Účinnost nového lokálního přípravku obsahujícího GSH-C4 a kyselinu hyaluronovou u seboroické dermatitidy: Předběžné výsledky průzkumné pilotní studie

Úvod

Seboroická dermatitida (SD) je zánětlivé onemocnění vyskytující se u 1-3 % populace, častěji u mužů než u žen, většinou se vyskytuje u dospívajících a mladých dospělých. Klinické projevy spočívají v erytematózních, nažloutlých a deskvamujících skvrnách a placích v oblasti pokožky hlavy, obočí, uší, nazolabiálních záhybů, hrudníku, axil a třísel.1 Diagnostika je založena převážně na klinických příznacích.

Její etiologie není dosud známa, nicméně SD potřebuje ke svému rozvoji endogenní a exogenní predispoziční faktory.2,3

Důležitým predisponujícím faktorem se zdá být hormonální nerovnováha, především androgenů, jak naznačuje charakteristická lokalizace lézí SD (oblasti těla bohaté na mazové žlázy, které jsou cílem androgenů), věková (adolescence) a pohlavní (2:1 pro muže) prevalence projevů.2

Na patogenetickém procesu SD se podílí také změny ve složení mikrobioty. Mezi mikroorganismy kolonizující kůži SD patří kvasinky, zejména – Malassezia globosa a restricta – a bakterie – Cutibacterium acnes, Micrococcus butyricus a Micrococcus pyogenes var. aureus.1,4

Kromě toho je SD častější u imunosuprimovaných pacientů – zejména pokud jsou HIV pozitivní – což naznačuje, že se na jeho vzniku podílejí imunitní mechanismy. Humorální a buněčná imunita byla u pacientů se SD studována, i když s rozporuplnými výsledky.5,6 Nicméně byla popsána alterace imunitních odpovědí: U pacientů s koincidencí HIV a SD bylo často zjištěno zvýšení NK, nízké titry IgG, snížení IL-2 a INFγ.6

Deficit polynenasycených mastných kyselin (PUFA), snížení mazových skvalenů a vosků. Deficit PL-PUFA v plazmě je úzce spojen se sníženou hladinou vitaminu E, glutathionperoxidázy a ubichinonu v krvi,7 což naznačuje možnou roli oxidačního stresu při vzniku SD.

Pravda, funkční porucha mitochondrií způsobující zvýšenou peroxidaci lipidů a oxidační stav je významně zvýšena u pacientů s Parkinsonovou chorobou, Downovým syndromem a rakovinou, což jsou všechno onemocnění, u nichž se SD vyskytuje častěji.8

Podíl volných radikálů a reaktivních forem kyslíku (ROS) by tedy mohl být důležitým klíčovým rizikovým faktorem při vzniku SD – jak navrhli a prokázali Emre et al.8 – a možným cílem terapie SD.

Glutathion (GSH) je nebílkovinná molekula složená ze tří aminokyselin, cysteinu, kyseliny glutamové a glycinu, které jsou vzájemně vázány. Z chemického hlediska se jedná o tripeptid, v němž jsou cystein a glycin spojeny normální α-peptidovou vazbou, zatímco glutamát je vázán na cystein prostřednictvím γ-peptidové vazby mezi karboxylovou skupinou postranního řetězce glutamátu a aminoskupinou cysteinu. Tímto způsobem může sulfhydrylová skupina cysteinu podléhat oxidaci a vytvářet dimer s další molekulou oxidovaného glutathionu – označovanou zkratkou GSSG – vázanou přes sulfidový můstek. Hlavní ochranné vlastnosti GSH jako obranného mechanismu proti oxidačnímu stresu souvisejí s následujícími vlastnostmi:9 je kofaktorem několika detoxikačních enzymů proti oxidačnímu stresu, jako je glutathionperoxidasa a glutathiontransferasa; podílí se na transportu aminokyselin plazmatickými membránami; působí jako „scavenger“, který doslova zametá hydroxidy a singletový kyslík, aby detoxikoval peroxid vodíku a lipoperoxidy prostřednictvím katalytického působení glutathionperoxidasy10.

GSH je schopna regenerovat nejdůležitější antioxidanty, vitaminy C a E, z jejich aktivních forem a může redukovat radikál tokoferolu vitaminu E přímo nebo nepřímo, redukcí semidehydroaskorbátu na askorbát.11

Proto by GSH, chránící buňky před exogenními a endogenními škodlivými molekulami včetně reaktivních forem kyslíku a dusíku (ROS/RNS),3,4 mohl být v tomto kontextu využit jako terapeutická strategie proti SD.

Limongi a spol. nedávno prokázali, že derivát GSH (N-butanoyl glutathion, GSH-C4) je schopen pronikat buněčnými membránami a pufrovat depleci GSH, a tak působit proti prozánětlivé odpovědi v různých buněčných modelech zánětu, a to snížením exprese prozánětlivých cytokinů prostřednictvím modulace NFkB.12

Vzhledem k této úloze GSH-C4 a významu redoxního stavu při rozvoji SD jsme provedli průzkumnou otevřenou pilotní studii s cílem zjistit, zda lokální použití GSH-C4 v kyselině hyaluronové, může ovlivnit vývoj SD.

Pacienti a metody

Provedli jsme průzkumnou otevřenou pilotní studii, které se zúčastnilo 20 pacientů (13 mužů a 7 žen) se SD na obličeji, abychom zhodnotili účinnost topického přípravku v krému obsahujícího GSH-C4 0,4 % v kyselině hyaluronové 0,25 % (dále jen SEB).

Pacienti používali krém dvakrát denně po dobu 15 dnů a poté jednou denně po dalších 15 dnů. Ze studie byli vyloučeni pacienti s jinými dermatologickými poruchami a pacienti léčení jinou lokální terapií SD v předchozím měsíci.

Pacienti byli hodnoceni na začátku a ve druhém a čtvrtém týdnu léčby pomocí skóre klinické závažnosti, které bylo vypočítáno rozdělením obličeje na tři segmenty: čelo a obočí, tváře a nos, brada. Skóre klinické závažnosti byl součet erytému a olupování stanovený pro každou část v rozmezí 0 až 3 (0: chybí, 1: mírné, 2: středně závažné, 3: závažné).

Pro hodnocení závažnosti onemocnění na začátku a po léčbě jsme použili dvě škály: Na základě retrospektivního přezkoumání klinických karet a fotografií jsme použili skóre IGA (Investigator Global Assessment) a PGA (Patient Global Assessment of Treatment) založené na pětibodové Likertově stupnici. U IGA jsme hodnotili celkovou závažnost na stupnici od 0 do 4 jako 0 1/4 jasná, 1 1/4 téměř jasná, 2 1/4 mírná, 3 1/4 středně závažná a 4 1/4 závažná. Léčbu jsme považovali za úspěšnou, pokud léze vymizely nebo byly téměř vymizelé (tabulka 1).

Tabulka 1 Parametry klinického hodnocení

K hodnocení svědění byla navíc kontrolována vizuální analogová škála pruritu (PVAS) s 10bodovou stupnicí, zatímco k hodnocení změn kvality života byl použit dotazník DLQI s 30bodovou stupnicí.

Pacienti i lékaři provedli ve 4. týdnu celkové hodnocení, aby zhodnotili zlepšení dosažené na konci léčby jako významné, středně významné, mírné nebo jako chybějící.

Nežádoucí účinky, jako je pruritus, vnímání pálení a erytém, byly kontrolovány při každé kontrolní návštěvě.

Primárním koncovým bodem studie bylo vyhodnocení účinnosti měřením dosažení klinického zlepšení v procentech.

Sekundárním koncovým bodem bylo vyhodnocení snášenlivosti přípravku SEB a jeho hodnocení pacienty prostřednictvím hodnocení DLQI.13

Po obsáhlém seznámení s cíli studie dali všichni pacienti písemný informovaný souhlas se zveřejněním podrobností o případu a případných doprovodných snímků. Studie byla provedena v souladu se zásadami Helsinské deklarace a schválena etickou komisí Fakultní nemocnice Policlinico Tor Vergata (č. protokolu: 116/17).

Výsledky

Všichni pacienti zařazení do této studie dokončili léčbu; 10 pacientů bylo postiženo těžkou SD, 7 středně těžkou a 3 lehkou formou onemocnění.

Subjekty byly považovány za úspěšně léčené, pokud se skóre erytému a šupinatění i skóre globálního hodnocení zkoušejícího (IGA) snížilo na 0 (nebo 1, pokud bylo výchozí skóre ≥3).

Všichni pacienti vykazovali dobrou klinickou odpověď na léčbu SEB s postupným poklesem zánětlivých kožních lézí. Úplného nebo téměř úplného vymizení (skóre IGA 0-1) bylo dosaženo ve 20 případech. Deset pacientů s těžkou DS dosáhlo IGA 0-1 po 4 týdnech léčby, 7 pacientů se středně těžkou formou po 4 týdnech, 3 pacienti po 2 týdnech (obr. 1 a 2).

Obr. 1 Pacient na počátku T0 a T4. Ve žlutém kroužku je vidět úplná regrese zanícené a deskvamované oblasti (žluté šipky).

Obr. 2 Pacient v T0 (vlevo) a T4 (vpravo). Zde si můžeme všimnout, že lokální zánět se zmenšil (žluté kolečko), zatímco kožní vodoznak se zlepšil (žluté šipky).

Pacienti dosáhli úplného zotavení ze SD, přičemž prezentovali výrazné zlepšení symptomů již po prvním týdnu léčby s poklesem pruritu potvrzeným prostřednictvím skóre VAS. Osmnáctpacientů dosáhlo úplného zlepšení příznaků svědění (VAS 0), zatímco u dvou pacientů došlo k téměř úplnému vyřešení pruritu po dvou týdnech lokální aplikace přípravku SEB (tabulka 2)

Tabulka 2 Celkové hodnocení vyšetřovatele (IGA) na základě retrospektivního přezkumu klinických karet a fotografií a celkové hodnocení léčby pacientem (PGA) na základě 5bodové Likertově škále

Pacienti uváděli úplné snížení skóre DLQI po 2 týdnech léčby a nevykazovali žádnou recidivu SD po 2 měsících od ukončení léčby.

Diskuse

SD je chronické recidivující kožní onemocnění, které se zhoršuje v důsledku změn kožní mikroflóry a redoxní nerovnováhy.3 Současná lokální terapie může selhávat a steroidy nelze vždy používat dlouhodobě kvůli lokálním nežádoucím účinkům.

Je proto nutné používat nové molekuly s rychlejším mechanismem účinku, protože patologie je patrná na všech viditelných místech, což má negativní vliv na kvalitu života pacienta.

V našich klinických zkušenostech s používáním topického SEB zdůrazňujeme význam nové molekuly působící na patogenetickou cestu SD. Pokud je nám známo, jedná se o první studii, která zkoumá použití glutathionu u SD.

GSH-C4 je derivát GSH získaný kombinací peptidu s kyselinou n-mastnou, který se používá v tematickém přípravku. Syntetizovali jsme řadu derivátů glutathionu (GSH) s alifatickými řetězci různých délek, spojených peptidy navázanými na alfa-NH2 skupinu Glu. Po přidání k několika buněčným liniím byly deriváty C6 (n-hexanoyl), C8 (n-oktanoyl) a C12 (n-dodekanoyl) toxické, zatímco deriváty C2 (nethanoyl) a C4 (n-butanoyl) toxické nebyly.14

Antioxidační aktivita odvozeného n-máselného glutathionu byla měřena pomocí testu ORAC (kapacita absorpce kyslíkových radikálů) – jak uvádí Ninfali et al – a byla podobná aktivitě redukovaného GSH.15

Studie 54 pacientů s diagnózou SD ve srovnání s 54 zdravými kontrolami hodnotila stav oxidačního stresu a měřila celkový antioxidační stav (TAS), celkový oxidační stav (TOS) a index oxidačního stresu (OSI) v séru. Průměrné hodnoty TAS byly ve skupině pacientů významně nižší (P = 0,024) a pacienti měli významně vyšší hodnoty TOS a OSI ve srovnání s kontrolní skupinou (P = 0,05). Mezi závažností SD a hodnotami TAS, TOS a OSI nebyla zjištěna žádná korelace. Autoři dospěli k závěru, že k patogenezi SD může přispívat oxidační stres v důsledku nadprodukce kyslíkových radikálů – reaktivních forem kyslíku nebo nedostatečného množství antioxidantů.8 Reaktivní formy kyslíku (ROS) způsobují peroxidaci lipidů v buněčné membráně, poškození DNA a sekreci zánětlivých cytokinů, což vyvolává imunitní a zánětlivou reakci. Endogenní antioxidanty, jako je glutathion (GSH), využívají aktivované imunitní buňky ke kontrole rostoucích koncentrací ROS. U SD však, jak bylo uvedeno výše, dochází ke zvýšené, deregulované aktivaci těchto buněk, což vede ke zvýšené produkci ROS, kterou nelze kontrolovat pouze prostřednictvím endogenního množství antioxidantů. Exogenní aplikace GSH-C4 – jak potvrzují předběžné výsledky naší studie -, která obnovuje intracelulární hladinu GSH, by tedy mohla být způsobem, jak čelit hyperprodukci ROS a následným zánětlivým reakcím.3

Dokonce SEB prokázal skvělé výsledky a úplné zotavení bez vedlejších účinků, což dokazuje, že je novou platnou lokální léčbou SD ve srovnání s jinými dostupnými lokálními terapiemi, které se v současnosti používají v klinické praxi.

Další terapeutické strategie zahrnují inhibitory kalcineurinu, jako je pimekrolimus, fototerapii, glukonát/sukcinát lithia, kyselinu salicylovou, sulfid seleničitý, sulfacetamid sodný, benzoylperoxid.16

Předchozí studie analyzovaly terapeutickou roli kyseliny hyaluronové. Schlesinger a Powell studovali gel se sodnou solí kyseliny hyaluronové 0,2 % jako topický prostředek účinný při snižování kožního zánětu. Zaznamenali, že globální hodnocení poskytovatele se oproti výchozímu stavu zlepšilo u 92,3 % subjektů.17 Jak bylo uvedeno, fragmenty nízkomolekulární kyseliny hyaluronové (LMWHA) jsou biologicky aktivní, což se projevuje jejich schopností spouštět zabudované mechanismy imunitní obrany a podporovat produkci cytokinů. Účinnost látek aplikovaných na povrch epidermis závisí na jejich schopnosti proniknout do rohové vrstvy.18 Vlhké prostředí, které zajišťuje hydrofilní povaha LMWHA, může navíc modifikovat chování buněk. Proto jsme se rozhodli použít lokální glutathion, abychom dosáhli synergie pro snížení redoxní nerovnováhy.

Vzhledem ke všem těmto aspektům lze nesteroidní protizánětlivé látky, jako je GSH-C4, považovat za nejlepší lokální terapii k léčbě SD vlasové části hlavy a ne vlasové části hlavy.

Jistě, GSH-C4 zvyšuje hladinu endogenních antioxidantů a lze jej považovat za přírodní protizánětlivý přípravek bez jakýchkoli vedlejších účinků spojených s vhodnými steroidy. Krém GSH-C4 lze použít u každého pacienta. U pacientů trpících cukrovkou, Cushingovou chorobou nebo – což je nejdůležitější – u HIV pozitivních pacientů se mohou vyskytnout komorbidity.

Naše zkušenosti ukazují, že použití 0,4% lokálního glutathionu je bezpečnější než jiné přípravky, které mohou mít cytotoxický účinek na kůži. SEB v současné koncentraci prokázal větší bezpečnost ve srovnání s vyššími hodnotami glutathionu z hlediska cytotoxicity, podráždění a vysušení kůže. Přípravek byl dobře snášen a snadno se aplikoval na celý obličej bez jakýchkoli vedlejších účinků.

Výsledky naší pilotní studie potvrzují velkou účinnost a snášenlivost této nové molekuly v reálném životě, kdy pacienti vykazují adherenci k léčbě. Doufáme však, že to může být výchozí bod k zamyšlení nad GSH a k podpoře dalšího výzkumu jeho možného budoucího využití u SD nebo u jiných zánětlivých kožních onemocnění.