Aortoenterická píštěl

Zobrazení

Při podezření na AEF je třeba urychleně provést diagnostické vyšetření, pokud je pacient stabilní. U hemodynamicky nestabilního pacienta by měla být provedena resuscitace a zároveň by měl být připraven k urgentní explorativní laparotomii. Explorativní laparotomie je totiž zlatým standardem se 100% senzitivitou a specificitou. Pokud je pacient stabilní, měla by být bezodkladně provedena další diagnostická vyšetření. V současné době se jako diagnostické metody první volby při diferenciální diagnostice AEF používají počítačová tomografie a endoskopie.

Komputační tomografie (CT) byla schválena jako preferovaný diagnostický nástroj pro hodnocení AEF. CT je užitečným nástrojem pro hodnocení perigrafických infekcí a její užitečnost při určování přítomnosti AEF je rovněž slibná. Jeho výhodou je široká dostupnost a rychlost pořízení obrazu. Při hodnocení AEF by se měl rutinně používat intravenózní kontrast; užitečnost perorálního kontrastu je předmětem diskusí. Přestože perorální kontrast může být užitečný při rozlišování ztluštění střevní stěny, může bránit vizualizaci extravazace aortálního kontrastu do trávicího traktu. Celková senzitivita a specificita CT pro AEF je 94-100 %, resp. 50-85 %.27-29 Mezi nejspecifičtější známky AEF patří extravazace kontrastu z aorty do lumen střeva a střevní kontrast nalezený v periaortálním prostoru (obr. 86-2).29,30 Mezi další známky, které mohou být na CT vyšetření přítomny, patří edém měkkých tkání periaorty, periaortální tekutina, fokální ztluštění stěny střeva, tvorba pseudoaneuryzmat a narušení stěny aorty nebo aneuryzmatický obal.27,29,31,32 Určité obtíže při hodnocení AEF jsou důsledkem překrývání CT nálezů u AEF a infekcí periaortálního štěpu. Periaortální plyn, tekutina a edém měkkých tkání mohou být pozorovány také u infekcí štěpu a jsou normálním nálezem bezprostředně po operaci. Periaortální plyn je abnormální, pokud je přítomen 3 až 4 týdny po operaci, a může znamenat infekci štěpu s fistulací do gastrointestinálního traktu nebo bez ní.29 Kolekce tekutiny v perigraftu, která přetrvává déle než 3 měsíce, rovněž ukazuje na možnou infekci štěpu a vyžaduje další vyšetření. Klíčem k určení významu těchto nálezů je korelace radiologických nálezů s dalšími klinickými příznaky, jako je například současné krvácení do gastrointestinálního traktu.

Endoskopie se rovněž používá jako diagnostický nástroj první volby při hodnocení AEF u hemodynamicky stabilního pacienta. Pacient vykazující přechodné krvácení z GIT může mít prospěch z rozsáhlého vyšetření, které zahrnuje pokusy o kompletní vizualizaci GIT. Pokud existuje vysoké podezření na AEF, měla by být endoskopie v případě katastrofálního krvácení provedena na operačním sále. Zvláštní pozornost je třeba věnovat třetí a čtvrté části duodena, protože AEF se nejčastěji nachází v těchto oblastech. Endoskopie může odhalit část štěpu vyčnívající do střeva, aktivní krvácení, ulcerace, petechie, krevní sraženinu nebo vnější pulzující masu.17,33 Absence endoskopického nálezu nevylučuje možnost AEF a další vyšetřování může být opodstatněné. Kromě toho lze odhalit alternativní místa krvácení; je však třeba dbát na to, aby se ve spojení s těmito nálezy neodmítla možnost AEF.34

S omezeným úspěchem byla použita řada dalších diagnostických nástrojů, které se často využívají při počátečním vyšetření břišních obtíží nebo jako doplněk CT či endoskopie. Prosté rentgenové snímky břicha mohou zobrazit pneumoperitoneum z perforovaného střeva a mohou být jedním z prvních příznaků, které lékaře upozorní na závažnost situace. Tento nález však není v případě AEF běžný a existuje řada jiných příčin volného vzduchu.

Ultrazvukové vyšetření břicha není pro diagnostiku AEF nijak zvlášť užitečné a v současné době není jasné, jaká je užitečnost magnetické rezonance (MRI) pro určení přítomnosti AEF. Zvýšená intenzita signálu v T1- a T2-vážených obrazech ukazuje na lokalizovaný zánět a perigrafická tekutina pozorovaná po počátečním pooperačním období může signalizovat infekci štěpu.31 Ačkoli lze detekovat i perigrafický vzduch, může být snadno zastřen pohybovým artefaktem a může být obtížné jej odlišit od kalcifikovaného plaku. MRI je navíc drahá zobrazovací technika, není tak široce dostupná a vyžaduje větší technickou zdatnost než CT vyšetření.

Vyšetření bílých krvinek značených indiem 111 nebo techneciem 99m-hexametazimem jsou užitečným doplňkem CT a endoskopie při odhalování infekcí štěpu nízkého stupně. U pacientů, kteří nemají zjevné známky infekce štěpu, vykazují vyšetření bílých krvinek značených radioaktivním zářením slibné výsledky se 100% senzitivitou a 94% specificitou.35 Vyšetření červených krvinek značených radioaktivním zářením je rovněž přínosné při lokalizaci píštělí u pacientů s aktivním krvácením do trávicího traktu. Vyšetření horní části trávicího traktu pomocí barya může prokázat AEF s viditelnou aktivní extravazací kontrastu; kontrast však může být na škodu, protože může zastřít jiná diagnostická vyšetření, která jsou citlivější.

Ačkoli je to velmi vzácné, aortografie může prokázat extravazaci kontrastu z aorty do střevního lumen, což je pro AEF patognomické.15 Aortografie se při diagnostice AEF nepoužívá často, protože je obtížné lokalizovat píštěl a její užitečnost spočívá především v předoperačním plánování s vizualizací anatomie. Jednou z výhod, kterou tato modalita poskytuje, je možnost dočasně zastavit velké krvácení z trávicího traktu umístěním stentu přes píštěl nebo embolizací malé tepny (vzácně).

.