CGRP-Hemmer für Migräne

Timothy C. Hain, MD – Seite zuletzt geändert: February 1, 2021

Andere Links:

• Migräne
• Migräneprävention (Hier gibt es eine Unzahl anderer Möglichkeiten, die zum Teil viel billiger sind).
• Migräneabortiva (Die meisten sind billiger und wirksamer als diese Medikamente).

Überblick:

CGRP ist ein Peptid mit 37 Aminosäuren, das 1983 erstmals beschrieben wurde. Es spielt eine Rolle bei der Schmerzübertragung und eine CGRP-Infusion kann Migräne auslösen. Da viele Dinge Migräne auslösen können, wie z. B. fast alle gefäßerweiternden Substanzen, sollte man dies nicht mit der Schlussfolgerung verwechseln, dass CGRP für Migräne entscheidend ist. Man geht davon aus, dass der primäre Wirkort von CGRP das trigeminovaskuläre System ist, das sich außerhalb der Blut-Hirn-Schranke befindet, wo CGRP mit trigeminalen Afferenzen und den meningealen Blutgefäßen interagiert, um Salpetersäure und mehr CGRP freizusetzen. Man hoffte, dass die Blockierung von CGRP diesen Kreislauf unterbrechen und die über diesen Kreislauf vermittelten Kopfschmerzen reduzieren würde. (Parikh und Silberstein, 2018).

Am Anfang des Jahres 2020 gab es 5 neue CGRP-Medikamente. Sie scheinen im Allgemeinen eher schwach und teuer zu sein.

Die Literatur zu CGRP explodiert gerade, und mit Stand von 2/2020 gibt es mindestens 390 relevante Artikel in PubMed, ziemlich viele, wenn man bedenkt, dass sie bei der Migränebehandlung eine relativ geringe Rolle spielen. .

Ausgehend von den gemeldeten Daten und klinischen Erfahrungen (Stand 2020) scheinen diese Medikamente eine schwache Präventionswirkung zu haben – sie sind keine „Wundermittel“, die die Migräne „beseitigen“, sondern eher zusätzliche Präventionsmittel, die dem Migränekamel einen weiteren Strohhalm in den Weg legen. Es sind „risikoarme“ Medikamente mit „geringem Nutzen“. Das Fehlen eines Wundermittels ist insofern sinnvoll, als Migräne kein homogenes Leiden ist und es schwer vorstellbar ist, dass ein einziger Ansatz einen großen Unterschied machen könnte. Dies ist das übliche Problem bei Erkrankungen, die durch Symptome definiert sind. Außerdem scheint es, zumindest jetzt (im Jahr 2020), dass diese Medikamente stark „überbewertet“ wurden.

Die beiden neuen „abortiven“ CGRP-Medikamente scheinen ebenfalls schwach zu sein und nur wenig zur Migränebehandlung beizutragen. Im Vergleich zu unseren älteren Medikamenten wie den Triptanen scheinen diese Medikamente viel weniger wirksam zu sein.

Am 10.5.2020 sind wir also der Meinung, dass die neuen CGRP-Medikamente nur wenig zur Migränebehandlung beitragen und „ein weiterer Strohhalm auf dem Rücken des Kamels“ sind, aber im Allgemeinen haben sie enttäuscht.

Dies sind die derzeit zugelassenen CGRP-Medikamente:

Injektion, langwirksam.

Oral, kurz wirkend

• Rimegepant — (Nurtec) — oral, kurz wirkendes Abortivum.
• Ubrogepant — (Ubrelvy) — oral, kurz wirkendes Abortivum.

Wie diese Medikamente bei Migräne wirken:

CGRP ist bei akuter Migräne und Clusterkopfschmerzen im Blut der Halsvene erhöht. Durham (2006) zufolge „zeigen Studien an kultivierten Trigeminusneuronen, dass CGRP von Trigeminusganglienzellen freigesetzt wird, dass die CGRP-Transkription unter Bedingungen, die eine neurogene Entzündung imitieren, erhöht ist, dass Migräne-Pharmakotherapien sowohl die CGRP-Freisetzung verringern als auch die CGRP-Transkription hemmen können und dass der Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-alpha), ein endogener Entzündungsmediator, der bei Migräne eine Rolle spielt, die CGRP-Transkription stimulieren kann. Zusammengenommen deuten die Ergebnisse darauf hin, dass bei Migräne die Aktivierung der Trigeminusnerven CGRP und andere Peptide freisetzt, die die Freisetzung proinflammatorischer Mediatoren bewirken. Diese Mediatoren steigern die CGRP-Synthese und -Freisetzung über Stunden bis Tage, was der 4- bis 72-stündigen Dauer eines typischen Migräneanfalls entspricht. Die erhöhte CGRP-Synthese und -Freisetzung könnte durch die Aktivierung von mitogen-aktivierten Proteinkinase-Wegen vermittelt werden, die wiederum durch endogene Entzündungsstoffe wie TNF-alpha moduliert und durch Medikamente wie Sumatriptan beeinflusst werden können.“

Das CGRP interagiert also mit TNF-alpha, einem Zytokin, von dem angenommen wird, dass es die Menière-Krankheit moduliert. Man könnte annehmen, dass TNF-alpha-Hemmer, die bei Autoimmunerkrankungen wie rheumatoider Arthritis eingesetzt werden, dann auch die Migräne reduzieren könnten. Es ist bekannt, dass Migräne und Morbus Menière miteinander verbunden sind. Vielleicht wirken diese Medikamente auch bei einer Untergruppe des Morbus Menière. Die Zeit wird es zeigen. Die Triptane scheinen bei Morbus Menière nicht zu wirken, so dass diese Vermutung nicht aufgehen kann.

Weiter heißt es in Durham (2016): „Unsere Ergebnisse belegen, dass die durch Protonen regulierte Freisetzung von CGRP aus trigeminalen Neuronen einen anderen Mechanismus nutzt als die von Kalzium und synaptosomalem Protein 25 abhängigen Wege, die durch die Antimigränetherapien Rizatriptan und Onabotulinumtoxin A gehemmt werden. „Dies könnte also ein Grund dafür sein, dass Onabotulinumtoxin bei Migräne (in bescheidenem Maße) wirkt.

Warum diese Medikamente Nebenwirkungen haben

CGRP-Rezeptoren finden sich nicht nur im Kopf, sondern auch im peripheren, enterischen und zentralen Nervensystem sowie im Herz-Kreislauf-System, und sie sind auch an der Wundheilung und anderen physiologischen Funktionen beteiligt.

Es gibt derzeit keine Hinweise auf Hepatotoxizität (was das Problem bei früheren Arten von CGRP-Rezeptorantagonisten war).

CGRP ist ein Gefäßerweiterer. Die Blockierung von CGRP kann die schützende Rolle von CGRP bei der Prävention von Schlaganfall und Herzinfarkt blockieren. (Da kleine schlaganfallähnliche Läsionen bei Menschen mit Migräne häufiger auftreten, könnte sich dies als langfristiges Problem erweisen.

Wahrscheinlich werden wir die langfristigen Nebenwirkungen von CGRP-Hemmern erst nach einem Jahrzehnt der Anwendung entdecken.

Erwartungen an CGRP-Hemmer

Die CGRP-Medikamente konkurrieren mit einer sehr großen Zahl anderer Medikamente zur Migräneprävention. Da sie auf einem anderen Mechanismus als andere Medikamente beruhen, werden sie hoffentlich in Situationen wirksam sein, in denen diese anderen Medikamente versagt haben. Wie bereits erwähnt, haben diese Medikamente möglicherweise einen ähnlichen Mechanismus wie die Botox-Behandlung. Es wird interessant sein zu sehen, ob die Wirkung von Botox und CGRP-Medikamenten additiv ist oder nicht.

Fast alle diese Medikamente sind sehr „hit or miss“. Meistens scheinen sie „daneben“ zu sein. Eine typische Studie berichtet, dass sie in 10-20 % der Fälle wirken. Das ist auch unsere Erfahrung, wenn wir diese Medikamente bei Patienten ausprobieren.

Eptinezumab (Alder BioPharmaceuticals, ALD403) — Vyepti (von der FDA zugelassen)

Eptinezumab wird intravenös verabreicht – es wird nicht selbst verabreicht. In frühen Studien erreichten etwa 33 % der Patienten, die die 300-mg-Dosis einnahmen, den primären Endpunkt einer 75%igen Verringerung der Migränetage, verglichen mit 21 % der Patienten, die ein Placebo einnahmen. Mit anderen Worten: Von 100 Patienten erreichten etwa 10 mehr eine 75%ige Verringerung der Migränetage als Patienten, die ein Placebo erhielten. So gesehen unterscheidet sich die Wirksamkeit dieses Medikaments nicht wesentlich von der aller anderen Medikamente zur Migränevorbeugung, aber natürlich hat es den Vorteil, dass es weitere 10 % der refraktären Migränepatienten „abholen“ kann. Die häufigsten unerwünschten Wirkungen in den Studien waren Harnwegsinfekte und Harnwegsentzündungen, d. h. Infektionen. Dieses Medikament scheint nicht besonders wirksam zu sein, da die Ergebnisse auf eine Verringerung der Migränehäufigkeit um 1 Tag/Monat hindeuten. Eptinezumab hat eine Halbwertszeit von 32 Tagen, ist aber für eine vierteljährliche Verabreichung vorgesehen. Dies würde vermutlich zu einem Verhältnis von 4:2:1 in den ersten drei Monaten führen, d. h. zu einem Sägezahnprofil der Arzneimittelwirkung. Es ist etwas schwierig, den Grund für die Verwendung eines intravenösen Medikaments zu erkennen, das ähnlich wie andere SQ-Medikamente in 10 % der Fälle wirkt.

Erenumab (Amgen und Novartis)– ein CGRP-Rezeptor-Antikörper (Aimovig) — zugelassen und verfügbar.

Erenumab ist ein einzigartiger Anti-CGRP-Rezeptor-Antikörper. Er richtet sich nicht gegen CGRP, sondern gegen den Rezeptor für CGRP. Im Vergleich zu Placebo wurde berichtet, dass dieses Medikament die durchschnittliche Anzahl der Kopfschmerztage um 6,6 (von 18) reduziert, gegenüber einer Reduzierung um 4,2 Tage bei Placebo. Rechnet man dies in Prozent um (was nicht mit der obigen Berechnung übereinstimmt), so ergibt sich ein Unterschied von 2,4 Tagen zwischen dem Wirkstoff und dem Placebo, und das geteilt durch 18 ergibt wiederum einen Unterschied von etwa 10 %. Das Sicherheitsprofil dieses Medikaments ist, zumindest über kurze Zeiträume, ähnlich wie das von Placebo. Eine Open-Label-Studie (d. h. keine kontrollierte Studie) deutet auf eine etwa 50%ige Verringerung der Migränetage/Monat bei einer Dosis von 70 mg subkutan alle 4 Wochen hin. Eine andere Phase-2-Studie ergab eine durchschnittliche Verringerung der Kopfschmerztage/Monat um 2,5 Tage im Vergleich zu Placebo. Erenumab hat eine Halbwertszeit von 28 Tagen (d. h. die Hälfte ist nach 28 Tagen noch vorhanden)

Erunamab wurde von der FDA im Mai 2018 zugelassen. Es scheint einen Preis von etwa 575 USD/Monat zu haben (wenn Sie aus eigener Tasche zahlen). Ab September 2018 war es als Muster erhältlich und konnte über eine Spezialapotheke bestellt werden. Es kann zu Hause injiziert werden. Es gibt zwei Dosisgrößen – 70 mg und 140 mg.

Wir sind auf einige Beschwerden von Patienten gestoßen, dass das Medikament schwer zu beschaffen ist. Einer unserer Patienten hat Aimovig wegen mangelnder Versicherungsdeckung abgesetzt und ist zu Ajovy gewechselt. Ein Patient wies uns auch darauf hin, dass man in der Datenschutzerklärung von Aimovig ziemlich viel über den Datenschutz in der Krankenakte unterschreiben muss. Wenn Sie ein fast kostenloses Medikament wollen, müssen Sie Novartis Zugang zu Ihrer Krankenakte gewähren.

Robbins und Phenicie (2018) berichteten über 100 Patienten in einer unkontrollierten Studie und stellten fest, dass Verstopfung bei etwa 18 % auftrat. Die größte Einzelgruppe waren 45 % der Patienten, die über eine Verbesserung von 30 bis 70 % berichteten. Sie stellten fest, dass die Ergebnisse von Aimovig den Ergebnissen von Botox ähnlich waren. Wir sind überrascht, dass Aimovig so gut abgeschnitten hat, und hoffen, dass es weitere Berichte geben wird.

Kürzlich wurde die Verschreibung von Aimovig mit Wirkung vom 30. April 2020 aktualisiert. In der Packungsbeilage wird auf die Überwachung der Hypertonie (Bluthochdruck) hingewiesen, die gelegentlich erheblich war und einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machte. Aus der Überwachung des Unternehmens geht hervor, dass dies sehr selten vorkommt.

Es gibt jetzt zwei Möglichkeiten, Aimovig zu erhalten. Ein normales Rezept wird jetzt oft akzeptiert, wenn man eine Krankenversicherung hat. Ansonsten kann man sich über diesen Link an das Unternehmen wenden: Verfahren zur Erprobung des ersten CGRP-Medikaments (Aimovig).

Fremanezumab (Teva) — Ajovy (nein, nicht „Anchovy“, aber so ist es leichter zu merken, nicht wahr?) — zugelassen und verfügbar.

Die Ergebnisse waren ähnlich — eine mittlere Reduktion von 4,6 Kopfschmerztagen, die sich von Placebo (2,5 Kopfschmerztage) unterschied (VanderPluym et al, 2018). Die Population von 297 getesteten Patienten hatte „hochfrequente“ oder „chronische Migräne“ — oder mit anderen Worten, Menschen mit mehr als 8 Kopfschmerzen/Monat. Daher wurde das Medikament vierteljährlich in einer ziemlich großen Menge injiziert – 225 oder 675 mg. Es wird auch subkutan verabreicht. Die häufigste unerwünschte Wirkung waren Schmerzen an der Injektionsstelle. Es ist jetzt in zwei Schemata erhältlich: monatlich (225 mg) oder vierteljährlich (675 mg). Anjovy hat eine geschätzte Halbwertszeit von 31-39 Tagen. Silberstein et al. (2018) berichteten, dass eine Abnahme von Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Photophobie und Phonophobie innerhalb der ersten Woche der Behandlung auftrat.

Ajovy wurde im September 2018 zugelassen. Einige Krankenkassen scheinen es zu übernehmen. Wir haben mit diesem Medikament etwas bessere Ergebnisse erzielt als mit Aimovig, aber unsere Erfahrung ist nicht groß.

Galcanezumab (Lilly) — Emgality (nein, nicht „equality“, aber leichter zu merken) — zugelassen.

Dieses Medikament ist ein weiteres CGRP-Antikörper-Medikament. Auch hier wurden gute Ergebnisse berichtet, allerdings auf eine sehr verwirrende Weise. Emgality scheint die Anzahl der Migränetage/Monat im Vergleich zu Placebo um durchschnittlich 2 Tage zu verringern. Dies liegt in der gleichen Größenordnung wie bei all diesen anderen Medikamenten.

In einer Phase-2b-Studie wurde mit 120 mg dieses Arzneimittels eine durchschnittliche Verringerung der Kopfschmerztage pro Monat um 1,1 Tage festgestellt. Emgality hat eine geschätzte Halbwertszeit von 25-30 Tagen.

In einer aktuellen Studie, über die 2018 berichtet wurde, gab es einen Rückgang von etwa 4 Migränekopfschmerztagen im Vergleich zur Vorbehandlung (Sklijarevski et al, 2018). Diese Patienten waren nicht sehr krank und erlebten (im Durchschnitt) nur etwa 7 Migräne-Kopfschmerztage ohne Behandlung. Sowohl das Placebo als auch die aktive Behandlung hatten einen großen Effekt – etwa 3 der 4 Kopfschmerztage waren eine Placebo-Reaktion. Es handelt sich also wirklich um eine Studie an Personen mit relativ leichten Migränekopfschmerzen. Ich würde nicht sagen, dass eine Veränderung von 1 Tag/Monat in der Anzahl der Kopfschmerzen (im Vergleich zu Placebo) sehr groß war.

Der Vertreter des Arzneimittels (für Lilly) sagte mir, dass ein normales Rezept für Emgality ausreicht, dass es aber auch ein großzügiges Förderprogramm für diejenigen gibt, deren Versicherung Emgality nicht abdeckt.

Rimegepant (Nurtec).

Dieses Medikament ist ganz anders – es endet nicht nur mit „pant“ statt mit „mab“, sondern es wird auch oral eingenommen und wirkt schnell. Wie die anderen CGRP-Medikamente scheint es nicht sehr wirksam zu sein. In der Phase-3-Doppelblindstudie führte eine Dosis von 75 mg nach 2 Stunden bei 21 % zu Schmerzfreiheit, verglichen mit Placebo (11 %) (Croop et al., 2019). Das ist ein ganzes Stück schlechter als bei den Triptanen. Tatsächlich unterscheidet es sich nicht sehr von Placebo. Wir denken, dass dieses Medikament eingesetzt werden könnte, um herauszufinden, ob eines der anderen Medikamente wirkt, sowie bei Menschen, die keine wirksameren Abortiva (wie Triptane oder NSAIDs) einnehmen können. Dieses Medikament scheint die Situation um etwa 10% zu verbessern.

Ubrogepant (Ubrelvy) — klingt nach nichts, wovon wir je gehört haben.

Dieser orale CGRP-Rezeptor-Antagonist oder Gepant, wurde von der FDA am 23. Dezember 2019 zugelassen. Wie Rimegepant, ist dieses Medikament ein orales Mittel. Wir haben bei mehreren Patienten gute Ergebnisse mit diesem Medikament festgestellt. Es ist in zwei Dosierungen erhältlich, 50 und 100. Wenn ein Patient privat versichert ist, bietet Allergan (der Hersteller) eine Sparkarte an, mit der die Kosten ähnlich hoch sind wie bei anderen Migräneabortiva. Wenn Sie Medicare haben, wird es nicht übernommen.

Wie alle anderen CGRP-Medikamente scheint auch dieses Medikament nur wenig besser als Placebo zu sein, wobei etwa 34 % gegenüber 24,5 % nach 2 Stunden über eine viel/sehr viel bessere Migräne berichten. (Dodick et al., 2020). Es scheint keinen großen Unterschied zwischen den beiden Dosen zu geben (d. h. die Verbesserung ist nicht dosisabhängig). Es scheint die Zahl der Personen, denen es nach 2 Stunden besser geht, um etwa 10 % zu erhöhen.

Dieses Medikament wird fast nie von der Versicherung übernommen, aber wenn Sie eine kommerzielle Versicherung haben, macht das Programm des Arzneimittelherstellers dies möglich.

Besondere Situationen mit neuen CGRP-Medikamenten —

Cluster-Kopfschmerz

Cluster-Kopfschmerz kann eine besondere Situation sein, die den Einsatz von CGRP-Hemmern indiziert. Vollesen et al. (2018) berichteten, dass CGRP selbst Kopfschmerzen bei Personen in der aktiven Phase des Clusterkopfschmerzes auslöst. Dies deutet darauf hin, dass die CGRP-Blocker vielleicht eine besondere Rolle für Cluster-Schübe spielen könnten. Dies muss noch untersucht werden. Da CGRP auch bei Personen, die keine Cluster-Kopfschmerzen haben, Kopfschmerzen auslöst, zeigt dies vielleicht nur, dass etwas die Menschen während der „aktiven“ Phase empfindlicher macht, und nicht, dass diese Medikamente eine besondere Rolle spielen. Versuch und Irrtum werden dies herausfinden.

Tepper et al. (2018) berichteten, dass „Galcanezumab Wirksamkeit bei der Prävention von episodischem Clusterkopfschmerz zeigte“ und auch „Sowohl Galcanezumab als auch Fremanezumab versagten bei der Prävention von chronischem Clusterkopfschmerz“. Chan und Goadsby (2020) berichteten, dass „Galcanezumab sich als wirksam erwies und die Häufigkeit von Attacken bei episodischem Clusterkopfschmerz verringerte, während Fremanezumab seinen primären Endpunkt bei episodischem Clusterkopfschmerz verfehlte. Sowohl die Fremanezumab- als auch die Galcanezumab-Studie bei chronischem Clusterkopfschmerz wurden abgebrochen, nachdem eine Futility-Analyse ergeben hatte, dass beide Studien ihren primären Endpunkt nicht erreichen würden. „

Wir würden nicht denken, dass die abortiven CGRP-Medikamente, wie Rimegepant, eine gute Idee bei Clusterkopfschmerz wären, da Clusterkopfschmerzen sehr intensiv sind und normalerweise sehr schnell vorübergehen.

Kinder und CGRP-Medikamente.

Obwohl die langfristige Sicherheit nicht erwiesen ist, empfehlen Experten der American Headache Society, Anti-CGRP mABS für Kinder mit Migräne in Betracht zu ziehen, die mehr als 8 Kopfschmerztage/Monat haben, einen PedMIDAS-Score von 30 oder mehr aufweisen, zwei oder mehr Therapien (medikamentös, nicht-medikamentös, Nährstoffe) versagt haben und über die Pubertät hinaus sind (Szperka et al, 2018). Nach Meinung dieses Autors schlagen diese Experten vor, dass fast jeder diese Medikamente erhalten könnte. Da die langfristige Sicherheit nicht nachgewiesen ist, halten wir diese Empfehlung für unangemessen. Wir sind der Meinung, dass Kinder mindestens zwei Arten von Medikamenten nicht vertragen haben sollten (d. h. Antidepressiva, Antikonvulsiva), extrem beeinträchtigt sein sollten (d. h. eine höhere Punktzahl im PedMIDAS-Test) und sehr beeinträchtigt sein sollten (d. h. nicht zur Schule gehen sollten). Wir sind der Meinung, dass die Kriterien nach 10 Jahren gelockert werden sollten, da keine langfristigen Probleme aufgetreten sind. Beachten Sie, dass Robbins und Phencie (2018) ebenfalls vorschlagen, die Verwendung bei Kindern zu vermeiden.

Schwangerschaft

Wir denken, dass es offensichtlich ist, dass diese Medikamente bei schwangeren Frauen nicht verwendet werden sollten, bis die Sicherheit nachgewiesen ist. Es handelt sich einfach um unbekannte Mengen. Wir erwarten, dass Daten zur Verfügung stehen werden.

Bedenken zu diesen neuen CGRP-Medikamenten

Wie oben zusammengefasst, haben wir es mit einer neuen Klasse von Migränemedikamenten zu tun, die noch schwächer zu sein scheinen als fast alle anderen Medikamente zur Migräneprävention. Da sie neu sind, kennen wir die langfristigen Risiken nicht. Weil sie schwach sind, wägen wir hier einen geringen Nutzen gegen ein unbekanntes Risiko und einen hohen Preis ab.

Dr. Cowan, Leiter der Abteilung für Kopfschmerzmedizin in Stanford, schrieb kürzlich einen Kommentar über CGRP-Antagonisten. Wie Cowan schrieb (2018), werden diese Medikamente wahrscheinlich „preislich in der Größenordnung des derzeit verfügbaren Onabotulinumtoxin A“ liegen – mit anderen Worten, ziemlich hoch, und sie erfordern auch eine Diagnose der chronischen Migräne sowie die Erprobung von drei anderen Medikamenten. Dr. Cowan vermutete, dass diese Medikamente ein 4,5-Milliarden-Dollar-Produkt sein werden.

Robbins und Phenicie (2018) schlugen vor, dass der Einsatz dieser Medikamentenfamilie bei Patienten unter 30 Jahren auf ein Minimum reduziert werden sollte, da keine langfristigen Risiken bekannt sind. Ihr Online-Artikel dazu lautet https://www.practicalpainmanagement.com/pain/headache/stake-possible-long-term-side-effects-cgrp-antagonists. Sie raten auch zur Vorsicht bei Patienten im fortgeschrittenen Alter (d. h. 70 Jahre und älter). Damit bliebe nur noch die Altersgruppe von 31 bis 69 Jahren übrig, in der die Verschreibung ohne besondere Vorsichtsmaßnahmen erfolgen könnte. Außerdem rieten sie zu besonderer Vorsicht bei Personen mit vaskulären Risikofaktoren, immunologischen Störungen, Verstopfung sowie einer großen Anzahl anderer verschiedener Erkrankungen. Sie wiesen auch auf viele fehlende Informationen hin, vor allem über die Rolle von CGRP bei normalen Menschen. CGRP könnte wichtig sein, um die Blutgefäße offen zu halten. Es ist auch an der Heilung von Geschwüren beteiligt. Was könnte in der Schwangerschaft passieren? CGRP unterdrückt tnf-alpha. Vielleicht führt weniger CGRP zu mehr TNF-alpha und Entzündungen. In ein paar Jahren werden wir die Antworten auf diese Fragen kennen.

Praktisch haben wir ab 2/2021 nur wenige Nebenwirkungen dieser Medikamente festgestellt. Ein einziger Patient hat ein ischämisches Problem an der Netzhaut entwickelt. Wir sind nicht sicher, ob dies durch das CGRP-Medikament verursacht wurde oder nicht.

Nach Ansicht des Autors sind diese Medikamente bei schwer beeinträchtigten Patienten einen Versuch wert, aber die lang wirkenden Medikamente sind bei den meisten Menschen, deren Kopfschmerzen mit konventionellen Mitteln behandelt werden können, nicht sinnvoll. Wir gehen auch davon aus, dass sie nicht bei allen Menschen mit „Migräne“ wirken werden. Das liegt daran, dass Migräne kein homogenes Krankheitsbild ist, da sie durch Symptome und nicht durch molekularbiologische oder bildgebende Verfahren definiert wird. Das bedeutet, dass es sich um eine „Papierkorberkrankung“ handelt, die vielen anderen durch Symptome definierten Erkrankungen ähnelt.

Aufgrund des „Papierkorb-Status“, d.h. wir behandeln keine Krankheit, sondern eine Vielzahl von Störungen, erwarten wir, dass diese Medikamente in kontrollierten Blindstudien weniger wirksam sind als in diesen Studien vor der Markteinführung berichtet. Wir gehen auch davon aus, dass Patienten blockierende Antikörper gegen diese Antikörper entwickeln könnten, und selbst wenn sie eine Zeit lang wirken, wird ihre Wirksamkeit schließlich nachlassen. Wir sind uns nicht sicher, ob diese Medikamente die Neigung von Migränepatienten zur Entwicklung von Läsionen der weißen Substanz beeinflussen werden – da CGRP ein Vasodilatator ist, könnte eine Blockade von CGRP zu mehr Läsionen der weißen Substanz führen. Frauen mit Aura sind besonders gefährdet, Läsionen der weißen Substanz zu entwickeln. Dies erfordert Zeit und die Überwachung von MRT-Scans.

Die CGRP-Medikamente werfen eine Reihe interessanter sozialer Fragen auf. Diese Medikamente retten keine Leben, sondern sie lindern Schmerzen. Wer entscheidet, wie sie bezahlt werden?

• Die kommerzielle Versicherungsabdeckung scheint im Moment bis zu einem gewissen Grad zu funktionieren. Es gibt Gerüchte in der Neurologie, dass die großen Versicherungsgesellschaften diese Medikamente als sehr teuer ansehen und Wege finden, ihre Auswirkungen auf die Versicherungskosten zu begrenzen. Man kann dies einerseits als Kosteneinsparung betrachten, andererseits aber auch als einen sozialpolitischen Mechanismus, der von den kommerziellen Versicherungsgesellschaften umgesetzt wird. Die Botox-Behandlung bei Migräne ist in gewisser Weise mit CGRP vergleichbar – nicht besonders wirksam und sehr kostspielig. Den Krankenkassen ist es bereits gelungen, „Botox“ zu einem sehr schwierigen und etwas riskanten Verfahren für Arztpraxen zu machen. In unserer neurologischen Praxis haben wir zum Beispiel gelernt, dass wir verlangen sollten, dass das Botox im Voraus bezahlt und von der Versicherung an die Praxis geliefert wird, da die Versicherung andernfalls Kosten einsparen könnte, indem sie die Kostenübernahme verweigert und die Arztpraxis auf der Rechnung sitzen lässt. Wir gehen davon aus, dass die Verfügbarkeit von Botox bei Migräne zurückgehen wird, da es einen sehr hohen Personalaufwand erfordert. Wir schreiben darüber nicht, um das Verfahren der Versicherungsgesellschaften zu kritisieren, sondern um auf die Umgehungsmöglichkeiten hinzuweisen, die Krankenversicherungen nutzen, um begrenzte Mittel in einem regulatorischen Umfeld zuzuweisen, das unbegrenzte Leistungen verlangen kann.
• Wir sind der Meinung, dass zwischen der Verringerung der Kopfschmerzen und den Kosten ein angemessenes Verhältnis bestehen sollte. Diese CGRP-Medikamente retten keine Leben, sondern sie lindern Schmerzen. Schmerzen sind natürlich sehr wichtig, aber sie sind schwieriger zu quantifizieren als der Tod. Es stellt sich also die Frage, was ein bis vier Kopfschmerztage weniger pro Monat für den Einzelnen oder die Regierung, die einen Großteil des Gesundheitswesens finanziert, wert sind. Der Listenpreis scheint hier bei 600 Dollar/Monat zu liegen.
• Eine weitere interessante Frage ist: Wohin sollen die staatlichen Mittel für das Gesundheitswesen fließen? — Wenn wir 1 Milliarde Dollar zur Verfügung haben, wer entscheidet dann, welcher Anteil für die Behandlung von tödlichen Krankheiten wie Krebs oder Covid-19 im Vergleich zur Migränebehandlung ausgegeben wird? Wie bereits erwähnt, treffen kommerzielle Versicherungsunternehmen häufig solche Entscheidungen. Wer sollte diese Entscheidungen für öffentlich finanzierte Programme wie Medicare und Medicaid treffen?

Zurück zur Sicherheit: Loder und Burch (2018) schrieben über die Frage, „wer neue Antikörperbehandlungen gegen Migräne ausprobieren sollte“. Sie schlagen vor, dass sie bei Personen mit seltenen Migräneanfällen sowie bei Frauen, die schwanger sind oder schwanger werden, vermieden werden sollten. Sie empfehlen, dass sie bei Patienten mit „erhöhtem Risiko für Schlaganfälle und koronare Herzkrankheiten“ vermieden werden sollten. Wir würden denken, dass dies viele ältere Patienten einschließen würde …

Langzeitstudien sind im Gange, dauern aber … sehr lange.