A survey of cricoid pressure application in a single institution in Ethiopia

Metoda a materiál

Tato studie bude provedena v komplexní specializované nemocnici Ayder v Mekelle, která se nachází v jižní části Tigray v Etiopii. Anesteziologickou službu v nemocnici zajišťuje 34 nelékařských anesteziologů: z toho 12 mělo titul Master of sciences (MSc) v oboru anestezie a 22 mělo titul Bachelor of Science (BSc) v oboru anestezie. Poskytuje více než 7000 chirurgických a anesteziologických výkonů s využitím 9 operačních sálů pro 10 specializací a subspecializací včetně neurochirurgie, porodnické chirurgie a dětské chirurgie.

Tento průřezový, institucionální průzkum byl proveden pomocí samostatně vyplněných strukturovaných dotazníků. Po získání ústního a písemného informovaného souhlasu byli dobrovolníci požádáni, aby vyplnili dotazníky týkající se jejich běžné praxe a znalostí ohledně aplikace krikoidního tlaku. Po shromáždění a vyčištění dat byly výsledky analyzovány pomocí programu SPSS (verze 20). Výsledek popisné statistiky byl prezentován v procentech z celkového počtu odpovědí. Studie byla provedena od 3. dubna do 3. května 2019 v komplexní specializované nemocnici Ayder.

Výsledky

Do studie se zapojilo celkem 30 anesteziologů s mírou odpovědí 87 %. Z toho 83 % použilo ve svých pracovních zkušenostech krikoidní tlak pro indukci v rychlém sledu ve více než 50 případech. Většina, 93 %, se naučila aplikovat krikoidní tlak u reálného pacienta během své klinické praxe od anesteziologických instruktorů a 7 % se to naučilo pouze četbou (tabulka 1).

Také jsme hodnotili znalosti aplikace krikoidního tlaku. Správnou anatomickou polohu krikoidní chrupavky identifikovalo 83 %. Sto procent účastníků odpovědělo, že krikoidní tlak se aplikuje, aby se zabránilo aspiraci žaludečního obsahu během úvodu do anestezie (tabulka 2).

Správná odpověď pro sílu aplikovanou na krikoidní chrupavku během úvodu do anestezie v rychlém sledu u bdělého a anestezovaného pacienta byla 50 %. Třicet procent respondentů se domnívá, že zvýšení tlaku na krikoidní chrupavku je správné opatření, pokud pacient zvrací/regurgituje, a pouze 50 % respondentů odpovědělo, že uvolnění síly a odsátí orofaryngu je správné opatření (tabulka 2).

Většina, 90 %, respondentů během indukce v rychlém sledu neprovádí maskovou ventilaci a odsává nazogastrickou sondu, pokud je přítomna. Polovina, 43 %, respondentů byla svědkem regurgitace během aplikace krikoidního tlaku a 93 % neodstraňuje nazogastrickou sondu před indukcí rychlého sledu. Sedmdesát procent respondentů se setkalo s obtížemi při endotracheální intubaci během aplikace krikoidního tlaku (tabulka 3).

Diskuse

Většina studií o praxi anesteziologů ohledně aplikace krikoidního tlaku ukazuje na jednotné nedostatečné teoretické znalosti u všech kategorií osob a nepřijatelnou variabilitu v provádění manévru, což často ohrožuje pacienta .

Tento průzkum byl proveden s cílem zjistit praxi aplikace krikoidního tlaku zde v ACSH. Jen velmi málo výukových pracovišť v naší zemi má modely, na kterých lze aplikaci krikoidního tlaku nacvičit, aby se naznačily síly, které mají být použity, a tato pracoviště neprovádějí praktické hodnocení provádění CP anesteziology.

Devadesát tři (93) procent anesteziologů se naučilo aplikovat krikoidní tlak na pacientovi během klinické praxe nebo studentské praxe, což vykazuje velmi vysokou hodnotu než studie provedená na Novém Zélandu, která ukazuje, že pouze 53 % bylo vyučováno na skutečném pacientovi. V téže studii se asi 20 % učilo na modelu nebo figuríně, zatímco naše studie ukazuje, že tuto zkušenost neměl nikdo. Důvodem by mohlo být to, že většina anesteziologických škol v Etiopii neučí své studenty v dovednostní laboratoři o vhodném použití krikoidního tlaku. Vzhledem k tomu, že respondenti jsou absolventi různých anesteziologických škol v Etiopii, říká nám to, že naše výukové metody by měly zahrnovat výuku v laboratoři dovedností o aplikaci krikoidního tlaku na modelu (figuríně).

U otázek na znalosti, kde je anatomická poloha krikoidní chrupavky a její použití, byly výsledky 83 %, resp. 100 %. Stejný výsledek byl zjištěn ve studii provedené na Novém Zélandu. To může být způsobeno tím, že tato nemocnice je fakultní nemocnicí a většina z nich jsou instruktoři. V této studii pouze 67 % z nich správně odpovědělo na otázku, jaký je správný tlak vyvíjený na krikoidní chrupavku, což je o něco vyšší výsledek než ve studii provedené Korulou G, který byl 27 % . Tento rozpor může být způsoben malým vzorkem, který jsme použili, a výsledek může být falešně nadsazený.

V roce 1983 provedená studie na personálu operačních sálů ve Velké Británii a USA ukázala, že 70 % z nich mělo problém s aplikací tlaku na krikoidní chrupavku, což pacienta vystavilo riziku regurgitace. Deset procent bylo svědkem regurgitace v této skupině. To kontrastuje s naším zjištěním, kdy se s regurgitací během indukce v rychlém sledu setkalo 57 % respondentů. Důvod tohoto ohromujícího výsledku lze vysvětlit z mnoha hledisek. Mnozí, 33 %, neidentifikovali správné síly použité při aplikaci krikoidního tlaku. Problémy spojené s narušenými dýchacími cestami, tj. obtížné umístění laryngoskopu, komprese hltanu a deformace hrtanu. Bylo zjištěno, že narůstající krikoidní síly při aplikaci na bdělé osoby vedou u poloviny z nich k potížím s dýcháním .

Endoskopické studie hodnotící vliv krikoidního tlaku na krikoidní chrupavku a hlasivky ukazují, že při síle do 44 N způsobují potíže s ventilací u 50 % osob a k uzavření hlasivek došlo u 60 % osob. Selhání ventilace bylo nižší při 20 N než při 44 N . To vysvětluje důvod, proč se u 70 % účastníků této studie vyskytly potíže s intubací, což je opět vyšší výsledek než ve studii provedené v Indii, který činil 55 % . To by mohlo být způsobeno tím, že v naší studii mělo pouze 76 % účastníků anesteziologa nebo anesteziologické asistenty, kteří za ně aplikovali krikoidní tlak, avšak v předchozí studii to bylo přibližně 90 %.

Trénink má vliv na správnou aplikaci krikoidního tlaku u pacientů s plným žaludkem. Ukázalo se, že jediné školení s použitím figurín způsobuje výrazné zlepšení výkonu . Použití jednoduchých instrukcí ve srozumitelné formě o požadované síle a použití simulátorů pro praktický nácvik dále zlepšuje výkonnost . Navíc levná a jednoduchá technika, jako je použití 50 ml injekční stříkačky a stlačení pístu, je spolehlivá a lineárně souvisí s použitou silou mezi 20 N a 50 N, jak vysvětluje Flucker a kol .

Závěr

Z této studie vyplývá, že značný počet anesteziologů měl menší znalosti o správné síle potřebné k působení na krikoidní chrupavku, byl svědkem regurgitace žaludečního obsahu a většina měla potíže s intubací při udržování krikoidního tlaku. Použití jednoduchého modelu pro školení na vyšších akademických pracovištích nebo školení v rekvalifikačních kurzech pro osoby podílející se na aplikaci krikoidního tlaku může kromě teoretického základu zlepšit kvalitu dobrého provedení aplikace krikoidního tlaku.