funkční medicínu mohou mít vyčerpány všechny dostupné možnosti konvenční medicíny, jak zvládnout nebo zmírnit své chronické onemocnění, a vnímají funkční medicínu jako jediné východisko. Proto mohou být pacienti, kteří se setkávají s funkční medicínou, angažovanější a více dodržovat léčebná doporučení.

V takovém případě by odpovědí na zlepšení výsledků bylo vymyslet způsoby, jak pacienty více zapojit do jejich vlastní péče a zároveň využívat medicínu založenou na vědeckých poznatcích, nikoliv přidávat do této směsi nadměrné testování, nadměrnou léčbu a šarlatánství a ospravedlňovat to tím, že to pacienty motivuje ke zdravějšímu životnímu stylu. Stejně tak autoři upozorňují, že lékaři funkční medicíny tráví s pacienty mnohem více času, přičemž úvodní konzultace trvá 60-75 minut. Opět platí, že pokud je to potřeba k tomu, aby se pacientům pomohlo, pak řešením není funkční medicína a všechno to šarlatánství, které s sebou nese, ale spíše najít způsob, jak zaplatit lékaře primární péče, aby mohli s každým pacientem strávit více času. Clevelandská klinika vyžaduje, aby každý její pacient na klinice funkční medicíny konzultoval v rámci své první návštěvy kromě lékaře také registrovaného dietologa a zdravotního kouče. To není špatný nápad a potenciálně by jej mohly převzít i běžné ordinace primární péče (no, možná ne zdravotní kouč, protože toho by pojišťovna pravděpodobně nezaplatila), opět bez nutnosti spojování se šarlatánstvím.

Nic z toho nebrání Clevelandské klinice, aby uvedla:

„Jedná se o první studii svého druhu, která hodnotí dopad modelu péče funkční medicíny na kvalitu života pacientů související se zdravím. V minulosti byly důkazy na podporu tohoto modelu převážně anekdotické, publikované jako kazuistiky nebo založené na konkrétních cílených intervencích používaných v rámci přístupu funkční medicíny, jako jsou například změny ve výživě,“ uvedla doktorka Michelle Beidelschiesová, ředitelka výzkumu a vzdělávání Centra funkční medicíny Clevelandské kliniky a hlavní autorka studie. „Lékaři zabývající se funkční medicínou naznačili, že jejich pacienti se zlepšují díky systémovému přístupu k chronickým onemocněním. Nyní mají důkazy, že jejich přístup je spojen se zlepšením kvality života.“

Musím zdůraznit, že tato studie neprokazuje zlepšení zdravotních výsledků díky funkční medicíně. Jejím primárním výsledkem bylo skóre na subjektivních škálách, nikoliv nějaký měřený tvrdý výsledek, jako je kontrola krevního tlaku, výskyt komplikací (tj. mrtvice u pacientů s hypertenzí nebo slepota či ztráta končetin u diabetiků). A co hůř, ve skutečnosti ani neprokázala, co samotné použité škály považují za smysluplné nebo významné zlepšení kvality života související se zdravím. V podstatě je to celé o ničem, mnohem více PR než cokoli jiného, a očekávám, že tato studie bude využita k marketingu funkční medicíny a snaze přesvědčit konvenční lékaře, že funkční medicína má své opodstatnění.

.