Bookshelf

Technika

Transorální glossektomie

Z diskutovaných technik je transorální glossektomie nejjednodušší přístup. U vhodně vybraného pacienta může poskytnout vynikající onkologickou čistotu s nejnižším rizikem morbidity ze všech tří diskutovaných přístupů. Poskytuje však nejhorší expozici zadní části jazyka. Měl by být zvažován u nádorů T1/T2 a předních nebo mělkých nádorů. Čím přednější je resekát, tím lépe se dá použít samotný transorální přístup. Pokud je expozice pro exstirpaci nádoru suboptimální, může být nutné transorální přístup převést na mandibulotomii s rozštěpem rtu nebo krční pull-through.

K dosažení transorální expozice a uvolnění rukou chirurga a jeho asistentů se používají samodržící retraktory a ústní roubíky. Existuje celá řada ústních roubíků, které lze použít. Běžně se používají ústní roubíky Molt, Fergusson a Jennings. K udržení otevřených úst lze použít také blokádu skusu. Ústní roubíky lze použít ve spojení s retraktorem na tváře nebo rty, aby se do operačního pole dostalo více světla.

Retrakce jazyka usnadňuje resekci tím, že napomáhá retrakci. Toho lze dosáhnout umístěním trakčních stehů nebo jemných ráčnových (zajišťovacích) kleští na jazyk. Manipulace s jazykem pomocí neblokovaných ozubených kleští je obtížná vzhledem k objemu a tekutosti jazyka.

Slizniční a svalové řezy lze provádět kauterem, laserem nebo studenými nástroji. Monopolární kauter poskytuje vynikající hemostázu. Ačkoli je jazyk vysoce vaskulární, nadměrná kauterizace může zmást analýzu okrajů maligních a premaligních okrajů. U pacientů, kde se monopolární kauterizace nedoporučuje, například u pacientů s kochleárními implantáty nebo defibrilátory, lze použít kombinaci studené oceli a bipolární kauterizace. Lze také využít CO2 laser pro jeho výhodu při interpretaci okrajů díky omezenému kolaterálnímu poškození tkáně.

Chirurgická technika kombinuje vizuální a haptickou zpětnou vazbu. Manuální manipulace se vzorkem pomáhá posoudit hloubku nádoru a zvyšuje pravděpodobnost negativního okraje hlubokého svalu. Po dosažení expozice a trakce se provedou 1-2cm řezy slizničního okraje až ke svalu. Vzhledem k tomu, že přednější okraje se nejsnáze měří, jsou přední řezy obvykle prováděny jako první. Pokud je to možné, lze zvážit provedení zadních řezů dříve, protože krev vytékající z přední části úst může zadní řezy zakrýt.

Položení druhého trakčního stehu na preparát přidává další vektor protitahu. Se vzorkem v ruce se provedou svalové řezy, aby se na hluboký okraj rekrutovala normální tkáň. Při svalové disekci je klíčová uvážlivá hemostáza a adekvátní okraje. Ventrální okraje mohou zasahovat až na dno úst a pro hluboký okraj bez karcinomu může být zapotřebí získat obsah sublingválního kompartmentu. Při excizi se obvykle zlepšuje pohyblivost vzorku. Tažení jazyka i vzorku dopředu může usnadnit zadní slizniční řezy, které by měly být při řešení malignit rovněž provedeny s okraji alespoň 1 cm. K hluboké disekci svaloviny jazyka lze připojit zadní slizniční řezy a získat tak vzorek en bloc. Okraje sliznice a hlubokého svalu jsou odeslány k intraoperační analýze okrajů.

V závislosti na množství odstraněného jazyka lze jazyk primárně uzavřít, ponechat k hojení sekundárním záměrem nebo rekonstruovat.

Glossektomie pomocí lip-split mandibulotomie

Lip-split mandibulotomie kombinuje techniku transorální glossektomie se sagitální mandibulární osteotomií. Zatímco transorální glossektomii si lze představit jako pohled na nádor z „ptačí perspektivy“, mandibulotomie poskytuje více „čelní“ pohled na hloubku nádoru. Poskytuje vynikající přístup k sublingválnímu a submentálnímu oddílu i k suprahyoidní muskulatuře jazyka. Umožňuje také posun jazyka směrem dolů pro široký pohled na zadní část jazyka a hltanu. Ačkoli tento přístup nabízí nejlepší celkovou expozici jazyka, vyžaduje další kroky, které zvyšují riziko komplikací.

Tato technika vyžaduje transcervikální expozici mandibuly a transfaciální rozštěp rtu. Vzhledem k tomu, že se při tomto postupu obvykle provádí krční disekce, může být řez krční disekce prodloužen superiorně od střední čáry ke rtu. Slizniční řez rtu se provede přibližně 1 cm před gingivou, aby se vytvořila manžeta tkáně dostatečná pro uzávěr. Řez se prodlouží podél slizničního rtu v sagitální rovině mezi středními řezáky při mediální mandibulotomii (nebo mezi postranním řezákem a špičákem při paramediální mandibulotomii). Je prodloužena dopředu směrem ke kožnímu rtu, přes vermillionovou hranici. Obvykle se při tom narazí na labiální tepnu, která se odstřihne nebo kauterizuje. Ačkoli řez může být prodloužen podél střední linie přes bradu, dáváme přednost umístění řezu podél půlkruhové kontury podbradku. Svalové řezy se vedou přes orbicularis oris, mentalis a depresory rtů na periost dolní čelisti.

Poté se provedou dásňové řezy. Management centrálních řezáků je na uvážení chirurga. Pokud nejsou extrahovány, hrozí při sagitální osteotomii riziko obnažení kořenů nebo jejich vytržení z parodontálního vazu. Pro provádění řezů dásní mezi centrálními řezáky je nejvhodnější čepel 15. Zachovává nejvíce sliznice a nepřenáší nechtěné tepelné poškození, ke kterému by mohlo dojít při použití monopolárního kauteru. Často se stává, zejména u ozářené tkáně, že použití monopolárního kauteru v tomto kroku ablatuje gingivální tkáň, zanechává tkáňovou mezeru a zvyšuje riziko vzniku slinné píštěle.

Lapy nad dolní čelistí jsou poté elevovány v subperiostální rovině, aby se obnažila kost. Subperiostální disekce musí zajistit pouze dostatečnou expozici pro umístění fixační destičky napříč osteotomií. V případech předchozího ozáření hlavy a krku je nejlepší konzervativní periostální elevace, aby se snížilo riziko osteonekrózy čelisti. Pokud je nutná expozice za špičáky, je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození mentálního nervu při jeho výstupu z mentálního otvoru.

V tomto okamžiku dáváme přednost umístění rekonstrukční destičky na dolní okraj dolní čelisti, dokud je v kontinuitě. Deska je konturována a jsou do ní umístěny otvory pro vrtáky a šrouby. Deska se poté vyjme, zorientuje a uloží spolu se šrouby, dokud není třeba fixovat dolní čelist.

Poté se provede sagitální osteotomie. Dolní čelist je otevřena a lze ocenit mylohyoidní sval mezi segmenty dolní čelisti. Pokud je sval zasažen nádorem, měl by být excidován do negativního okraje. Myotomie mylohyoidního svalu zcela uvolní segmenty dolní čelisti od sebe, čímž se dále zlepší expozice. V tomto kroku postupu jsou patrné onkologické výhody tohoto přístupu: možnost ocenit hloubku nádoru a obrovská transorální/transcervikální expozice. Glossektomii lze provést s možností nejen vytáhnout jazyk dopředu z úst, ale také vytáhnout vzorek dolů do krku k zobrazení zadních řezů. Okraje by měly být odeslány k intraoperační analýze. Samotný vzorek může být přezkoumán patologem, aby se zlepšila komunikace s chirurgem.

Další úvahou je, že nádory, které se táhnou podél dna úst, mohou být přirostlé k dolní čelisti. Fyzikální vyšetření může prokázat fixaci k dolní čelisti a zobrazovací vyšetření může prokázat kortikální erozi nebo asymetrii signálu dřeně. Místo středočárové mandibulotomie je další technikou dokončení primární resekce segmentální mandibulektomie postižené kosti transcervikálním přístupem. Subplatysmální laloky jsou vyzdviženy mimo mandibulu. Okrajová mandibulární větev lícního nervu je identifikována a bezpečně retrahována mimo pole. Měkké tkáně nad plánovanými osteotomiemi jsou ablovány až na kortikální kost. Provedou se kostní řezy a uvolněná kost může být retrahována, aby se zajistila další expozice a další trakční vektor pro kombinovanou transorální/transcervikální resekci primární.

Glossectomies warranting mandibulotomy/mandibulectomy will usually require soft tissue and mandibular reconstruction. Měkké tkáně se rekonstruují buď lokoregionálním lalokem, nebo přenosem volné tkáně. Resekovaná kost se rekonstruuje volným kostním štěpem nebo vaskularizovaným kostním transferem volné tkáně. Redukci a vnitřní fixaci lze provést pomocí mandibulárních destiček nebo zpožděných šroubů. Uzávěr sliznice by měl být proveden tak, aby se snížilo riziko vzniku pooperační píštěle. Řez rozštěpem rtu vyžaduje uzávěr gingivy a sliznice rtu. Na sliznici obvykle používáme chrom nebo monokryl. Svalové vrstvy brady a krku jsou reaproximovány. Provádí se vrstvený uzávěr svalů a kůže.

Glossectomy via Transcervical Pull-through

Ačkoli mandibulotomie poskytuje vynikající expozici, přidané kroky lip-split, osteotomie a fixace mandibuly zvyšují rizika pooperačních komplikací. U pacientů s karcinomem hlavy a krku s hypotyreózou, diabetem nebo předchozím ozařováním je zvýšené riziko vzniku píštěle, dehiscence rány a opožděného hojení rány. Dalším rizikem u dříve ozářených pacientů s karcinomem hlavy a krku je mandibulární osteoradionekróza.

Glossektomie pomocí transcervikálního průtahu je alternativní resekční technikou k transorální glossektomii a mandibulotomii s rozštěpem rtu. Jedná se o kombinovanou transorální/transkervikální techniku, při níž jsou jazyk, dno úst a sublingvální kompartment uvolněny přes submentální a submandibulární kompartment do krku. Ve srovnání se samotnou transorální glossektomií poskytuje tento přístup lepší expozici pro zadní resekci. Transorální glossektomii lze převést na pull-through bez výrazného prodloužení doby zákroku. Expozice není tak široká jako u mandibulotomie s rozštěpem rtu. Nevyžaduje však mandibulární osteotomii, a tak se vyhne přidané době zákroku pro rekonstrukci mandibuly a s ní spojeným komplikacím. Vložení laloku vyžaduje promyšlený a disciplinovaný uzávěr, aby se snížilo riziko vzniku pooperační píštěle.

Transervikální a transorální část výkonu může probíhat v libovolném pořadí. Často je potřeba postupovat mezi oběma přístupy tam a zpět. Transcervikální přístup je zajištěn krční disekcí. Subplatysmální laloky jsou elevovány. Po dokončení krční disekce lymfatických uzlin submandibulárního trojúhelníku se posoudí svalové patro krku z hlediska rozšíření nádoru nebo potřeby rozšíření zákroku do mandibulotomie s rozštěpem rtu. Za předpokladu, že je onemocnění omezeno na jazyk, lze zákrok dokončit popsaným způsobem.

Provádí se přední transorální glossektomie, a to v rozsahu, který lze provést onkologicky, než je nutné provést pull-through k usnadnění zadní resekce. Na předním jazyku se provedou slizniční řezy podél dorzální a ventrální plochy. Zákrok vyžaduje uvolnění dna úst, proto jsou slizniční řezy rozšířeny podél dna úst. U nádorů, které zasahují dno úst, mohou okraje zasahovat až na gingivoalveolární sliznici. V takovém případě lze lingvální sliznici alveolu naříznout a celý periost vyzdvihnout z lingvální kůry dolní čelisti tak, aby zahrnoval celé patro úst mezi nádorem jazyka a dolní čelistí. Rekonstrukci může napomoci extrakce zubu, alveoloplastika, sutura circum-dentální vložky nebo vložka do gingivobukální sliznice. Umístění trakčního stehu na preparát usnadňuje protažení. Jakmile je vzorek nádoru oddělen od zbytku jazyka anteriorně a jsou provedeny řezy předního patra úst, pozornost se přesune na transcervikální přístup.

Mylohyoidní a přední digastrický sval se uvolní z dolní čelisti. V závislosti na rozsahu nádoru mohou být tyto svaly buď transekovány, nebo resekovány. Pokud jsou tyto svaly zasaženy nádorem, měly by být odstraněny a buď zahrnuty do složené resekce (preferováno), nebo odeslány jako samostatný okraj. Mylohyoidní sval lze uvolnit v mylohyoidní linii, v jeho střední části nebo ve střední čáře. Vstupuje se do sublingválního kompartmentu, který se pak spojí s řezy na dně úst a může zahrnovat excizi sublingvální žlázy. Trakční steh na preparátu je vytažen do krku, což umožňuje pohled na zadní resekci. Poté je vzorek odstraněn. Provede se analýza okrajů. Pokud jsou okraje negativní, lze dokončit rekonstrukci a uzávěr.

Pokud musí chirurg použít tento přístup, je obvykle nutná rekonstrukce měkkých tkání defektu. Pro usnadnění uzávěru rány se obecně doporučuje kombinovaná metoda transcervikální/transorální vložky.