Cékostomie

Cékostomie

Cékostomie je stále kontroverzním postupem při dekompresi distální anastomózy, při akutní obstrukci tlustého střeva nebo při fixaci volvulu slepého střeva (Hunt, 1960; Clarke a Hubay, 1972; Benacci a Wolff, 1995). Cékostomie pro obstrukci tlustého střeva měla v letech 1938-1943 50% úmrtnost a v letech 1947-55 44% úmrtnost (Goligher a Smiddy, 1957). Vysokou mortalitu zaznamenali Maynard a Turell (1955) a Wangensteen (1942), což však odráží dřívější dobu a také oslabení studovaných pacientů. Pozdější údaje uvádějí mortalitu v rozmezí od 11 do 55 % (Polk et al, 1964; King et al, 1966; Jackson a Baird, 1967; Clarke a Hubey, 1972). Úmrtnost je obecně vyšší u obstrukce tlustého střeva (Gerber a Thompson, 1965). Výsledky cékostomie u divertikulární choroby jsou obzvláště neuspokojivé: cékostomie se často spontánně neuzavře a přetrvává peridivertikulární sepse (Jackson a Baird, 1967). I když byla obstrukční léze resekována, 24 % pacientů mělo fekální píštěl (Clarke a Hubey, 1972) a u 16 % byla zaznamenána sepse. Chirurgický uzávěr přetrvávající cékostomické píštěle byl nutný u 3-10 % pacientů, u nichž byla provedena dekomprese cékostomie (Edmiston a Birnbaum, 1955; King et al, 1966; Jackson a Baird, 1967; Clarke a Hubey, 1972).

Kaekostomie byla u akutní obstrukce tlustého střeva z velké části zrušena (Fallis, 1946; Becker, 1953; Gerber a Thompson, 1965), ale stále ji někteří praktikují k dekompresi střevních anastomóz (Graham, 1948; Stainback a Christiansen, 1962; Hughes, 1963; Jackson a Baird, 1967; Wolff a Wolff, 1980; Goldstein a kol., 1986), zejména u dětí, u nichž byl proveden zákrok vytažením pro imperforovaný konečník a Hirschsprungovu chorobu (Guttman, 1985). Současní zastánci zdůrazňují význam extraperitonealizace slepého střeva a použití velkého de Pezzerova katétru. Benacci a Wolff (1995) zhodnotili výsledky cékostomie u 67 pacientů na Mayo Clinic; indikace byly pseudoobstrukce (26), obstrukce (11), perforace slepého střeva (10), volvulus slepého střeva (9), anastomotická diverze (8) a tři další. K úniku perikatétru došlo v 15 %, k sepsi rány ve 12 %, k ventrální hernii ve 12 %, k okluzi katétru v 7 %, k exkorporaci kůže ve 4 % a k předčasné dislokaci katétru ve 4 % a byly zaznamenány dvě cékokutánní píštěle, které se spontánně uzavřely. Žádný z pacientů nevyžadoval reoperaci nebo formální uzávěr. Došli k závěru, že cékostomie s rourkou je stále užitečným postupem u refrakterní pseudoobstrukce, volvulu slepého střeva a perforace slepého střeva a u některých pacientů s distální obstrukcí tlustého střeva.

Optimistický pohled na cékostomii vykreslila zpráva o 113 pacientech léčených pro obstrukci tlustého střeva, kde však byla zaznamenána 13% mortalita a 23% výskyt sepse rány v okolí cékostomie. U těch, které nebyly uzavřeny v době resekce střeva, vyžadovalo 11 % chirurgické uzavření přetrvávající píštěle (Perrier et al, 2000). Přehled úlohy cékostomie sondou po přední resekci u 226 pacientů byl k tomuto postupu velmi kritický a dospěl k závěru, že tato metoda nezajišťuje dostatečnou dekompresi a vede k život ohrožujícím komplikacím (Thompson et al, 1998). Kromě toho byla častou a nepříjemnou komplikací přetrvávající drenáž po odstranění cékostomické rourky.

Technika se provádí laparoskopicky perkutánně přes malý svalový řezný přístup nebo během laparotomie (obrázek 5.32). U pacientů s obstrukcí tlustého střeva se pravá ilická jamka vyšetřuje opatrně z obavy, aby nedošlo k ruptuře slepého střeva. Pokud je přítomna fekální nebo purulentní peritonitida, měla by být operační strategie změněna a břicho vyšetřeno. Pokud je to možné, měla by být seromuskulární stěna slepého střeva přišita k peritoneu (Maynard a Turell, 1955), což však může být nerozumné, pokud je slepé střevo na pokraji perforace. Použití odsávání trokarem a kanylou je pravděpodobně nejbezpečnější metodou počáteční dekomprese. Někdy je možné umístit kolem trokaru steh purse-string až po jeho zavedení. Po dekompresi se přes cékotomii umístí nedrticí svorka a do slepého střeva se zavede de Pezzerův nebo Foleyho katétr (s excidovanou špičkou). K těsnému uzavření stěny slepého střeva kolem cévky by měly být použity dva stehy typu purse-string. Pokud již nebylo provedeno, sešije se seróza slepého střeva s peritoneem, nafoukne se balónek Foleyova katétru, rána se uzavře a katétr se přišije ke kůži a připojí se k drenážní trubičce. V některých případech lze dekomprese dosáhnout spíše přes pahýl apendixu než přes stěnu slepého střeva.

Výhodou cékostomie je, že ji lze provést v lokální anestezii a po odstranění katétru obvykle dojde ke spontánnímu uzavření. Nevýhodou zákroku je, že dekomprese je často neúplná, sondu bude často nutné zavodnit, aby se zabránilo obstrukci bolusu, a existuje riziko přetrvávající fekální píštěle po odstranění sondy. Nedomníváme se, že cékostomie má dnes významné místo v léčbě obstrukce tlustého střeva nebo dekomprese tlustého střeva

.