Abdominální kompartment syndrom

Abdominální kompartment syndrom (ACS) je onemocnění definované přítomností nové dysfunkce koncových orgánů v důsledku zvýšeného intraabdominálního tlaku (IAP). Radiologická diagnóza je obtížná a obvykle se navrhuje, pokud je v příslušném klinickém prostředí přítomen soubor zobrazovacích nálezů nebo pokud je patrná progrese příznaků na po sobě jdoucích zobrazovacích vyšetřeních. Diagnóza je obvykle klinicky podpořena zvýšeným nitrobřišním tlakem, který úzce souvisí s nitrobřišním kompartmentovým tlakem.

Terminologie

ACS je formálně definován jako trvale zvýšený IAP > 20 mmHg se souběžnou orgánovou dysfunkcí nebo selháním 10. Abdominální perfuzní tlak (APP) je doplňkovým měřením, přičemž hodnoty nižší než 60 mmHg znamenají zhoršenou perfuzi orgánů.

Patologicky zvýšené intraabdominální kompartmentové tlaky přesahující 12 mmHg definují intraabdominální hypertenzi (IAH), která se dále dělí do čtyř stupňů podle stupně zvýšení.

Klinický obraz

U pacientů dochází k selhání jednoho nebo více orgánů v důsledku zvýšeného tlaku v břiše, který má přímé nebo nepřímé účinky na hlavní tělesné systémy. Většina pacientů bude mít distenzi břicha. Pacienti mají často multifaktoriální onemocnění a poranění a břišní kompartment syndrom je spojen zejména s:

• sepse
• syndrom akutní respirační tísně (ARDS)
• hypovolemický šok
• syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS)
• syndrom dysfunkce více orgánů (MODS)

Typicky, těžce nemocný pacient je na jednotce intenzivní péče/terapie (JIP/ITU) a klinicky se projevuje masivní distenzí břicha, anurií nebo progresivní oligurií navzdory adekvátnímu srdečnímu výdeji a/nebo stále obtížnější mechanické ventilaci.

Patologie

Etiologie

Zvýšený intraabdominální kompartmentový tlak (IAP) při abdominálním kompartmentovém syndromu má řadu příčin, které lze podle toho rozdělit:

• primární (abdominopelvické onemocnění nebo poranění)
  • úraz
    • vysoký-stupně poranění jater
    • zlomeniny pánve
    • hemoperitoneum
    • penetrující abdominopelvické poranění
  • chirurgický zákrok
    • transplantace jater
    • abdominální operace u obézních pacientů
    • post-operační hemoperitoneum
    • abdominální obklady při krvácení
  • pankreatitida
  • prasklé aneuryzma břišní aorty
  • ascites
  • pneumoperitoneum
• druhotné (onemocnění nebo poranění. mimo břicho a pánev)
  • popáleniny
  • sepse
  • rychlá tekutinová resuscitace

Radiografické znaky

Poměr maximálního předozadního a příčného průměru břicha (> 0,8) a poměr výšky peritonea k výšce břicha (PAR ≥ 0,52) při CT se zdají být statisticky spojeny se zvýšeným nitrobřišním tlakem u kriticky nemocných pacientů 6. Existuje několik dalších překrývajících se CT a sonografických znaků, které mohou podpořit diagnózu, ale žádný z nich není považován za specifický nebo senzitivní pro abdominální kompartment syndrom (ACS) 2:

• poměr výšky peritonea k výšce břicha (PAR ≥ 0,52) 6
• poměr maximálního předozadního a příčného průměru břicha (> 0,8) 6
• zaoblený vzhled břišní stěny (znak kulatého břicha 4) (the/a součin výše uvedených poměrů)
• zvýšená bránice
• hemoperitoneum
• zploštělá dolní dutá žíla a ledvinové žíly
• rozšíření pevných břišních vnitřností
• mozaická perfuze jater
• zvětšené ztluštění a zesílení stěny střeva a žaludku
• šokové střevo 6
• distenze žaludku
• zvětšení ascitu v průběhu následujících snímků
• patologický intra-břišní tekutiny (např.g. ascites, hematom, hemoperitoneum, kolekce pankreatické tekutiny) 6
• oboustranná tříselná hernie
• pneumoperitoneum
• plicní bazální konsolidace, kolaps a/nebo pleurální výpotek
• hustá infiltrace retroperitonea mimo podíl peritoneálního onemocnění (5)

Ultrazvuk

• snížený diastolický průtok v port, jaterních a/nebo ledvinných žilách

Léčba a prognóza

Mortalita u abdominálního kompartment syndromu je vysoká a pohybuje se mezi 60-70 %. 2. V případě abdominálního kompartment syndromu je mortalita vysoká. Léčba abdominálního kompartment syndromu vyžaduje obnovení perfuzního gradientu napříč břichem a obecně zahrnuje čtyři přístupy

• odstranění intraperitoneálních kolekcí a intraluminálního střevního obsahu 8
  • paracentézu ascitu nebo hemoperitonea, je-li přítomna
  • dekomprese žaludku pomocí orogastrické sondy
• řešení faktorů snižujících poddajnost břišní stěny
  • optimalizace analgezie a sedace
• optimalizace stavu tekutin
  • tekutiny, diuréza nebo dialýza k dosažení euvolemie 9
• chirurgické řešení s dekompresivní laparotomií

Komplikace

• renální selhání
• ischemická střevní
• respirační selhání způsobující hyperkapnii a respirační acidózu ze snížené účinnosti bránice a následné kompresivní atelektázy
• srdeční selhání ze sníženého srdečního výdeje a sníženého žilního návratu

.