Cizí tělesa

Úvod

Cizí tělesa (CT) v uchu, nose nebo krku jsou mimořádně častou náhlou příhodou na ORL.

Cizí tělesa v uchu nebo nose se častěji vyskytují u dětí, osob s poruchami učení a pacientů s psychiatrickým onemocněním. Měkká cizí tělesa v jícnu se vyskytují u starších osob nebo u osob s poruchami jícnu.

Zatímco ušní cizí tělesa nemají tendenci způsobovat závažné komplikace, vdechnutá nebo spolknutá cizí tělesa mohou vést k ohrožení dýchacích cest nebo perforaci jícnu.

Klinické rysy

Přístup k FB bude záviset na tom, kde se podezřelé cizí těleso nachází.

Z anamnézy je důležité objasnit povahu předmětu, kdy byl spolknut nebo zaveden a případné předchozí zavedení FB.

U konkrétních oblastí:

• U cizích těles v uchu se ptejte na případnou bolest nebo výtok z ucha a na případnou související ztrátu sluchu*
• U cizích těles v nose se ptejte na problémy s dýcháním a na případný výtok z nosu
• U spolknutých cizích těles objasněte konkrétně povahu předmětu, zda byl ostrý (např. z nosu) nebo ne.např. rybí kost) nebo měkký (např. vařené maso); zkontrolujte případnou dysfagii, včetně toho, zda je pacient schopen polykat sliny

*Jakýkoli živý hmyz v uchu je třeba utopit v oleji

Vyšetření bude záviset na tom, kde se podezřelé cizí těleso nachází. V případě ucha je přímá vizualizace cizího tělesa obvykle možná pomocí otoskopie, zatímco v případě nosu je obvykle nutné použít Thudicovo spekulum odpovídající věku (velikost 0 nebo 1 pro děti, 2 nebo 3 pro dospělé) a hlavový rohatý nebo otoskop.

V případě cizího tělesa v hltanu se lze pokusit o vizuální vyšetření orofaryngu pomocí Lackova jazykového depresoru a hlavového rohatého. Vyhledejte palpací citlivá místa na krku (a zhodnoťte, zda se pohybují při polykání), stejně jako chirurgický emfyzém. Jako doplněk vyšetření je obvykle nutná flexibilní nosní endoskopie (FNE), zejména pokud není při prvotním posouzení viditelná.

Red Flags for Foreign Bodies

Důležité červené signály u každého pacienta, který se dostaví s cizím tělesem, zahrnují:

• Jakékoli známky ohrožení dýchacích cest, jako je stridor, dysfonie nebo slinění
• Jakékoli známky perforace jícnu, jako je bolest na hrudi, rysy sepse nebo chirurgický emfyzém
• Jakákoli anamnéza požití knoflíkové baterie

Pokud je přítomno cokoli z výše uvedeného, okamžitě požádejte o pomoc staršího pracovníka.

Diferenciální diagnóza

Obvykle bude v anamnéze jasné zavedení cizího tělesa, ale hlavní diferenciální diagnózou při podezření na požití FB je potravinový bolus, zejména pokud si pacient není jistý, zda snědl něco s kostmi.

Příležitostně mohou mít pacienti, kteří se prezentují s ušními infekcemi (zejména otitis externa) po dobu několika týdnů, v uchu umístěné cizí těleso a nemusí o tom vědět. Viníky jsou zejména vatové tyčinky.

Zákeřný jednostranný výtok z nosu může být způsoben cizím tělesem, pokud se však vyskytne u staršího pacienta, je třeba uvažovat o malignitě.

Vyšetření

U nosních a ušních FB nejsou obvykle nutná žádná další vyšetření.

Při mírném klinickém podezření na požité cizí těleso lze zpočátku provést prostý snímek bočních měkkých tkání krku, který má však nízkou senzitivitu (asi 57 %) a specificitu (asi 76 %).

Prosté snímky lze použít k posouzení cizího tělesa (pokud je radiooptické), přítomnosti chirurgického emfyzému, případného rozšíření retrofaryngeální tkáně (přibližné rozměry jsou >7 mm v C2, >22 mm v C7) nebo ztráty krční lordózy

Pokud prosté snímky nic neprokáží, avšak klinické podezření přetrvává, lze provést CT krku k dalšímu posouzení dané oblasti (citlivost téměř 100 %). Kromě toho lze provést prostý snímek hrudníku (CXR) k posouzení případného rozšíření mediastina, což je červený příznak.

Obrázek 1 – Prostý snímek hrudníku mince v jícnu dítěte

Management

Naléhavost odstranění FB závisí zcela na umístění a povaze FB a klinickém stavu pacienta. Při prvotním posouzení by měl být vždy použit přístup od A do E. Pokud se u spolknutého FB objeví známky ohrožení dýchacích cest, postupujte stejně jako u pacienta se stridorem.

Knoflíkové baterie mohou erodovat a způsobit nevratné žíravé popáleniny, proto musí být každá spolknutá knoflíková baterie okamžitě odstraněna.

Uši

Cizí tělesa z uší lze odstranit pomocí řady instrumentárií, jako je mikroodsávání pomocí Zoelnerovy přísavky, krokodýlí kleště, Jobsonovy-Hornovy sondy nebo voskové háčky

Pokud je FB mediálně proti bubínku nebo jej jednoduše nelze odstranit, lze pacienty bezpečně propustit domů s tím, že cizí těleso odstraníte pod GA (pokud se nejedná o knoflíkovou baterii, v takovém případě je nutné okamžité odstranění).

Nosní

Řízení nosního cizího tělesa je podobné jako u ušního cizího tělesa, nicméně pokud je pacient v tísni nebo má jakékoli známky dýchacích obtíží, mělo by být provedeno urgentní odstranění pod GA.

Pokud není možné FB odstranit nebo si nejste jisti, zda je FB přítomen, je třeba souhlasit a pracovat na vyšetření v anestezii a odstranění.

Hrdlo

Pokud je FB vizualizován v orofaryngu a pacient zákrok toleruje, lze se pokusit o odstranění pomocí Magillových kleští. V opačném případě by měl být učiněn pokus o odstranění pomocí endoskopie pod GA (buď pomocí faryngoskopie / laryngoskopie nebo rigidní ezofagoskopie).

Naléhavost endoskopie je uvedena níže:

• Naléhavá endoskopie
  • Jakékoli červené příznaky
  • Jakýkoli ostrý nebo dlouhý (>5 cm) předmět v jícnu

• Naléhavá endoskopie. (do 24 hodin)
  • Obstrukce jícnu (neschopnost polykat sliny)
  • Tupý FB jícnu
  • Magnety proximálně od dvanáctníku

• Ne-urgentní endoskopie
  • Diskové nebo válcové baterie, které prošly do žaludku bez známek poranění
  • Cizí tělesa lze před odstraněním pozorovat až 24 hodin, pokud jsou asymptomatická

Obrázek 2 – Cizí těleso v jícnu, jak je vidět při endoskopii horního zažívacího traktu

Následné sledování

Po úspěšném odstranění nosního nebo ušního FB mohou být pacienti obvykle propuštěni bez následného sledování.

Každý dospělý s jednostrannými příznaky (např. ztráta sluchu, výtok z nosu), které přetrvávají po odstranění FB, by měl vzbudit podezření na karcinom hlavy a krku, proto u těchto pacientů zvažte urgentní následnou kontrolu.

Pacienti s perforací bubínku mohou být následně rutinně sledováni v primární péči, aby se zajistilo její zhojení; pokud ne, mohou být rutinně odesláni na ORL s doporučením ohledně ušní hygieny (udržovat ucho suché, nepoužívat vatové tyčinky).

Pacienti, kteří podstoupili rigidní ezofagoskopii, by měli následně podstoupit období pozorování, aby se zajistilo vymizení příznaků a sledování známek perforace. Poté je možné zavést sterilní vodu a před propuštěním přejít na měkkou stravu.

Bolus jídla

Bolusy měkké stravy jsou také častou prezentací, nicméně klinický přístup je podobný jako u podezření na požití cizího tělesa.

Při posouzení, pokud existuje podezření na požití ostrého cizího tělesa (např. kosti) nebo jakékoli příznaky „red flag“, postupujte stejně jako v případě požití FB. Pokud pacient není schopen spolknout sliny, jedná se často o závažný příznak.

Obrázek 3 – Endoskopie horního zažívacího traktu zobrazující obstrukci jícnu potravinovým bolusem způsobenou hroznem

Potravinové bolusy se vyskytují častěji u osob s již existující dysmotilitou jícnu nebo strikturami. Pokud se v anamnéze opakovaně objeví obstrukce potravinovým bolusem, je třeba pacienta vyšetřit na základní malignitu nebo jinou příčinu.

V opačném případě lze pacienta obvykle po určitou dobu sledovat a posoudit, zda dojde k vymizení příznaků pomocí níže uvedeného lékařského postupu. Pokud nedojde k ústupu příznaků, je třeba zajistit urgentní endoskopii horní části trávicího traktu.

Často se zkouší různé medikamentózní terapie (i když chybí důkazy o jejich účinnosti proti pouhému pozorování), jako jsou:

• Sycené nápoje (např. Cola nebo limonáda)
• Glukagon 1-2 mg IV
• Hyoscin butylbromid (Buscopan) 20 mg IV
• Prokinetika, např. metoklopramid nebo erytromycin

Po odeznění příznaků by měl být pacient pozorován a propuštěn, pokud toleruje perorální tekutiny a měkkou stravu.

Klíčové body

• Zavedení cizího tělesa je častou prezentací na odděleních urgentního příjmu
• Mezi příznaky „červené vlajky“ patří známky ohrožení dýchacích cest, perforace jícnu, nebo jakéhokoli požití knoflíkové baterie
• Naléhavost odstranění cizího tělesa závisí zcela na umístění a povaze cizího tělesa a na klinickém stavu pacienta
• Běžnou prezentací jsou také bolusy měkké stravy, klinický přístup je však podobný jako u podezření na požití cizího tělesa

.