ACLS:

Jedná se o novou studii konsorcia pro výsledky resuscitace. Obvykle si nové práce schovávám a hovořím o nich ve všech článcích měsíce. Tento měsíc jsem se však tak trochu věnoval ACLS a začal jsem shrnutím nových pokynů ILCOR z roku 2015 a poté aktualizací svého přístupu k resuscitaci novorozenců, který tyto nové pokyny odráží. Takže když jsem viděl tuto novou studii o srdeční zástavě zabývající se nepřetržitými kompresemi hrudníku, zdálo se mi, že si zaslouží vlastní příspěvek.

Příspěvek

Nichol G, Leroux B, Wang H. Trial of Continuous or Interrupted Chest Compressions during CPR. The New England journal of medicine. 2015. PMID: 26550795

Otázka

Vede u dospělých pacientů s mimonemocniční srdeční zástavou nepřetržité provádění kompresí hrudníku k lepšímu přežití do propuštění z nemocnice než tradiční poměr kompresí a ventilací 30:2?“

Podstata

Ano, všichni mají hodně práce, tak si tu hned na začátku řekněme tu podstatu.

Není rozdíl. Přežití bylo stejné, ať už pacienti dostávali kontinuální nebo 30:2 stlačování hrudníku.

Detaily studie

Výsledky

Do aktivní fáze studie bylo zařazeno celkem 23 711 pacientů, 12 653 do intervenční skupiny a 11 058 do kontrolní skupiny

Přežití do propuštění z nemocnice:

• 9.0 % nepřetržité stlačování hrudníku
• 9,7 % přerušované (30:2)

Přežití v neurologicky neporušeném stavu (Modifikovaný Rankin ≤ 3):

• 7.0% nepřetržitých kompresí hrudníku
• 7,7% přerušovaných (30:2)

Diskuse

Kvalita kompresí může být v této studii jiná než v reálném životě. Každá studie může trpět Hawthornským efektem, ale tato studijní skupina je obzvláště vybíravá, co se týče kompresí. Použili období náběhu, aby roztřídili, které agentury EMS jsou schopny dodržet jejich definici dobré KPR. Znám také několik vyšetřovatelů ROC a kvalita KPR byla neustále sledována. Jednotliví zdravotníci dostávali rychlou zpětnou vazbu, pokud jejich výkon nebyl na úrovni. To by mohlo vysvětlovat, proč byla frakce stlačování hrudníku u obou skupin tak podobná (0,83 ve skupině s nepřetržitým stlačováním hrudníku a 0,77 ve skupině s přerušovaným stlačováním). Není překvapivé, že výsledky byly podobné, když se frakce komprese hrudníku zásahem skutečně nezměnila.

Existuje několik vylučovacích kritérií, která by mělo smysl znát:

• EMS-svědectví o zástavě
• písemné předběžné nařízení neresuscitovat
• traumatické poranění
• aspirace na příčinu zástavy
• nezvládnuté krvácení nebo vykrvácení
• .
• Známé těhotenství
• Přítomná tracheostomie
• Vězni
• Počáteční resuscitace provedená nezúčastněným poskytovatelem EMS
• Ošetření mechanickým hrudníkem-kompresním zařízením před manuální KPR prováděnou pracovníky ROC EMS
• Pokročilé zajištění dýchacích cest před příjezdem agentury ROC EMS

Z toho, „asfyxická příčina zástavy“ na mě vyskočila jako důležitá. Podíváme-li se na obrázek 1 ve studii, zjistíme, že z 35 904 pacientů, kteří byli prověřeni pro zařazení do studie, bylo 1169 (3,3 %) vyloučeno pro asfyxii nebo zjevnou respirační příčinu jejich zástavy. Dává smysl, že tito pacienti mohou vyžadovat odlišné zásahy s větším důrazem na dýchací cesty a dýchání. Tato práce však tyto pacienty nikde nepopisuje, takže si nejsem jistý, jak to aplikovat na pacienta, kterého mám před sebou.

Také se jednalo o dospělé pacienty. Víme, že u dětských pacientů je mnohem pravděpodobnější respirační etiologie jejich zástavy, a proto mohou vyžadovat zaměření resuscitace na dýchání.

Závěr

V nemocnici si nemyslím, že to něco výrazně změní. Většina lékařů na pohotovosti umisťuje nějaký druh pokročilých dýchacích cest, například LMA nebo endotracheální rourku, a proto již nyní zajišťuje asynchronní ventilaci (snaží se nezapomenout zpomalit a dodržet 10 dechů za minutu.) Na základě těchto údajů si myslím, že je rozumné nadále používat na pohotovosti vakovou ventilovou masku s kontinuální kompresí hrudníku, pokud jiné priority vylučují umístění pokročilých dýchacích cest. Bude zajímavé sledovat, jak se bude v budoucnu utvářet praxe EMS. Vždycky jsem nesnášel, když jsem musel počítat do 30, zejména když do toho zasahoval adrenalin a dělal jsem trapné chyby. Nepřetržité stlačování hrudníku mi dává smysl.