Ascaris lumbricoides jako příčina inkoercibilního zvracení u těhotné ženy ve 13. týdnu těhotenství | Pokroky v porodnictví a gynekologii

ÚVOD

Ascaris lumbricoides je největší lidský parazitický hlíst, který může dorůstat až 40 cm. Je rozšířen v tropických a subtropických oblastech a odhaduje se, že je jím nakažena 1 miliarda lidí na celém světě.

Předkládáme kazuistiku 13týdenní těhotné ženy, u které se objevilo inkoercitivní zvracení a byla diagnostikována infekce Ascaris lumbricoides.

Nárůst imigrace nás nutí zvažovat možnost nálezu parazitózy u těhotných žen z endemických oblastí, které se na začátku těhotenství projevují zvracením, jako diferenciální diagnózu hyperemesis gravidarum a dalších trávicích poruch, které se v těhotenství vyskytují.

KLINICKÝ PŘÍPAD

Třináct týdnů těhotná žena z Ekvádoru, která poslední 3 měsíce pobývala ve Španělsku, se dostavila na oddělení urgentního příjmu s příznaky neutišitelného zvracení trvajícího 1 týden, které neustupovalo i přes medikamentózní léčbu antiemetiky. Pacientka má doprovodný obraz slabosti a závratí a neuvádí žádnou změnu střevních návyků.

Nemá žádnou zajímavou lékařskou ani chirurgickou anamnézu a její gynekologicko-porodnická anamnéza je následující: menarché ve 12 letech a menstruace každých 28 dní; je primigravida.

Při fyzikálním vyšetření jsou její životní funkce normální, má mírnou suchost sliznic a žádné neurologické ložisko.

Při gynekologickém vyšetření má normální zevní genitál a pochvu, uzavřený a zformovaný děložní čípek a zvětšenou přední dělohu odpovídající amenoree. Břicho je měkké, stlačitelné a při palpaci není bolestivé. Nejsou hmatné žádné masy ani megality a nejsou žádné známky peritoneálního dráždění. Murphyho příznak je negativní.

Normální hemoglobin (Hb), 11,5 g/dl; hematokrit, 30,9 %; trombocyty, 219 000/µl; leukocyty, 7 000/µl (normální eozinofily). Koagulace je normální. Biochemie: K+ 3,3 mEq/l, ostatní analyzované parametry byly v normě.

Porodnický ultrazvuk ukázal vyvíjející se těhotenství ve 13. týdnu, s normální placentou a plodovou vodou.

Po přijetí byla zahájena léčba sérem a intravenózním metroclopropamidem s podezřením na hyperemesis gravidarum. Za 8 hodin po přijetí jsme obdrželi výzvu k vypuzení se zvracením hlístice, přibližně 15 cm (obr. 1).

Obr. 1. Ascaris lumbricoides jako příčina inkoercitivního zvracení u 13týdenní těhotné ženy.

Bylo konzultováno interní oddělení a vzhledem k podezření na askaridózu bylo rozhodnuto předepsat léčbu pyrantel pamoátem v jedné dávce (11 mg/kg).

Bylo rozhodnuto nařídit řadu doplňujících vyšetření, která ukázala následující výsledky:

— Ultrazvuk břicha: normální.

— Parazitologické vyšetření stolice: byly pozorovány Charcot-Leydenovy krystaly (eozinofilie). Nebyla pozorována žádná vajíčka Ascaris.

— Parazitologické vyšetření hlístice: Ascaris lumbricoides, dospělý, samec.

Po léčbě se pacientka zlepšila a po několika dnech asymptomatických příznaků a s diagnózou parazitózy Ascaris lumbricoides byla propuštěna s ambulantním sledováním porodníkem. Těhotenství probíhalo normálně, s výjimkou dvou hospitalizací pro akutní pyelonefritidu; v obou případech bylo provedeno ultrazvukové vyšetření ledvin, které prokázalo dilataci pyelokalice v pravé ledvině a pozitivní kultivaci moči na Klebsiella pneumoniae, která byla při léčbě antibiotiky negativní. Ve 35. týdnu jí byla diagnostikována epilepsie po výskytu několika jednoduchých parciálních záchvatů.

V 37. týdnu byla přijata na naše oddělení v aktivní fázi porodu; gravidita byla ukončena euthyreoidálním porodem a monitorována epidurální anestezií, přičemž se narodil zdravý novorozenec o hmotnosti 2 660 g. Placenta byla mikroskopicky čistá a placenta zdravá. Placenta je mikroskopicky normální a novorozenec je zdravý.

DISKUSE

Střevní parazitóza je závažným zdravotním problémem v rozvojových zemích, zejména v tropických oblastech1. Těhotné ženy se nevyhnou problému střevní parazitózy. V endemických oblastech se prevalence střevní parazitózy u těhotných žen pohybuje v rozmezí 38-90 %.2

Parazitóza během těhotenství může představovat vážné zdravotní riziko pro matku a těhotenství. Těhotné ženy nemají zvýšenou vnímavost k parazitárním infekcím a mohou mít stejné klinické projevy (průjmy, úplavice, plynatost, anální pruritus, anémie, zvracení…) a komplikace (hepatobiliární, střevní3 a pankreatická obstrukce; také špatné vstřebávání tuků, bílkovin, vitaminu A a laktózy) jako v jiných obdobích života4. Tyto příhody během těhotenství mohou snížit příjem živin u matky a následně i u plodu. Dvě studie v Guatemale zjistily souvislost mezi těmito parazitárními infekcemi a plody s RIC5 a jiné je spojují s nedonošeností a placentárním přenosem Ascaris lumbricoides2.

Ascaris lumbricoides je ve své dospělé formě 20-40 cm dlouhý, 5 mm tlustý, válcovitý, bílý nebo růžový, svalnatý a pohyblivý (obr. 1). Žije převážně v jejunu, aniž by přilnul ke stěně. Původcem tohoto typu nákazy je požití syrové zeleniny hnojené kontaminovanými lidskými výkaly. Když se embryonální vajíčka dostanou do žaludku, žaludeční šťáva je zbaví obalu a larvy se uvolní. Poté procházejí střevní stěnou, vstupují do portální žíly a skrze ni do plic. Odtud se průdušnicí opět dostanou do trávicího traktu. Přibližně 2 měsíce po nákaze se ve stolici objeví první vajíčka. Téměř všechny nakažené osoby jsou asymptomatické, ale mohou se objevit komplikace, a to jak plicní (hypersenzitivní pneumonitida), tak střevní (bolesti břicha, zvracení, střevní obstrukce a onemocnění žlučových cest).6

Askaridóza musí být vždy léčena, aby se předešlo potenciálně závažným komplikacím, jako jsou ty výše uvedené. Dálauro7 a McLeod et al.8 navrhují, aby se léčba střevní parazitózy během těhotenství zvažovala pouze tehdy, pokud parazit způsobuje klinické příznaky nebo může způsobit problémy v oblasti veřejného zdraví, a navrhují, aby pacientky byly léčeny po porodu, pokud jsou asymptomatické. V léčbě askaridózy se nejčastěji používají benzimidazoly (mebendazol, albendazol) a pyrantel pamoát. První dvě látky mají sníženou biologickou dostupnost v důsledku účinné absorpce a fenoménu prvního průchodu játry; dávka, při které jsou obvykle účinné, je 100 mg/12 h po dobu 3 dnů; ve studiích na zvířatech jsou však embryotoxické a teratogenní, a proto jsou v těhotenství kontraindikovány. Pyrantel pamoát je m-oxyferolový analog pyrantelu, účinný v jednorázové dávce 11 mg/kg tělesné hmotnosti. V gastrointestinálním traktu se špatně vstřebává, takže působí selektivně na hlístice obývající gastrointestinální trakt. Může být podáván v těhotenství, protože nemá teratogenní schopnost benzimidazolů9.

Vzhledem k nárůstu imigrace ve Španělsku je nutné zvážit možnost nálezu parazitózy u těhotných žen z endemických oblastí, které přicházejí kvůli zvracení na začátku těhotenství, jako diferenciální diagnózu hyperemesis gravidarum a dalších gastrointestinálních poruch, které se mohou vyskytnout během těhotenství.

Bylo by vhodné pátrat po parazitech ve stolici těhotných žen z endemických oblastí vzhledem k tomu, že léčba těchto parazitóz by mohla zabránit případným komplikacím během těhotenství.

Bylo by vhodné pátrat po parazitech ve stolici těhotných žen z endemických oblastí vzhledem k tomu, že léčba těchto parazitóz by mohla zabránit případným komplikacím během těhotenství.