Úspěšná léčba chylózního ascitu: A report of two cases Alam SE, Kar SM, Kar PM

Abstract

Chylous ascites consists of the accumulation of chyle in the peritoneal cavity. Diagnóza se stanoví na základě cytochemické analýzy tekutiny, která odhalí tukové kuličky a vysoký obsah triglyceridů. Většina případů je způsobena patologií, která narušuje břišní retroperitoneální lymfatickou drenáž. Uvádíme dva případy pooperačního chylózního ascitu, jeden po oboustranné nefrektomii, druhý po ortotopické transplantaci srdce. Léčba je obvykle konzervativní s cílem zmírnit distenzi břicha a snížit tok lymfy do mezenterických lymfatických uzlin. Pooperační chylózní ascites má vysokou míru vyléčení pouze konzervativní léčbou. V chronických případech se zvažuje terapeutická paracentéza, diuretika, omezení soli, vysokoproteinová dieta s nízkým obsahem tuků a triglyceridů se středně dlouhým řetězcem a parenterální výživa. Účinek dlouhodobé paracentézy na pacienty se teprve ukáže. U pacientů vyžadujících náhradní léčbu ledvin se často zkouší odstranění chilu během peritoneální dialýzy.

Jak citovat tento článek:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Úspěšné řešení chylózního ascitu: Zpráva o dvou případech. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27:386-90

Jak citovat tuto adresu:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Úspěšné řešení chylózního ascitu: Zpráva o dvou případech. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016 ;27:386-90. Dostupné z: https://www.sjkdt.org/text.asp?2016/27/2/386/178573

Úvod

Chylous ascites spočívá v hromadění chilu v peritoneální dutině. Jedná se o vzácnou, pooperační komplikaci způsobenou buď ucpáním lymfatického systému, nebo únikem, který je sekundární v důsledku neúmyslného poranění cisterna chyli nebo jednoho z jejích hlavních lumbálních přítoků. Obvykle se projevuje distenzí a bolestí břicha, vytékáním mléčné tekutiny z operační rány nebo odtokem z břicha. Diagnóza se stanoví na základě cytochemické analýzy tekutiny a barvení Sudan III, které odhalí tukové kuličky a vysoký obsah triglyceridů. Uvádíme dva případy pooperačního chylózního ascitu, jeden po oboustranné nefrektomii pro polycystické onemocnění ledvin, který úspěšně reagoval na konzervativní opatření včetně celkové parenterální výživy a oktreotidu, a druhý po ortotopické transplantaci srdce, u kterého selhala úprava stravy a celková parenterální výživa, takže pacient musel každé dva až tři měsíce opakovaně podstoupit paracentézu.

Kazuistiky

Případ 1
42letý Filipínec se dostavil s bolestí levého boku, zvracením a hematurií trvající 10 dní. Jednalo se o známý případ polycystického onemocnění ledvin, diagnostikovaného před 15 lety. V posledních 10 letech u něj pokračovaly záchvaty hrubé hematurie, progresivní renální insuficience a anémie, které byly řešeny konzervativně. Před týdnem se u něj rovněž objevila těžká hematurie s krevními sraženinami v moči. V minulosti mu byl zaveden peritoneální dialyzační katétr v rámci přípravy na náhradní léčbu ledvin. Fyzikální vyšetření odhalilo citlivost levého boku, citlivost levého kostovertebrálního úhlu a oboustranný otok pedálů. Místo zavedení peritoneálního katétru bylo neporušené, čisté a bez okolního erytému. Dusík močoviny v krvi (BUN) měl hodnotu 34,3 mmol/l, kreatinin 871,6 μmol/l a odhadovaná rychlost glomerulární filtrace byla 6 ml/min, což svědčí pro konečné stadium onemocnění ledvin. Byla zahájena náhradní léčba ledvin pomocí tunelového katétru. Počítačová tomografie (CT) břicha a pánve odhalila, že obě ledviny mají zvětšený vzhled s četnými cystami odpovídajícími polycystickému onemocnění, oblastmi zvýšené hustoty naznačujícími hemoragické cysty a mnohočetnými kameny v levé ledvině bez dilatace sběrného systému a bez zmínky o sraženinách močovodu. Pacient poté podstoupil oboustrannou nefrektomii pro neustupující bolesti ledvin z opakovaných epizod hrubé hematurie a renální koliky z kamenů. Pooperačně pociťoval bolesti v oblasti břicha. Předpokládalo se, že jde o bolest v místě řezu, a bylo provedeno CT, které prokázalo oboustrannou kolekci tekutiny v břiše, o níž se předpokládalo, že jde o pooperační kolekci s trochou plynu v retroperitoneu. Vzhledem k tomu, že tyto nálezy byly způsobeny pooperačním hematomem a možností reabsorpce vzduchu po nedávné oboustranné nefrektomii, aspirace shromážděné tekutiny v retroperitoneu nebyla provedena. Byla zahájena hemodialýza prostřednictvím dočasného tunelizovaného katétru. Vzhledem ke zlepšujícímu se celkovému stavu byl pacient propuštěn na antibiotika podle potřeby a bylo doporučeno opakování CT vyšetření za týden.

Desátý den po operaci se dostavily stížnosti na nevolnost, zvracení, nechutenství a bolesti břicha. Nebyl schopen dobře snášet perorální stravu, jeho chuť k jídlu byla výrazně snížená a nadále měl bolesti břicha, které měl v době propuštění, ale nyní byly bolesti břicha častěji přítomny v poloze vleže a zhoršovaly se po jídle. Při vyšetření měl oboustranný pedální edém a ascites tekutiny v břiše; místo řezu bylo čisté, suché a neporušené, bez zarudnutí nebo otoku, ale v jeho okolí byla přítomna mírná citlivost. V této době se předpokládalo, že jeho nevolnost a zvracení souvisí s léky nebo je způsobeno gastritidou. Byla provedena gastrointestinální endoskopie, aby se vyloučila gastrointestinální příčina nevolnosti a zvracení. Uremie jako příčina příznaků byla vyloučena, protože jeho BUN byl <30 mg/dl. Aby se vyloučila jakákoli nitrobřišní abnormalita včetně hematomu, peritonitidy nebo jiných zdrojů infekce, bylo doporučeno CT vyšetření břicha bez kontrastu a byla provedena analýza peritoneální tekutiny a kultivace krve. CT vyšetření odhalilo kolekci tekutiny v oboustranné ledvinné jamce; tekutina byla následně vypuštěna peritoneálním dialyzačním katétrem a odeslána na kultivaci. Peritoneální tekutina ani kultivace krve neodhalily žádný významný růst. Uvedl, že jeho příznaky nevolnosti, zvracení, bolesti břicha a nechutenství se po odtoku tekutiny z ascitu zlepšily. Tekutina byla krémově mléčně zbarvená a navíc hladina triglyceridů v ascitické tekutině byla 156,9 mmol/l a barvení Sudanem III odhalilo tukové globule. Bylo potvrzeno, že tekutina je chylózní, a byla stanovena diagnóza pooperačního chylózního ascitu, který byl pravděpodobně způsoben poraněním lymfatického vývodu nebo cysterna chyli intraoperačně během operace oboustranné nefrektomie. Pacientce byla poskytnuta konzervativní léčba. Byla doporučena nízkotučná dieta spolu se suplementací převážně triglyceridů se středně dlouhým řetězcem a vysokoproteinová dieta. Bylo mu doporučeno nevypouštět chylózní tekutinu, pokud nedojde ke zhoršení příznaků, aby nedošlo k malnutrici v důsledku enormní ztráty kalorií.
O sedm dní později se u pacienta objevily nezvladatelné bolesti a neschopnost tolerovat perorální dietu, protože její příjem způsoboval rychlý nárůst objemu tekutiny v ascitu. To vyžadovalo denní drenáž 1-3 l peritoneální tekutiny, což nakonec vedlo k jeho úbytku hmotnosti v důsledku malnutrice. Pacient udával nevolnost s občasným zvracením a bolestmi břicha po jídle, což vedlo k jeho sníženému příjmu potravy, a to dále zhoršovalo jeho podvýživu. Neúspěch ve zlepšení pacientova stavu úpravou stravy si vynutil přijetí celkové parenterální výživy a pokračování v léčbě statiny a oktreotidem. Bolesti břicha se výrazně zlepšily, nahromaděný ascites byl vyřešen opakovanou paracentézou a u pacienta došlo k úlevě od nevolnosti a zvracení a ke zlepšení chuti k jídlu. Náhradní léčba ledvin v podobě hemodialýzy pokračovala třikrát týdně až do doby, kdy mu byla transplantována ledvina.

Případ 2
Sedmdesátiletý muž podstoupil před 22 lety, v roce 1990, transplantaci srdce pro ischemickou kardiomyopatii. Pooperační období bylo bezproblémové a pacient si i poté zachoval dobrou srdeční funkci. Pacient užíval cyklosporin. Následně se u něj rozvinulo chronické onemocnění ledvin a progredovalo do konečného stadia onemocnění ledvin vyžadujícího náhradní léčbu ledvin formou hemodialýzy. Bylo s ním pracováno pro možnou transplantaci a byl zařazen na aktivní seznam pacientů pro transplantaci ledviny. V roce 2002 se u něj objevilo nafouklé břicho, bolesti břicha, nevolnost a zvracení. Byla provedena jaterní biopsie a transjugulární portální tlak, výsledky byly normální. Byla vyšetřena peritoneální tekutina, která měla mléčně bílou barvu, vysokou hladinu triglyceridů a byla Sudan-III pozitivní. Diagnóza pooperačního chylózního ascitu byla stanovena s podezřením na podvaz lymfatických cest v době transplantace srdce v roce 1990 a destrukci kolaterál v době, kdy byla provedena cholecystektomie v roce 2000. Pacient byl vyřazen z transplantačního seznamu až do vyřešení ascitu s ohledem na jeho nutriční stav. Pacientovi byla nasazena dieta s triglyceridy se středně dlouhým řetězcem a celková parenterální výživa spolu s opakovanými paracentézami 6-7 l chylózní tekutiny každé dva až tři měsíce, ale stav pacienta se nevyřešil a nadále vyžadoval opakované paracentézy každé dva až tři měsíce.

Diskuse

Náš první případ chylózního ascitu je neobvyklý, protože pacient se několikrát dostavil na pohotovost s příznaky nevolnosti, zvracením, anorexií a bolestmi břicha po nefrektomii a diagnóza chylózní peritonitidy byla zvažována až při poslední prezentaci, protože lékaři dříve neuvažovali o chylózním ascitu jako o možné diferenciální diagnóze.
Další etiologie chylózního ascitu zahrnuje vrozené příčiny, infekční peritonitidu (HIV, tuberkulóza a spontánní bakteriální), novotvary (Wilmsův tumor, renální karcinom a karcinoidní tumor), traumatické poranění břicha a pooperační komplikace. Velká většina případů je způsobena onemocněními, která narušují retroperitoneální lymfatickou drenáž břicha. Oprava aneuryzmatu břišní aorty a disekce retroperitoneálních lymfatických uzlin jsou nejčastějšími chirurgickými zákroky, které způsobují chylózní ascites. V jedné studii se u 7 % (n = 329) pacientů s karcinomem varlat, kteří po chemoterapii podstoupili retroperitoneální disekci lymfatických uzlin, objevil chylózní ascites. ,
Chylózní ascites se může projevovat akutně nebo chronicky. Chronický chylózní ascites se může projevovat progresivní a nebolestivou distenzí břicha a respiračními obtížemi sekundárně způsobenými bráničními spazmy. Anorexie, slabost, malátnost, úbytek hmotnosti, průjem, podvýživa, časné nasycení, horečky, noční pocení a bolesti břicha jsou velmi častými konstitučními příznaky. Příznaky akutního chylózního ascitu jsou silné bolesti břicha spolu s anorexií, nevolností a zvracením. Častým precipitátorem rozvoje příznaků je jídlo s vysokým obsahem tuku. Chylózní tekutina má tendenci se hromadit v pravém parakolickém žlabu, což napodobuje příznaky akutní apendicitidy. U jedinců s výše uvedenými operacemi se může pooperačně projevit zvětšení obvodu břicha, zvýšení hmotnosti, dušnost, nevolnost, zvracení, infekce rány nebo únik chylózní tekutiny přes linii šití.

Diagnózu potvrdí břišní paracentéza. Mléčně bílý aspirát se pozitivně barví na tuk barvivem Sudan III. Cytologie obvykle prokazuje lymfocyty. Hladiny triglyceridů jsou vysoké, asi dvakrát až osmkrát vyšší než v plazmě. Obsah bílkovin je vyšší než 3 g/dl. Hladiny sérového albuminu a lymfocytů v krvi jsou nízké. Anémie je sekundární v důsledku ztráty bílkovin a podvýživy. Lymfangiogram není nákladově efektivní. Lymfoscintigrafie s koloidem 99 technecia a sulfidu antimonitého s lidským albuminem nebo dextranem může přesně určit lymfatické úniky. Zobrazovací metodou volby je však CT vyšetření, které odhalí intraperitoneální i extraperitoneální kolekce tekutiny. Patognomickým znakem chylózního ascitu na CT je „hladina tukové tekutiny“.
Léčba je konzervativní a jejím cílem je zmírnit distenzi břicha a snížit tok lymfy do mezenterických lymfatických uzlin. V chronických případech se zvažuje terapeutická paracentéza, diuretika, omezení soli, vysokoproteinová dieta s nízkým obsahem tuku a triglyceridů se středně dlouhým řetězcem a parenterální výživa. Důvodem pro použití triglyceridů se středně dlouhým řetězcem je to, že obcházejí lymfatické kanály a dostávají se přímo do portální žilní krve přes lymfatiku střeva. Mělo by se zvážit použití celkové parenterální výživy, protože pomáhá snížit produkci lymfy a umožňuje střevu odpočívat. Somatostatin snižuje střevní absorpci tuků, snižuje koncentraci triglyceridů v hrudním řečišti a snižuje tok lymfy snížením splanchnického průtoku krve. Lze také použít etilefrin, sympatomimetický lék, který působí kontrakcí hladkého svalstva hrudního kanálu, a tím snižuje průtok chilu.
Pokud konzervativní léčba po dobu několika týdnů selhává, je nutný chirurgický zákrok, který zahrnuje přímou ligaci narušeného lymfatického kanálu nebo zavedení peritoneálního žilního zkratu. Je však obtížné určit, kde se únik nachází. Prognóza nechirurgického ascitu je horší vzhledem k základním příčinám. Pooperační chylózní ascites má 92,3% míru vyléčení pouze konzervativní léčbou.
Naši pacienti zvýšili naše povědomí o dalších příčinách bolestí břicha, které je třeba řešit mezi nesčetnými diferenciálními diagnózami, jež je třeba zvážit při setkání s pacienty s tímto typem klinického obrazu. Použití opakované paracentézy břicha u pacienta po transplantaci srdce s konečným stadiem onemocnění ledvin vyvolává otázky ohledně používání peritoneální dialýzy jako modality náhradní léčby ledvin u této podskupiny pacientů. Navíc nám zbývá vymezit přímé důsledky chilu v peritoneální dutině; a to jak s ohledem na zhoršenou kvalitu dialýzy přes narušenou peritoneální membránu, tak na předpokládanou malnutrici, která takový zánětlivý stav doprovází. Odstranění chilu během dialýzy má sice za následek imunosupresi a malnutrici v důsledku ztráty lymfocytů, respektive tuků, tyto důsledky však neopravňují ke změně způsobu dialýzy. Navíc s odezněním chylózního ascitu se tyto dočasné nesrovnalosti v nutričním i imunologickém stavu současně vyřešily a nenesou s sebou žádné doložené dlouhodobé následky. , Studie zabývající se tím, zda chyle způsobuje nedostatečnou dialýzu u pacientů na peritoneální dialýze, kteří užívají imunosupresiva, neprokázaly žádný takový účinek ani zvýšené riziko. Bylo však také hlášeno, že peritoneální dialýza představuje vážné riziko peritonitidy u imunokompromitovaných pacientů, a proto by se u této skupiny neměla používat jako počáteční metoda volby.
Konflikt zájmů:

	Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. The diagnosis and management of postoperative chylous ascites. J Urol 2002;167(2 Pt 1):449-57.
	Combe J, Buniet JM, Douge C, Bernard Y, Camelot G. Chylotorax a chylózní ascites po operaci zánětlivého aneuryzmatu aorty. Kazuistika s přehledem literatury. J Mal Vasc 1992;17:151-6.
	Smith EK, Ek E, Croagh D, Spain LA, Farrell S. Acute chylous ascites imitting acute appendicitis in a patient with pancreatitis. World J Gastroenterol 2009;15:4849-52.
	Pui MH, Yueh TC. Lymfoscintigrafie u chylurie, chyloperitonea a chylotoraxu. J Nucl Med 1998;39:1292-6.
	Pabst TS 3rd, McIntyre KE Jr, Schilling JD, Hunter GC, Bernhard VM. Management chyloperitonea po operaci břišní aorty. Am J Surg 1993;166:194-8.
	Melnick JZ, McCarty CM, Hunchik MP, Alexander SR. Chylózní ascites komplikující novorozeneckou peritoneální dialýzu. Pediatr Nephrol 1995; 9:753-5.
	Poux JM, Bénévent D, Guiserix J, Le Meur Y, Lagarde C, Leroux-Robert C. Chylous ascites in 12 patients undergoing peritoneal dialysis. Nephrologie 1994;15:201-5.
	Andrews PA, Warr KJ, Hicks JA, Cameron JS. Zhoršené výsledky kontinuální ambulantní peritoneální dialýzy u imunosuprimovaných pacientů. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1104-8.

.