Bazocelulární karcinom hlavy a krku

Infiltrace BCC byla spojena s morpheaformním nebo nodulárním BCC. Metatypický BCC vykazuje klinické příznaky BCC i spinocelulárního karcinomu (SCC). Tento podtyp bývá agresivnější než ostatní podtypy a mohl by růst a rozšiřovat se stejně jako SCC, s výraznou přítomností metastáz. Fibroepiteliom Pinkus se často objevuje v lumbální oblasti a připomíná fibroepiteliální polyp nebo seboroickou keratózu .

6. Léčba

Běžná léčba BCC hlavy a krku zahrnuje metody, jako je Mohsova mikrochirurgie, chirurgická excize, kryochirurgie tekutým dusíkem a kyretáž a elektrodesikace. Mezi další méně často používané léčebné metody patří lokální aplikace masti s 5-fluorouracilem (5-FU), laserová léčba, radioterapie a systémová chemoterapie . Výběr léčby by měl být stanoven na základě histologického typu léze, nákladů, její velikosti a umístění, věku pacienta, zdravotního stavu pacienta, dostupnosti léčby a přání pacienta. Cílem jakékoli léčby BCC je zajistit úplné odstranění, zachování funkce a dobrý kosmetický výsledek.

6.1. Mohsova mikrografická chirurgie

Mohsova mikrografická chirurgie je dobře zavedena jako standard péče v mnoha případech BCC a dlaždicobuněčných karcinomů. V roce 1941 popsal Frederick Mohs chirurgickou techniku, kterou vyvinul pro postupné odstraňování rakoviny kůže pomocí fixace kožní tkáně in situ pastou obsahující chlorid zinečnatý . V roce 1953 použil zmrazený řez bez chemické fixace k vyříznutí recidivujícího nádoru na očním víčku . Tromovitch a Stegman popsali techniku čerstvé tkáně . U pacientů léčených touto technikou zaznamenali menší bolest, nepohodlí a úzkost ve srovnání s pacienty léčenými chemickou fixací . Pro zaznamenání pozitivních okrajů a nasměrování další excize byla zhotovena podrobná mapa místa nádoru. Navzdory pokroku v technikách zůstaly základní principy stejné v tom, že histologicky vyšetřená tkáň usměrňuje další resekci, dokud nejsou všechny okraje bez nádoru.

Provádění Mohsovy mikrografické chirurgie k léčbě BCC má několik výhod . Za prvé, Mohsova mikrografická chirurgie je nejúčinnější metodou eradikace BCC s pětiletou mírou vyléčení 99 % . Další výhodou je, že Mohsova mikrografická operace šetří tkáň. Zachování nezasažené tkáně je nesmírně důležité, zejména v okolí očí, nosu, uší, úst a genitálií. A konečně, ve srovnání s jinými chirurgickými technikami zahrnujícími pooperační opravu jsou náklady na Mohsovu mikrografickou operaci podobné nákladům na prostou excizi v ordinaci s trvalou sekční pooperační kontrolou okrajů. Mohsova mikrografická chirurgie je méně nákladná než excize s intraoperační kontrolou okrajů se zmrazenými řezy prováděná v soukromé ordinaci nebo v ambulantním chirurgickém zařízení .

6.2. Chirurgická excize

Léčba vyžaduje úplnou excizi léze. Chirurgická excize usnadňuje patologické posouzení tkáně . Chirurgický vzorek by měl být orientován pro patologa tak, aby bylo možné vyšetřit okraje, což umožní chirurgovi ověřit přítomnost reziduálního nádoru nebo úplnou excizi. Je velmi důležité dosáhnout adekvátních chirurgických okrajů . Okraje budou záviset na velikosti léze, anatomické lokalizaci, klinickém obrazu, ulceraci a zjevné hloubce penetrace. Běžnou praxí je použití 5 mm okraje pro excizi v okolí BCC . Někteří autoři navrhli, že u neinvazivních malých BCC hlavy a krku mohou být adekvátní chirurgické okraje menší než 5 mm. Wolf prokázal, že okraje 4 mm jsou adekvátní u 95 % nemorfologických BCC o průměru menším než 2 cm při ošetření standardní excizí . Lalloo a Sood navíc uvedli, že pro léčbu jednoduchých, dobře ohraničených BCC vznikajících v oblasti hlavy a krku, s výjimkou recidivujících nebo morfeaformních nádorů, je dostatečný klinický okraj excize 2 mm. Zatímco tyto okraje jsou adekvátní pro malý BCC, jehož histologický podtyp je takový, že nádor nevyžaduje výraznou laterální nebo hlubokou excizi, není to přijatelný okraj pro velké nádory nebo léze vykazující morfeaformní histologii .

Silverman a kol. analyzovali 588 primárních a 135 recidivujících BCC léčených chirurgickou excizí. U primárně ošetřených nádorů byla kumulativní pětiletá míra recidivy 4,8 %, zatímco u recidivujících nádorů byla míra recidivy 11,6 %, což ukazuje na statisticky významný rozdíl. Míra recidivy je vyšší u nádorů hlavy a krku, přičemž u nádorů ucha je nejvyšší . Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl s ohledem na velikost primární léze. Dubin a Kopf však uvádějí, že míra recidivy BCC se zvyšuje se zvětšující se velikostí léze. Léze menší než 2 mm nerecidivovaly, léze 6 až 10 mm vykazovaly 8,8% míru recidivy a léze větší než 30 mm recidivovaly ve 23,1 % případů. Jak bylo popsáno výše, BCC často vzniká v kůži nosu, očních víček nebo ucha. Chirurgové by měli být obeznámeni se strukturami těchto lézí a také s metodami rekonstrukce po chirurgické resekci hluboce penetrujících lézí.

6.3. Chirurgická excize lézí v nose

Nos je častou lokalizací nádorů BCC. Byly vymyšleny a využívány četné rekonstrukční metody podle charakteristik defektu. Primární uzávěr je nejjednodušší metodou, pokud je defekt malý. Ačkoli je transplantace kůže jednoduchou možností, není vhodnou metodou rekonstrukce pro většinu defektů nosu, protože je obtížné dosáhnout dobré shody textury a barvy. Lokální lalok je výhodnější metodou rekonstrukce dolní části nosu, kde je kůže silná a hustá s mazovými žlázami . Pokud je však defekt nosní špičky nebo ala povrchový a příliš velký na pokrytí lokálním lalokem, lze použít kožní štěp v celé tloušťce, zejména pokud je kůže relativně tenká a mazové žlázy řídké .

Některé lokální laloky často používané k rekonstrukci nosu jsou uvedeny níže.

(1) Nasolabiální lalok
Vrcholně založený nasolabiální lalok je vhodný pro defekty nosní bočnice, ala a špičky, zatímco dolně založený nasolabiální lalok je vhodný pro defekty horního a dolního rtu, nosního dna a kolumely . Interpolovaný design je z kosmetického hlediska žádoucí. Prokrvení tohoto laloku je díky perforujícím větvím obličejové tepny vynikající. Barva a textura se výborně shodují, zatímco jizva v místě dárce je v nazolabiální rýze přijatelná. Pomocí šablonového defektu je navržen lalok na nosoretní rýze (obrázek 5 a)). Nejlepší je, aby lalok přesně odpovídal velikosti defektu. Mediální řez pro lalok kopíruje nosoretní rýhu a laterální řez je umístěn nejvýše na úrovni dolního okraje defektu. Lalok je vyvýšen v podkožní rovině a s postupem směrem nahoru se rovina prohlubuje (obrázek 5b). Lalok se otočí proti směru hodinových ručiček na pravé straně a přenese se na defekt (obrázek 5 c)).

(a)

(b)

(c)

.

(a)
(b)
(c)

Obrázek 5

Nasolabiální lalok. (a) Lalok je navržen na nazolabiální řasu. (Tento postup je povolen Japonskou dermatologickou asociací). (b) Lalok je vyvýšen v podkožní rovině. Lalok je otočen a přenesen na defekt. (Tento postup je povolen Japonskou dermatologickou asociací). (c) Kožní defekt nazolabiální řasy byl uzavřen přímo. (Toto je povoleno Japonskou dermatologickou asociací).

(2) Podkožní V-Y lalok
Posuvné, podkožní V-Y laloky pro rekonstrukci nosních defektů získávají na popularitě, zejména při rekonstrukci nosního hřbetu. Tyto laloky se používají také při rekonstrukcích ala nasi, u defektů obecně omezených na průměr menší než 1,5 cm a nezahrnujících okraj . Díky výhodám, že podobná tkáň se nachází ve stejném operačním poli a je výborně prokrvená, je V-Y lalok častou volbou pro rekonstrukci nosu. Oblast excize léze a laloku je předoperačně označena. Jakmile je po excizi nádoru známo, že všechny okraje jsou čisté, V-Y lalok se vyřízne a přesune se dolů na podkožní stopku, aby se defekt opravil. Tento lalok má však svá omezení, zejména v případech, kdy se jedná o dolní okraje nosu v blízkosti předního nosu. Může dojít k určitému vroubkování podél alárního okraje, které by u mladších jedinců bylo pravděpodobně závažné. Pro opravu okraje nosní dírky nemusí být tento lalok účinný. Čím výše se defekt nachází na nosní dírce směrem od okraje, tím je rekonstrukce snazší a výsledek příznivější .

(3) Bilobed Flap
Bilobed nosní lalok je užitečná a léty prověřená technika rekonstrukce defektů nosu, zejména defektů dolní třetiny nosu . Bilobed lalok je vhodný pro částečné ztráty tloušťky menší než 1,5 cm laterální strany nosu, ala a oblasti špičky. Tento lalok je v podstatě rotační lalok rozdělený na dva transpoziční laloky s vynikajícím krevním zásobením z angulárních a supraorbitálních tepen. Rekrutuje kůži z middorsum a sidewallu.
Dva laloky mají společnou základnu a obvykle tvoří oblouk ne větší než 90-110°, aby se zabránilo vzniku tahu při uzávěru rány (obrázek 6 a)). Úhel mezi defektem a prvním lalokem je stejný jako mezi prvním a druhým lalokem . Velikost prvního laloku se rovná velikosti defektu a druhý lalok je 2/3 velikosti prvního laloku. Primární lalok uzavře nádorový defekt a sekundární lalok se použije k uzavření dárcovského místa (obrázek 6b). Dárcovské místo druhého laloku je primárně uzavřeno (Obrázek 6(c)).

(4) Kožní lalok střední linie čela (Seagull Flap)
Kožní lalok střední linie čela může sloužit jako krytí pro jakoukoli rekonstrukci nosu od těžké ztráty špičky a ala až po úplný defekt nosu. Pomocí tohoto laloku lze dosáhnout estetické a funkční rekonstrukce vytvořením nosu, který dobře splývá s obličejem. Lalok ve tvaru racka vychází z jednoho ze supratrochleárních cévních svazků. Jeho vertikální osa je umístěna nad střední linií čela a křídla jsou navržena tak, aby ležela v přirozených příčných záhybech. Lokální laloky jsou otočeny a přeneseny dolů k septální podpěře pro podložení. Lalok na čele je vyvýšen a přenesen o 180° tak, aby zakryl nový nos. Tělo racka leží podél nosního můstku, křídla se stočí na ala a přejdou v nosní prahy a hlava a krk racka vytvoří špičku a kolumelu. Dárcovské místo na čele je primárně uzavřené .

6.4 Dárcovské místo na čele je primárně uzavřené. Chirurgická excize lézí na očním víčku

Oční víčko je také častým místem výskytu nádorů BCC. BCC tvoří 90 až 95 % maligních nádorů víčka . Pokud jde o periokulární BCC, nejčastější jsou léze dolního víčka, které tvoří až dvě třetiny případů, následuje horní víčko, mediální koutek a laterální koutek . Ačkoli malé defekty víčka o částečné tloušťce lze uzavřít jednoduchou suturou, rekonstrukce dolního víčka po chirurgické excizi je poměrně náročná. Salomon a kol. uvádějí, že v případě malých a středně velkých kožních defektů dolního víčka by se měly doporučit lokální laloky nebo kožní štěpy v celé tloušťce. Rovněž uvedli, že u malých a středně velkých lézí se z mnoha možných regionálních laloků jeví jako nejvhodnější bilobed flaps. Nasolabiální lalok lze rovněž použít pro částečnou nebo celkovou rekonstrukci dolního víčka. Lalok je založen superiorně, takže jej lze snadno otáčet do polohy dolního víčka. Větší defekty mediálního kantu a přilehlých víček lze překrýt středočárovými transpozičními laloky čela . Celoplošné palpebrální defekty v rozsahu od jedné čtvrtiny do jedné poloviny dolního víčka lze snadno opravit pomocí laloku pro rotaci tváře .

Hluboká penetrující léze víčka může zasahovat do orbity a/nebo paranazálních dutin . V takových případech může být nutná exenterace očnice a/nebo resekce paranazálních dutin . Leibovitch a kol. ve studii invazivních BCC naznačili, že BCC mediálního kantu představuje vyšší riziko invaze do orbity.

6.5. Invazivní BCC v očním pozadí. Chirurgická excize ušních lézí

U ušních BCC se často používá klínovitá excize ušního boltce s okrajem. U malých lézí lze okraje rány uzavřít bez napětí. Byly popsány různé lokální laloky pro rekonstrukci zevního ucha a boltce, používají se i kožní štěpy v celé tloušťce (FTSG) . Dessy a kol. uvádějí, že jejich první volbou pro dárcovské místo kožního štěpu je obvykle kontralaterální posturikulární oblast.

Po odstranění BCC ze zevního zvukovodu nemusí být uzávěr kožního defektu zevního zvukovodu nutný, pokud je základní kost zevního zvukovodu neporušená. K překrytí obnažené kosti zevního zvukovodu (kožního defektu) může přicházet v úvahu kožní štěp z postaurikulární oblasti. Lze také zvolit konchální kožní lalok. Celá konchální kůže a podkoží mohou být vyzdviženy a přeneseny přes meatus zevního zvukovodu, a to buď inferiorně, nebo superiorně. Místo dárcovství laloku se obvykle uzavře kožním štěpem .

6.6. Kyretáž a elektrodesikace

Kyretáž a elektrodesikace (CE) představují jednu z nejčastěji používaných metod léčby BCC. Hrubý nádor se odstraní kyretáží a báze se desikuje kauterem. Výhodou této techniky je, že je rychlá a jednoduchá na osvojení. Nevýhodou je, že bez biopsie a orientace vzorku je histologická kontrola špatná nebo žádná a mohou se objevit hypertrofické jizvy a hypopigmentace.

Všeobecně se uznává, že při účinné léčbě odborníky na CE lze u vhodně vybraných BCC očekávat více než 95% míru vyléčení . Mezi typy BCC, které by neměly být léčeny pomocí CE, patří velké, infiltrující, morfeaformní a recidivující nádory . Silverman et al. prokázali, že větší léze, průměr a vysoce rizikové anatomické lokality jsou nezávislými faktory ovlivňujícími míru recidivy (RR). V jejich studii měl BCC léčený CE v nízkorizikových lokalitách (krk, končetiny) kumulativní pětileté RR 3,3 % pro léze jakéhokoli průměru. Na středně rizikových místech (skalp, čelo, ušní boltec a malár) vedly BCC o průměru menším než 10 mm k 5letému RR 5,3 %, zatímco u BCC o průměru 10 mm a větším bylo RR vyšší a činilo 22,7 %. Na vysoce rizikových místech (nos, nosní labiální rýha, kanthi a ucho) vedly BCC o průměru menším než 6 mm k 5letému RR 4,5 %, zatímco ty o průměru 6 mm nebo větším byly spojeny s 5letým RR 17,6 %. Telfer a kol. uvádějí, že všichni pacienti s primárním BCC s nádorem v oblasti obličeje vykazovali 5leté kumulativní RR 1,2 %, přičemž u 256 pacientů došlo ke 3 recidivám (nos, oční víčko a preaurikulární oblast).

6.7. Kryoterapie

Kryoterapie je destruktivní modalita, která byla použita při léčbě BCC . Ke zničení BCC je zapotřebí dvou cyklů zmrazení a rozmrazení s teplotou tkáně -50 °C. Kryoterapie postrádá tu výhodu, že by bylo možné histologicky potvrdit potvrzení odstranění nádoru. Kuflik a Grage uvádějí 99% míru vyléčení u 628 pacientů sledovaných po dobu 5 let. August navrhl, aby se kryoterapie nepoužívala v místech skalpu a nosoretní rýhy z důvodu vysoké míry recidivy nádoru. Ceilley a del Rosso rovněž zmínili, že agresivní kryoterapie může vyvolat recidivu nádoru z důvodu zakrytí nádoru fibrózní jizvou. Nakai a kol. popsali případ nodulárního BCC se skip lézí na nose v blízkosti nazolabiální řasy po opakované kryoterapii. Stejně jako v případě kryoterapie je nutné průběžné a pečlivé sledování klinického průběhu

6.8. Radioterapie lézí BCC hlavy a krku

Radioterapie může přinést vysokou míru vyléčení BCC a přídatná radioterapie může zlepšit lokální regionální kontrolu u karcinomu s nepříznivými rysy, jako je přítomnost perineurálního šíření, rozsáhlá infiltrace kosterního svalstva, invaze do kostí nebo chrupavky a pozitivní uzlinové/exranodální šíření . Lauritzen a kol. uvedli, že v sérii 500 pacientů s BCC byla míra vyléčení pomocí radioterapie 92,7 % po 5 letech. Seegenschmiedt et al. uvedli, že u 127 BCC lézí v oblasti hlavy a krku bylo dosaženo kompletní remise u 99 % pacientů do 3 měsíců po léčbě. Swanson et al. uvedli, že radioterapie BCC mediálního kantu vedla ke 100% míře kontroly pozitivních okrajů a 92% míře kontroly hrubého onemocnění.

Pokud jde o nevýhodu radioterapie, radioterapie může způsobit běžné kožní nežádoucí účinky, jako je akutní a chronická radiační dermatitida . Dobré počáteční kosmetické výsledky se mohou časem zhoršit, takže se na kůži může objevit poikilodermie. Je žádoucí vyhnout se radioterapii u mladých pacientů z důvodu pozdních účinků ozařování .

6.9. Fotodynamická terapie (PDT)

PDT působí lokálně prostřednictvím cytotoxicity závislé na světle. Ošetřovaná oblast je vystavena působení monochromatického světla po lokálním nebo systémovém podání chemického fotosenzibilizátoru, jako je methylaminolevulinát. Vlnová délka odpovídá absorpčním píkům použitého fotosenzibilizátoru. Fotosenzitizér absorbuje světelnou energii a poté interaguje s reaktivními oxidačními formami nebo přímo s buněčnými substráty, což vede k buněčné smrti prostřednictvím apoptózy nebo nekrózy . Byly zaznamenány dobré výsledky léčby PDT u povrchových a nodulárních BCC s mírou odpovědi 85-92 % u povrchových BCC a 73-91 % u nodulárních BCC . Ačkoli jsou zapotřebí delší sledovací studie, uváděné údaje naznačují potenciál PDT jako neinvazivní alternativy léčby povrchových a nodulárních BCC .

6.10. Inhibitory signální dráhy Hedgehog

BCC je spojen s mutacemi ve složkách signální dráhy Hedgehog . U BCC se vyskytují mutace v genech dráhy hedgehog, především v genech kódujících patched homolog 1 (PTCH1) a smoothened homolog (SMO). Von Hoff a kol. hodnotili bezpečnost a farmakokinetiku GDC-0449 (vismodegib), nízkomolekulárního inhibitoru SMO, a odpovědi metastazujícího nebo lokálně pokročilého bazocelulárního karcinomu na tento lék. Uvedli, že 18 z 33 pacientů s BCC odpovědělo na léčbu přípravkem GDC-0449 a že během nepřetržitého denního podávání přípravku GDC-0449 po dobu až 19 měsíců se vyskytla pouze jedna nežádoucí příhoda 4. stupně. Přípravek GDC-0449 v současné době prochází klinickými zkouškami fáze II pro léčbu pokročilého BCC. Vzhledem ke své nízké toxicitě a specifičnosti pro dráhu hedgehog má tento lék potenciální výhody ve srovnání s konvenční chemoterapií a může být také použit v kombinované léčbě .

7. Syndrom BCC

Syndrom nevoidního bazálního karcinomu, označovaný také jako Gorlin-Goltzův syndrom nebo syndrom bazocelulárního karcinomu, je vzácné autozomálně dominantní onemocnění vykazující genetickou predispozici charakterizovanou mnohočetným BCC .

Pacienti se syndromem BCC vykazují mnohočetné abnormality, z nichž žádná není pro tento syndrom jedinečná . Tři abnormality tradičně považované za nejcharakterističtější pro tento syndrom jsou BCC, jamky na dlani a chodidle a cysty na čelisti. Palmoplantární jamky jsou malé defekty v rohové vrstvě kůže a mohou mít růžovou nebo, pokud se v nich nahromadily nečistoty, tmavou barvu. Čelistní cysty jsou často prvními zjistitelnými abnormalitami a mohou být asymptomatické, a proto se diagnostikují pouze radiologicky. Mohou však také erodovat kost natolik, že způsobí bolest, otok a ztrátu zubů. Menší část BCC vykazuje agresivní chování a postihuje kraniofaciální kosti v rámci nevoidního syndromu BCC. Tabuchi a kol. popsali nefamiliární případ syndromu nevoidního BCC s BCC očního víčka zasahujícím do etmoidální dutiny.

Protože jednotlivé abnormality nejsou u pacientů s BCC syndromem jedinečné, je možné klinicky diagnostikovat BCC syndrom pouze v případě přítomnosti více typických defektů. Závažnost abnormalit se může mezi členy jedné rodiny výrazně lišit a diagnostika může být u jednotlivců jistě obtížná. Obecně je diagnóza navrhována u pacienta s BCC vznikajícím v neočekávaně raném věku a v neočekávaně velkém počtu . Gen pro syndrom BCC byl zmapován na chromozomu 9q22.3-q31 . Dva vědci nezávisle na sobě prokázali, že syndrom BCC je způsoben mutacemi genu PATCHED1 (PTCH1) .

8. Závěry

BCC je častější než všechny ostatní nádory a je nejčastějším zhoubným onemocněním, se kterým se setkává většina lékařů bez ohledu na jejich specializaci. Musíme rozpoznat BCC a jeho různé histologické podtypy, stejně jako oblasti, ve kterých se mohou vyskytovat. K dispozici je několik možností léčby, například chirurgická a nechirurgická. Mohsova mikrografická chirurgie je standardní léčbou případů BCC na hlavě a krku. Defekty po chirurgické excizi mohou být opraveny adekvátními lokálními laloky. Při léčbě primárního BCC nebo v případech, kdy jsou pooperační okraje pozitivní na rakovinu, se používá také radioterapie. Adekvátní léčba slibuje u BCC vynikající lokální kontrolu onemocnění. Je tedy třeba, aby lékaři všech specializací měli větší povědomí o BCC a aby prováděli přesnou a včasnou diagnostiku.