Antagonisté aldosteronu u hypertenze a srdečního selhání

Spironolakton, kompetitivní antagonista aldosteronových receptorů (ARA), je tradičně lékem první volby u idiopatického hyperaldosteronismu (IHA) a pro předoperační léčbu adenomu produkujícího aldosteron (APA). Spironolakton se částečně vstřebává, je rozsáhle metabolizován především játry a jeho terapeutické vlastnosti jsou přisuzovány aktivnímu metabolitu kanrenonu. V terapeutických dávkách 25 až 400 mg denně spironolakton ve většině případů účinně kontroluje krevní tlak a hypokalémii. Endokrinní nežádoucí účinky jsou často spojeny a spočívají především v gynekomastii, snížení libida a impotenci u mužů a nepravidelnosti menstruace u žen. V klinickém použití je také kanrenon a K+ sůl kanrenoátu: zabraňují tvorbě meziproduktů s antiandrogenním a progestačním účinkem, což vede ke snížení výskytu nežádoucích účinků. Kromě toho se v současné době klinicky zkouší relativně nová selektivní sloučenina ARA (eplerenon) se sníženou afinitou k androgenním a progesteronovým receptorům. U esenciální hypertenze může aldosteron přispívat k hypertenzi a zvyšuje výskyt hypertrofie myokardu a kardiovaskulárních příhod. Na druhé straně je inhibice systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) spojena s poklesem krevního tlaku, s regresí hypertrofie levé komory a snížením poškození cílových orgánů. Proto byly ARA navrženy jako doplňková léčba spojená s inhibitory ACE a antagonisty angiotenzinových receptorů. Je také známo, že aldosteron hraje důležitou roli v patofyziologii městnavého srdečního selhání (MSS). Důkazy in vitro a in vivo naznačují, že aldosteron podporuje fibrózu myokardu. Tento účinek odráží přímé, mimoepiteliální působení aldosteronu prostřednictvím srdeční MR, které je na zvířecích modelech neutralizováno ARA. RAAS je u CHF chronicky aktivován. Diuretika nešetřící draslík dále stimulují RAAS a způsobují hypokalémii. Proto bylo použití ARA u CHF poprvé navrženo ke korekci deplece draslíku a hořčíku. V současné době jsou ARA indikovány při léčbě primárního hyperaldosteronismu, při edematózních stavech u pacientů s CHF, při cirhóze jater provázené edémy a ascitem, při esenciální hypertenzi a při hypokalemických stavech. Jeho indikace jako přídatné léčby srdečního selhání se v současné době zkoumá. Je totiž dobře známo, že ani vysoké dávky inhibitorů ACE nemusí zcela potlačit RAAS; k „úniku“ aldosteronu může docházet prostřednictvím mechanismů nezávislých na angiotenzinu II. Přidání spironolaktonu k inhibitoru ACE způsobuje výraznou diurézu a symptomatické zlepšení. V posledních několika letech byla zorganizována studie RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study), jejímž cílem bylo prozkoumat účinnost kombinované léčby spironolaktonem a inhibitorem ACE u pacientů s CHF, třídy III nebo IV NYHA. Studie byla ukončena o 18 měsíců dříve, protože výsledky byly natolik statisticky a klinicky významné, že by bylo neetické ve studii pokračovat. Uvádí se 30% pokles úmrtnosti a hospitalizace z kardiálních příčin ve skupině léčené spironolaktonem oproti skupině s placebem.