Cholecystitida

Definice/popis

Cholecystitida je zánět žlučníku, který může být akutní nebo chronický a může se vyskytovat se žlučovými kameny (kalkulus) nebo bez nich (akalkulus). Vzniká nejčastěji v důsledku impakce žlučových kamenů v cystickém vývodu, což vede k obstrukci toku žluči a bolestivé distenzi žlučníku Dalšími příčinami mohou být tyfus nebo zhoubný nádor.

Akutní cholecystitida

Zánět žlučníku, který se rozvine během několika hodin, obvykle v důsledku obstrukce cystického vývodu žlučovým kamenem . Tato forma onemocnění žlučníku obvykle ustoupí během 1 až 7 dnů při konzervativním léčebném plánu

Chronická cholecystitida

.

Chronická cholecystitida je dlouhodobý zánět žlučníku nebo dlouhodobé epizody akutní cholecystitidy téměř vždy způsobené žlučovými kameny . Stěna žlučníku je ztluštělá s fibrózou zaznamenanou mezi vrstvami žlučníku a jater Může se také jednat o tzv. zánět žlučovodu. Cholecystektomie neboli odstranění žlučníku je nutné, pokud příznaky neustupují při konzervativní léčbě, nebo může být indikována, pokud má člověk chronickou cholecystitidu .

Cholecystitida často vzniká v důsledku neléčených žlučových kamenů. Cholelitiáza neboli žlučové kameny jsou malé, kamínkům podobné látky, které vznikají ve žlučníku a nazývají se kameny . Žlučové kameny vznikají, když se tekutina uložená ve žlučníku nevylučuje správně a ztvrdne na kousky materiálu podobného kameni. Tato tekutina – žluč – pomáhá tělu trávit tuky. Žluč se vytváří v játrech a poté se ukládá ve žlučníku, dokud ji tělo nepotřebuje. Žlučník se stahuje a vytlačuje žluč do trubice zvané společný žlučovod, která ji odvádí do tenkého střeva, kde pomáhá při trávení . Žlučové kameny mohou být také sbírkou cholesterolu, žlučového barviva nebo jejich kombinací, které se mohou tvořit ve žlučníku nebo ve žlučových cestách jater. Cholesterolové kameny vznikají v důsledku nerovnováhy v produkci cholesterolu nebo vylučování žluči. Osmdesát procent všech diagnostikovaných žlučových kamenů je cholesterolové formy . Pigmentové kameny jsou tvořeny především bilirubinem, což je chemická látka vznikající v důsledku normálního rozpadu červených krvinek . Bilirubinové kameny tvoří 20 procent diagnostikovaných kamenů . U někoho se může vyvinout tzv. acholelitiáza cholecystitida neboli zánět žlučníku bez žlučových kamenů .

Výskyt

Ve Spojených státech je nejčastějším typem žlučových kamenů ten, který je tvořen cholesterolem. Žlučové kameny z bilirubinu jsou častější u Asiatů a Afričanů, ale vyskytují se u onemocnění, která poškozují červené krvinky, jako je srpkovitá anémie. Nejvyšší výskyt žlučových kamenů ve Spojených státech mají američtí indiáni. Většina amerických indiánů má žlučové kameny do 60 let věku. Mezi indiány kmene Pima v Arizoně má žlučové kameny 70 % žen ve věku 30 let .

Žlučové kameny, se s přibývajícím věkem vyskytují stále častěji, takže 20 % mužů a 35 % žen má žlučové kameny přítomné ve věku 75 let. Odhaduje se, že ve Spojených státech má žlučové kameny 15-20 milionů lidí . Cholelitiáza je pátou nejčastější příčinou hospitalizace u dospělých. Žlučové kameny představují 90 % všech onemocnění žlučníku a žlučových cest . Více než 80 % pacientů se žlučovými kameny je asymptomatických.

Žlučové kameny jsou nejčastějším onemocněním zažívacího traktu ve Spojených státech. U 25 % všech případů se příznaky a komplikace vyvinou sekundárně v důsledku přítomnosti žlučových kamenů. Tyto případy budou vyžadovat chirurgický zákrok nebo jiné formy léčby .

Patologie

Holesterol, který je potřebný k tvorbě žlučových kamenů, pochází především ze stravy. Cholesterol je pak do jater vstřebáván z krve pomocí receptorů. Každý lipoprotein má svůj vlastní receptor. Lipoproteiny s nízkou hustotou jsou z krve odstraňovány vazbou na apo B,E receptor. Receptor B1 cestuje po okolí a hledá lipoproteiny s vysokou hustotou a odstraňuje je. Prostřednictvím řady reakcí a interakcí proteinů pomáhá udržovat tento proces v chodu.

Žluč, která se produkuje v játrech, pomáhá při vylučování přebytečného cholesterolu. Žlučové lipidy, které se vylučují z jater, pomáhají skládat žluč. Každý z lipidů vylučovaných do žluči má specifický transportér. Jakmile jsou lipidy vylučovány do žluči, fosfolipidy a cholesterol tvoří vezikuly, zatímco žlučové soli tvoří micely. Vezikuly a micely se vzájemně ovlivňují a procházejí žlučníkem.

Cholesterol potřebuje detergentní vlastnosti fosfolipidů a žlučových solí, aby zůstal tekutým roztokem. Při větším zastoupení cholesterolu ve žluči dochází k přesycení žluči cholesterolem a následně k tvorbě krystalů.

Obvyklé mechanismy spojené s tvorbou cholesterolových kamenů jsou následující:

1. Stáza žluči ve žlučníku – může k ní dojít, když se nerozpustný nebo přesycený cholesterol vstřebá do stěny žlučníku. To vede k potížím se stahováním hladké svaloviny. To se běžně vyskytuje v těhotenství, po období úbytku hmotnosti, u pacientů s RA a u pacientů, kteří dostávají celkovou parenterální výživu (TPN).
2. Změny v mucinových glykoproteinech – existuje několik proteinů, které interagují s micelami během procesu tranportu z jater do žlučníku, je prokázáno, že mucinové glykoproteiny tvoří cholesterolové kameny. U pacientů, u nichž dochází k rychlému úbytku hmotnosti, může dojít ke zvýšení produkce mucinových glykoproteinů
3. Procesy, které mohou zvýšit množství cholesterolu nebo snížit množství žlučových solí nebo fosfolipidů, které jsou vylučovány do žluči

Pigmentové kameny:

Černé kameny jsou způsobeny zvýšenou produkcí nekonjugovaného bilirubinu. Tento typ kamenů se vyskytuje v populaci pacientů, kteří mají chronickou hemolýzu (tj. srpkovitou anémii) nebo mají konečné stadium jaterního onemocnění.

Hnědé kameny jsou méně časté. Vyskytují se v geografických oblastech, kde převažují žlučové infekce. Hnědé kameny se mohou tvořit ve žlučníku nebo ve vývodech a vznikají sekundárně v důsledku anaerobních bakteriálních infekcí.

Cholecystitida, pokud se neléčí, může vyústit v infekční komplikace, extrémní zánět, nekrózu tkáně, gangrenózní žlučník, abscesy nebo perforaci.

Klinický obraz

• Kolická bolest v pravém horním kvadrantu a citlivost zejména v blízkosti pravého podžebří, zejména po konzumaci tučných jídel.
• Příznaky horší bezprostředně po jídle (zánět žlučníku)
• Nízký stupeň horečky až vysoký stupeň horečky
• Zimnice
• Bolest a nevolnost 1-.3 hodiny po jídle (žlučové kameny)
• Zvracení
• Bolest břicha – může být přerušovaná nebo stálá
• Břicho s odrazovou citlivostí nebo ileus
• Bolest v mezilopatkách
• Pálení žáhy, říhání, plynatost, epigastrické potíže a nesnášenlivost potravin (zejména tuků a zelí) .
• Žloutenka- je to důsledek ucpání společného žlučovodu .
• Zeleně zbarvená kůže
• Přetrvávající pruritus nebo svědění kůže se může objevit na periferních místech, která jsou inervována stejnou úrovní míchy jako žlučník
• Bolest předních žeber (špička 10. žebra; může postihnout i 11. a 12. žebro) .
• Tmavá moč, světlá stolice
• Krvácení z kůže a sliznic a úbytek hmotnosti – pozdní příznaky rakoviny žlučníku
• Pocit plnosti nebo zažívací potíže
• Recidivující viscerogenní bolest srdce

Pokud se u pacienta objeví některý z následujících příznaků, měl by okamžitě navštívit svého lékaře:

• dlouhotrvající bolest – déle než 5 hodin
• nevolnost a zvracení
• horečka – i nízká.stupeň-nebo zimnice
• nažloutlá barva kůže nebo očního bělma
• hlinitá stolice

• Recidivující bolest: R horní trapéz a rameno, R mezilopatková oblast (T4-T8), R podlopatková oblast
• Celiakální (břišní) a splanchnické (viscerální) propojení sympatických vláken žlučového systému zase vytváří referentní mezilopatkovou vyzařující bolest především pravostrannou. Splanchnické nervy se proplétají s frenickým nervem (bránice) a vytvářejí referující bolest do pravého ramene.

Většina žlučových kamenů je asymptomatická: přibližně 30 % způsobuje příznaky cholecystitidy. Žlučové kameny u starší populace nemusí způsobovat bolest, horečku ani žloutenku. Duševní zmatenost a třesavka mohou být jedinými příznaky, kterými se starší pacient může prezentovat .

Související komorbidity

Vývoj pigmentových kamenů není zcela objasněn. Lidé, u nichž se pigmentové kameny vyvinou, mají často jaterní cirhózu, infekce žlučových cest nebo dědičné poruchy krve – např. srpkovitou anémii -, při nichž játra vytvářejí příliš mnoho bilirubinu. Pokud má člověk již přítomné žlučové kameny, může to vést k tvorbě dalších žlučových kamenů. Mezi sekundární komplikace neléčené AC patří sepse, peritonitida a cholecystoenterické píštěle.

Léčiva

Actigall, Ursodiol

• Přirozeně se vyskytující žlučové kyseliny
• Terapie rozpouštění žlučových kamenů používaná u radiolucentních kamenů <20 mm. Pacienti musí být každých 6 měsíců sledováni ultrazvukem. Tento přípravek by měl být rovněž používán po dobu 3 měsíců po rozpuštění a musí být podáván s jídlem. Nedoporučuje se u dětí. Může způsobit průjem, dyspepsii, bolesti břicha, nevolnost, zvracení, závratě a zácpu. Actigall působí tak, že snižuje syntézu, sekreci a absorpci cholesterolu. Působí také změnou složení cholesterolu ve žluči.

Kyselina ursodeoxycholová

• snižuje nasycení cholesterolem Ezetimid, Zetia
• Inhibitor absorpce cholesterolu
• Antihyperlipidemikum

Diagnostické testy/Lab Testy/Lab Hodnoty

Cholecystitida je nejčastěji diagnostikována pomocí ultrazvuku s 88% senzitivitou a 80% specificitou. Ultrazvukové vyšetření břicha je rychlá, citlivá a relativně levná metoda detekce žlučových kamenů ve žlučníku nebo ve společném žlučovodu. Jedná se o nejčastěji používaný test

Murphyho příznak je screeningový test prováděný klinickými lékaři k posouzení cholecystitidy.

• Pacient leží na zádech s uvolněným břichem
• Terapeut položí jednu ruku na pravý, zadní, dolní okraj kosti.
• Terapeut položí druhou ruku na pravý horní břišní kvadrant (subkostální).
• Terapeut vyvíjí mírný tlak (hloubkově palpuje), zatímco pacient vdechuje
  + znamení, pokud je reprodukována bolest nebo klient přestane vdechovat

Citlivost: 86%, 63%, 97%
Specifičnost: 35%, 94%, 48%
+LR (1,32, 9,84, 1.88)

Bolest v pravém horním kvadrantu

Senzitivita: 56% až 93%

Specifičnost: 0% až 96%

+LR: 0.92 až 14,02

-LR: 0,46 až 7,86

Cholescintigrafie – pacientovi je aplikováno malé množství radioaktivního materiálu a je absorbováno žlučníkem. Poté je žlučník stimulován, aby se zjistilo, jak dobře se stahuje nebo zda je ve žlučovodech překážka .

Břišní CT

Včasná diagnostika AC pomocí hepatobiliární scintigrafie (HIDA), která je lepší než USG, může zkrátit délku pobytu, celkové náklady a dobu do operace.

Magnetická rezonance (MRI) je při měření průchodnosti cystických vývodů srovnatelná s použitím HIDA.

Kompletní krevní obraz (CBC): přítomnost zvýšeného počtu bílých krvinek na 12 000-15 000 na mikrolitr.

Funkční vyšetření jater – hladina celkového bilirubinu v séru, sérové amniotransferázy a alkalické fosfatázy jsou běžně zvýšené u akutní cholecystitidy, ale normální nebo minimálně zvýšené u chronické formy .

Rentgenové snímky břicha mohou prokázat rentgenové žlučové kameny pouze v 15 % všech případů .

Diagnóza žlučových kamenů je podezřelá při výskytu příznaků bolesti břicha v pravém horním kvadrantu, nevolnosti nebo zvracení. Lokalizace, trvání a „charakter“ (bodavá, hlodající, křečovitá) bolesti pomáhají určit pravděpodobnost žlučových kamenů. Citlivost břicha a abnormálně vysoké krevní testy jaterních funkcí, horečka, zvýšený počet WBC, zvýšený C-reaktivní protein nebo zobrazovací vyšetření ukazující na zahuštění žlučníku nebo pericholecystickou tekutinu.

Příčiny , ,

Následují další rizikové faktory, které mohou přispívat ke vzniku žlučových kamenů, zejména cholesterolových:

• Pohlaví: Ženy mají větší pravděpodobnost vzniku žlučových kamenů než muži <60 let. Je to způsobeno nadměrným množstvím estrogenů z těhotenství, hormonální substituční terapie a antikoncepčních pilulek, které zřejmě zvyšují hladinu cholesterolu ve žluči. Ten pak snižuje pohyblivost ve žlučníku, což pak může vést ke vzniku žlučových kamenů.
• Rodinná anamnéza: Další členové rodiny mají tendenci ke vzniku žlučových kamenů, což vede vědce k domněnce, že lidé mají genetické sklony ke vzniku žlučových kamenů.
• Hmotnost: Lidé s mírnou nadváhou mají zvýšené riziko vzniku žlučových kamenů. Nejpravděpodobnějším důvodem je snížení množství žlučových solí ve žluči, což vede ke zvýšení hladiny cholesterolu. Zvýšené množství cholesterolu snižuje schopnost žlučníku vyprazdňovat se. Obezita je hlavním rizikovým faktorem vzniku žlučových kamenů, zejména u žen.
• Strava: Strava s vysokým obsahem tuku a cholesterolu a nízkým obsahem vlákniny zvyšuje riziko vzniku žlučových kamenů v důsledku zvýšeného obsahu cholesterolu ve žluči a sníženého vyprazdňování žlučníku.
• Rychlé snížení hmotnosti: Vzhledem k tomu, že tělo metabolizuje tuky během dlouhodobého hladovění a rychlého hubnutí – např. při „nárazových dietách“ – vede k tomu, že játra vylučují do žluči další cholesterol, který pak může způsobit vznik žlučových kamenů. Kromě toho se žlučník nevyprazdňuje správně. Pokud pacient podstoupil operaci žaludečního bypassu, která mu měla pomoci zhubnout, vystavuje se riziku vzniku žlučových kamenů.
• Věk: U lidí starších 60 let se žlučové kameny vyskytují častěji než u mladších lidí. S přibývajícím věkem má tělo tendenci vylučovat do žluči více cholesterolu. S tímto zvýšeným vylučováním cholesterolu dochází k simulovanému poklesu produkce žlučových solí.
• Etnická příslušnost: Američtí indiáni jsou geneticky predisponováni k vylučování vysokého množství cholesterolu do žluči. Mexičtí Američané a Američanky všech věkových kategorií mají rovněž vysokou míru tvorby žlučových kamenů.
• Léky snižující hladinu cholesterolu: Léky snižující hladinu cholesterolu v krvi ve skutečnosti zvyšují množství cholesterolu vylučovaného do žluči. To pak vede ke zvýšenému riziku vzniku žlučových kamenů.
• Cukrovka: Lidé s cukrovkou mají obecně vysoké hladiny mastných kyselin zvaných triglyceridy. Tyto mastné kyseliny mohou zvyšovat riziko tvorby žlučových kamenů.
• Léky: Estrogen je jedním z nejčastěji studovaných léků, který vede ke vzniku žlučových kamenů. Dalšími léky, u nichž bylo prokázáno, že způsobují tvorbu žlučových kamenů, jsou ceftriaxon, klofibrát a oktreotid.
• Onemocnění jater.

Systémové postižení

Bolest ramene může být způsobena některou z následujících příčin:

Nádorové onemocnění – metastázy v uzlinách axily nebo mediastina, metastázy do plic z kostí, prsu, ledvin, tlustého střeva, slinivky břišní a dělohy, metastázy do hrudní páteře z prsu, plic a štítné žlázy, rakovina prsu, rakovina slinivky břišní.

Kardiovaskulární – syndrom hrudního vývodu, infarkt myokardu, stav po CABG, bakteriální endokarditida, aneurysma aorty, empyém a plicní absces, disekující aneurysma aorty.

Plicní – TBC plic, PE, Spontánní pneumotorax, Pancoastův tumor, Pneumonie.

Břišní/urologické- Ledvinové kameny, Obstrukce, zánět nebo infekce horních močových cest.

Gastrointestinální/jaterní- hiátová kýla, peptický/duodenální vřed, prasklá slezina, onemocnění jater/žlučníku, onemocnění slinivky břišní, mimoděložní těhotenství.

Gynekologické- Mastodynie, Subfrenický absces.

Ostatní- Mononukleóza, Osteomyelitida, Syfilis, Herpes Zoster, Diabetes, Srpkovitá anémie, Hemofilie, Brániční kýla, Přední operace páteře.

Medicínská léčba (aktuální nejlepší důkazy),

Chirurgická léčba

Pacient může mít diagnostikované, ale neléčené žlučové kameny v případě, že jsou asymptomatické. Pokud však měl pacient několik častých záchvatů, musí navštívit svého lékaře. Lékař může doporučit odstranění žlučníku, operaci zvanou cholecystektomie. Zlatým standardem léčby symptomatické cholecystitidy je laparoskopická cholecystektomie. Výzkumy potvrzují, že včasná operace je u akutní cholecystitidy bezpečná a ve srovnání s opožděnou cholecystektomií snižuje morbiditu, dobu hospitalizace, méně hospitalizací na jednotce intenzivní péče a méně poranění hlavního žlučovodu. Rekonvalescence po operaci obvykle zahrnuje pouze jednu noc v nemocnici a běžné ADL lze obnovit o několik dní později. Vzhledem k tomu, že břišní svaly nejsou při operaci přerušeny, je jejich bolestivost menší a komplikací méně než po „otevřené“ operaci. Tento typ operace vyžaduje 5 až 8palcový řez napříč břichem.
Pokud vyšetření nařízená lékařem prokáží abnormální množství zánětu, infekce a nebo jizvy vzniklé druhotně po jiných operacích, může se lékař rozhodnout provést „otevřenou operaci“ pro odstranění žlučníku. Pokud při laparoskopickém zákroku chirurg zjistí výše uvedené problémy, provede se větší řez. Rekonvalescence po otevřeném zákroku vyžaduje 3-5denní pobyt v nemocnici. Tento typ operace je nutný pouze asi u pěti procent všech provedených operací žlučníku.

U geriatrů s komorbiditami, kteří podstoupí operaci, se úmrtnost zvyšuje o 30 %. Perkutánní cholecystektomie (PC) je alternativní léčba, při níž je žlučník chirurgicky vyprázdněn v lokální anestezii. PC by měla být použita jako rychlé a dočasné opatření k záchraně života nebo k oddálení nutnosti složitější operace.
Jednou z nejčastějších komplikací při operaci žlučníku je zvýšené riziko poranění žlučových cest. Poranění společného žlučovodu způsobí únik žluči a způsobí a extrémní bolest a potenciálně nebezpečnou infekci. Mírná poranění žlučových cest lze někdy léčit bez operace. Větší poranění jsou však závažnější a vedou k dalšímu chirurgickému zákroku. Mezi další chirurgické komplikace může patřit krvácení nebo infekce v místě operace.

Pokud se zjistí, že ve žlučových cestách jsou žlučové kameny, může gastroenterolog použít endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP), aby kameny lokalizoval a odstranil před operací žlučníku nebo během ní. U člověka, který podstoupil cholecystektomii, mohou být příležitostně diagnostikovány žlučové kameny ve žlučových cestách týdny nebo roky poté. Postup ERCP je v těchto případech úspěšný při odstraňování kamenů. Pokud při provádění ERCP chirurg zjistí žlučové kameny v samotném žlučníku, musí být provedena cholecystektomie. Tímto zákrokem se kameny ze žlučníku neodstraní.

Nechirurgická léčba

Nechirurgické přístupy se používají hlavně tehdy, když má pacient závažné zdravotní potíže, které brání operaci. Nechirurgická léčba se používá také pouze na cholesterolové kameny. Kameny se mohou znovu objevit do 5 let, pokud byl pacient léčen nechirurgicky.

Některé typy nechirurgické léčby jsou:

1. Perorální rozpouštěcí terapie. Při ní se používají léky vyrobené ze žlučových kyselin, které pomáhají rozpouštět žlučové kameny. Nejčastěji používanými léky na malé kameny jsou ursodiol (Actigall) a chenodiol (Chenix). Tento typ léčby však trvá opravdu dlouho, než se kámen zcela rozpustí.
2. Kontaktní rozpouštěcí terapie. Jedná se o experimentální postup, který spočívá v injekčním podání léku přímo do žlučníku, který pomůže rozpustit cholesterolové kameny. Nejběžnějším lékem, který se při tomto typu léčby používá, je methyl-terc-butyl-éter. Jedná se o rychle působící léčbu, která rozpustí kámen za 1-3 dny.

Fyzikální léčba (současný nejlepší důkaz)

• Systematické vyšetření indikováno v případě bolesti ve střední části zad, lopatky nebo pravého ramene bez úrazu.
• Okamžité odeslání: nově vzniklá myopatie (zejména u starších dospělých) s anamnézou užívání statinů.
• Odeslání k lékaři: Hx rakoviny nebo rizikové faktory pro hepatitidu se zjevnými příznaky jaterního onemocnění, artralgie neznámé příčiny s hx nebo rizikovými faktory pro hepatitidu, oboustranný syndrom karpálního tunelu nebo asterixis, neznámá senzorická neuropatie s přidruženými jaterními příznaky a symptomy.
• Vyšetřete jaterní onemocnění, pokud: R ramene/lopaty/středu zad s neznámou příčinou, neschopnost lokalizovat bolest ramene, která není omezena bolestivými příznaky, gastrointestinální příznaky spojené zejména s jídlem, oboustranný syndrom karpálního nebo tarsálního tunelu, osobní hx hepatitidy, rakoviny, onemocnění jater, žlučníku, nedávná hx užívání statinů, nedávná operace (pooperační žloutenka), injekční užívání drog <6měsíců, změny barvy kůže nebo očí, konzumace alkoholu, kontakt s jinými osobami se žloutenkou.
• Platí obvyklá pooperační cvičení pro jakýkoli chirurgický zákrok, zejména v případech, kdy se mohou vyskytnout komplikace. Časná aktivita napomáhá návratu střevní motility, proto je pacientovi doporučeno začít s postupným pohybem a ambicí co nejdříve.

Mezi příklady pooperačních cvičení patří např:

• dýchací cvičení
• změny polohy
• kašlání
• podložení rány
• kompresní punčochy
• .
• cvičení dolních končetin

Diferenciální diagnostika

K obstrukci žlučníku může dojít:

• žlučové stáze
• zpožděnému vyprazdňování žlučníku
• Tyto dvě kombinace se mohou vyskytnout při jakémkoli patologickém stavu jater, hormonálním ovlivnění a těhotenství.

Cholelitiáza- kameny (kameny), které se tvoří ve žlučníku v důsledku změn ve žluči

Žlučová kolika- kámen je usazen v cystickém kanálku; žlučník se stahuje, aby kámen vytlačil. Bolest se zvyšuje až do vrcholu a poté odeznívá

Cholangitida- při ní se žlučový kámen usazuje dále do společného žlučovodu. Pokud je průtok žluči zablokován na žlučovém stromu, může to vést ke žloutence.

Primární biliární cirhóza- jedná se o chronické progresivní, zánětlivé onemocnění jater, které postihuje především intrahepatální žlučovod a vede k poruše vylučování žluči.

Rakovina žlučníku- je úzce spojena s onemocněním žlučových kamenů. Pokud je diagnostikována, je obvykle v pozdějších stadiích a často má špatný výsledek.

Žlučníková pankreatitida- jedná se o zánět slinivky břišní sekundárně způsobený ucpáním pankreatického vývodu žlučovým kamenem. K ucpání dochází v oblasti Oddiho svěrače. Pokud se kámen ze žlučníku dostane do společného žlučovodu a uvízne ve svěrači, zablokuje tok veškerého materiálu z jater a slinivky. To vede k zánětu slinivky a může být poměrně závažné. Žlučníková pankreatitida může být život ohrožující onemocnění a vyšetření lékařem je naléhavě nutné, pokud se u někoho se žlučníkovými kameny náhle objeví silné bolesti břicha

Dysfunkce Oddiho svěrače- Dysfunkce Oddiho svěrače (SOD) je komplex příznaků přerušované bolesti v horní části břicha a může být doprovázena nevolností a zvracením. Předpokládá se, že je způsobena zjizvením nebo křečí Oddiho svěrače. Jedná se o malý kruhový sval o délce ½ palce, který se nachází na konci žlučovodu a vývodu slinivky břišní. Tento sval funguje tak, že udržuje žlučovod a vývod slinivky břišní uzavřený; tím zabraňuje refluxu střevního obsahu do žlučovodu a vývodu slinivky břišní. Pokud dojde ke křeči nebo zjizvení tohoto svalu, může být ztížena drenáž žlučovodu a/nebo vývodu slinivky břišní. Abnormální dilatace žlučovodu a/nebo vývodu slinivky břišní je často spojena se zvýšením produktů a enzymů produkovaných játry, žlučníkem a slinivkou břišní, což lze vyšetřit krevními testy (jaterní testy v séru, amyláza, lipáza). Pokud jsou vývody ucpané, může to mít za následek bolest

Vředová choroba slinivky břišní – charakterizovaná pálivou bolestí v nadbřišku, která se objevuje po jídle. Pacienty to často budí v noci a bolest se zlepšuje při jídle .

Akutní pankreatitida- je charakterizována epigastrickou nebo periumbilikální bolestí břicha vyzařující do zad .

Žlučníková krize- je typicky spojena s onemocněním žlučníku. Pacient může pociťovat bolest kdekoli v těle, která může nesouviset s tvorbou žlučových kamenů .

Apendicitida- pacient může pociťovat bolest v pravém dolním kvadrantu v blízkosti kyčelního hřebene. K jejímu vyloučení pátrejte po odrazové citlivosti v McBurneyho bodě. Bolest, kterou pacient pociťuje při apendicitidě, si může stěžovat, že začala v periumbilikální oblasti .

Pneumonie pravého dolního laloku – pacient, který se s ní dostaví, bude mít produktivní kašel a horečku. Poslechněte si pacientovy dechové zvuky, abyste ji pomohli vyloučit, přitom uslyšíte bronchiální dechové zvuky .

Akutní koronární syndrom- osoba bude obvykle pociťovat centrální bolest na hrudi, která vyzařuje do levé paže nebo čelisti. Pacient může pociťovat bolest oblast nadbřišku. Jedna věc, které je třeba naslouchat v anamnéze, je předchozí anamnéza bolesti na hrudi a nebo hledat rizikové faktory pro ischemickou chorobu srdeční .

GERD- pacient, u kterého se objeví thsi, bude mít po jídle pocit pálení na hrudi. Tento pocit se zhoršuje při předklonu nebo vleže. Pacient může mít také reflux kyseliny a dysfagii .

Gynekologická- u žen s bolestí v podbřišku je třeba do diferenciální diagnózy zahrnout gynekologické příčiny, jako je torze hydrosalpinxu.

Další příčiny bolestí v podbřišku mohou zahrnovat pyelonefritidu, cystitidu, biliární renální koliku, perforované nebo obturované střevo, mezenterickou lymfadenitidu, hernii, zánětlivé onemocnění střev nebo divertikulitidu

Prognóza

Prognóza akutní a chronické cholecystitidy je dobrá, pokud pacient vyhledá lékařskou pomoc. Zvýšení počtu WBC v séru, ESR, C-reaktivního proteinu a hladiny prokalcitoninu ukazuje na zvýšení závažnosti cholecystitidy. Také gangréna a absces zvyšují riziko konverze. Všechny tyto faktory zvyšují riziko pooperačních komplikací. Akutní ataky by měly spontánně odeznít, ale u člověka se mohou vyskytnout recidivy. To může vést k tomu, že pacientovi bude žlučník odstraněn. Starší věk je špatným prognostickým faktorem, protože mortalita sekundární akutní cholecystitidy je 5 až 10 % u klientů, kteří jsou starší 60 let a mají závažná přidružená onemocnění.

Případové studie

přidejte sem odkazy na případové studie (případové studie by měly být přidávány na nové stránky pomocí šablony případové studie)

Název
Případová studie cholecystitidy
Klíčová slova
Cholecystitida, Murphyho příznak, muskuloskeletální původ, Systemic Origin, Physical Therapist, Referral
Author/s
Laura Matrisciano and Spencer Fuehne
Abstract
Pacient si stěžuje na muskuloskeletální problém (RUE), ale má příznaky, které by mohly naznačovat, že bolest je systémového původu. Jedná se o příklad toho, jak mohou fyzioterapeuti efektivně řešit situace, které nespadají do naší praxe.
Úvod
Systémové problémy se mohou projevovat příznaky, které jsou podobné muskuloskeletálním problémům. Někdy mají pacienti problémy s korelací svých systémových příznaků a symptomů s muskuloskeletálními příznaky a symptomy. Někdy si například pacient nemusí uvědomit, že jeho bolesti žaludku mohou souviset s nedávno vzniklou bolestí ramene. Jako fyzioterapeuti jsme zodpovědní za rozpoznání, zda pacientova bolest pochází z muskuloskeletální struktury nebo z viscerálního zdroje. Pokud nesouvisí s muskuloskeletální strukturou, musíme být schopni pacienta odkázat na příslušného lékaře. Kladení vhodných otázek a rozpoznávání shluků příznaků je pro fyzioterapeuty důležitou dovedností, kterou by si měli osvojit, aby zajistili, že se každému pacientovi dostane lékařské péče, kterou potřebuje.
Prezentace případu
45letá indiánka se hlásí na vaší klinice se stížnostmi na bolest v pravém rameni. Uvádí, že bolest pociťuje také podél pravé lopatky a mezi lopatkami. Její aktuální bolestivost je 4/10. Pacientka si nepamatuje konkrétní příhodu, která jí bolest ramene způsobila, ale bolesti pociťuje s přestávkami již 3 měsíce. V nejhorším případě je její bolest 8/10. Na dotaz pacientka uvádí, že má tendenci pociťovat nepříjemné pocity v oblasti břicha při jídle. V posledních 3 měsících měla několikrát horečku, nevolnost a zvracení, ale přičítá to „bacilům, které se kolem ní šíří“. Na otázku, zda navštívila svého praktického lékaře kvůli příznakům podobným chřipce, odpověděla, že ne, protože to nepovažuje za nutné. Pt. uvádí, že se v poslední době cítí plná, ale popírá žloutenku. Rovněž neuvádí, zda došlo ke změnám ve stolici.
Mezi její PMHx patří diabetes 2. typu (diagnostikován před 5 lety), užívá statin na úpravu hladiny cholesterolu a uvádí, že její matce byl odstraněn žlučník.
Objektivní:
– Ht:
– Hmotnost: 5,4 cm: Tlak: 146/92
– Teplota: 99.7 F
– Pozitivní Murphyho příznak
– Rychlé skóre DASH: 50
– FABQ: 10
– Všechna měření ROM ramene jsou v normě, pohyb nekopíruje příznaky
– Síla ramene 5/5 ve všech rovinách
Klinický dojem
Fyzioterapeut si všimne, že pacientovy příznaky zřejmě neukazují na muskuloskeletální původ. Po zjištění souvisejících rizikových faktorů spolu s pozitivním Murphyho znaménkem vede fyzioterapeuta k domněnce, že pacientova bolest pochází z viscerálního zdroje.
Intervence
Zaslání klinických nálezů pacientovu praktickému lékaři a poučení pacienta o léčbě bolesti a důležitosti neprodleného vyhledání péče u primárního poskytovatele.
Výsledky
U pacienta bylo vysloveno podezření na cholecystitidu. Fyzioterapeut naplánuje návštěvy pro fyzikální terapii do doby, než lékař posoudí systémové příznaky.
Diskuse
Cholecystitida má příznaky, které mohou napodobovat muskuloskeletální problémy, ale před další léčbou pomocí fyzioterapie vyžaduje odeslání k jiným zdravotnickým odborníkům. Nezlepšení stavu pomocí fyzikální terapie může naznačovat možný základní systémový problém. Je důležité, aby fyzioterapeuti kladli zvídavé otázky, které odhalí základní systémové příznaky, jež mohou pomoci určit, zda je nutné odeslání k lékaři.

Zdroje

The American College of Gastroenterology-www.acg.gi.org
National Digestive Disease International Clearinghouse-digestive.niddk.nih.gov

.