Bringen Sie die Behandlung von Gehirnerschütterungen in Ihre Praxis

Millionen von Amerikanern erleiden jedes Jahr ein Schädel-Hirn-Trauma (TBI), wobei fast 75 Prozent aller Menschen mit TBI unter irgendeiner Form von Sehstörungen leiden.1 Patienten können in die Praxis eines Augenarztes kommen und über Doppeltsehen, verschwommenes Sehen, das Schließen eines Auges, Schwindel, Kopfschmerzen, Lichtempfindlichkeit, Anstoßen und/oder schlechte Koordination klagen.

Zu den visuellen Symptomen einer Gehirnerschütterung gehören Sehschärfeprobleme, Gesichtsfeldausfälle, okulomotorische Störungen, Konvergenz- und Akkommodationsstörungen, Photophobie und verminderte visuelle Aufmerksamkeit.1 Eine Hirnverletzung kann auch die Körperhaltung, das Gleichgewicht, die Grob- und Feinmotorik, die Wahrnehmung, die Aufmerksamkeit, die Konzentration, das Lernen, die Produktivität und die täglichen Aktivitäten einer Person beeinträchtigen.

Obwohl das Sehen mit den Augen beginnt, findet es in Wirklichkeit im Gehirn statt. Mehr als die Hälfte des Gehirns ist für das Sehen und die visuelle Verarbeitung zuständig. Es gibt viele Bahnen im Gehirn, die den visuellen Input von den Augen in den hinteren Teil des Gehirns leiten, wo sich der visuelle Kortex befindet. Da das Sehen einen so großen Teil des Gehirns einbezieht, kann selbst eine leichte Verletzung eines beliebigen Teils des Gehirns erhebliche Auswirkungen auf die vielfältigen Prozesse haben, die am Sehen beteiligt sind.

Patienten mit einer leichten Schädel-Hirn-Trauma (mTBI), die auch als Gehirnerschütterung bezeichnet wird, sollten von ihrem Optometristen untersucht werden, um eine angemessene Rehabilitationsbehandlung für das Sehen zu erhalten, da Optometristen für den Rehabilitationsprozess von wesentlicher Bedeutung sind.

TBI-Patienten können einen Sakkadenfixator für die Okulomotoriktherapie verwenden. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.

Risikopatienten

Die beiden häufigsten Gründe für eine Schädel-Hirn-Trauma sind unbeabsichtigte Stürze, die 2014 für fast 50 % aller Besuche in der Notaufnahme im Zusammenhang mit einer Schädel-Hirn-Trauma verantwortlich waren, und das Aufprallen auf einen Gegenstand, das fast 20 % ausmachte.2 Auch Autounfälle, Angriffe, Explosionen und Sportverletzungen können eine Schädel-Hirn-Trauma verursachen. Auch wenn viele dieser Verletzungen nicht vermeidbar sind, gehört es zum Aufgabenbereich des Augenarztes in der Grundversorgung, mit gefährdeten Bevölkerungsgruppen darüber zu sprechen.

Neben den Hochrisikopopulationen von Sportlern, Ersthelfern und Militärangehörigen sollten bei allen Patienten Ausgangstests zum Vergleich durchgeführt werden, falls es doch zu einer Verletzung kommt.

Bei älteren Menschen können Optometristen auf die alternde Sehfunktion eingehen und Anpassungen der Umgebung vorschlagen, z. B. Beleuchtungs- und Kontraständerungen. Eltern von Kleinkindern können sie zusätzlich beraten und sie über die Sicherheitsvorkehrungen für Kinderbetten, aus denen Kinder herausklettern können, und über den Wert von Gittern an Treppenhäusern aufklären.

Erinnern Sie ältere Kinder an das erhöhte Risiko einerTBI, wenn sie stürzen und keinen Helm auf Fahrrädern, Rollern und Skateboards tragen, sowie an die Bedeutung des Tragens von Helmen bei allen Sportarten, bei denen dies möglich ist.

Alle Altersgruppen sollten in fahrenden Fahrzeugen Sicherheitsgurte anlegen, und Ersthelfer und Militärangehörige sollten immer ihre Schutzausrüstung tragen.

Wenn Sie den Patienten den Brain Injury Vision Symptom Survey vor dem Termin ausfüllen lassen, können sie die Fragen in ihrem eigenen Tempo beantworten. Zum Herunterladen auf das Bild klicken.

Untersuchung und Pflege in der Praxis

Leider kommen viele optometrische Interaktionen mit Patienten oft erst lange nach der Verletzung zustande. Glücklicherweise gibt es immer mehr Belege dafür, dass Optometristen eine Schlüsselrolle bei der Erkennung einer Gehirnerschütterung, der Behandlung und der Überwachung des Genesungsprozesses des Patienten spielen können.3

Beobachten Sie bei der Betreuung eines Patienten mit Gehirnerschütterung die Auswirkungen von Sehstörungen, die möglicherweise auf die Kopfverletzung zurückzuführen sind. Planen Sie bei der Untersuchung von Patienten mit Gehirnerschütterung mehr Zeit ein, da sie aufgrund von Müdigkeit, Schwindel, Lichtempfindlichkeit oder Aufmerksamkeitsstörungen Schwierigkeiten bei der Untersuchung haben können. Wenn dies der Fall ist, können häufige Pausen dazu beitragen, dass sich der Patient wohler fühlt, und zu einer genaueren und produktiveren Untersuchung führen. Seien Sie sich bewusst, dass die Untersuchung manchmal in einer dunklen oder gedämpften Umgebung durchgeführt werden muss, während in anderen Fällen eine normale Raumbeleuchtung akzeptabel ist.

Eine umfassende Augenuntersuchung liefert grundlegende Messungen für eine Gehirnerschütterung und dient auch als Ausgangspunkt für eine formellere Gehirnerschütterungsuntersuchung durch einen Optometristen der Grundversorgung, falls dies erforderlich ist. Bei der ersten umfassenden Augenuntersuchung wird eine ausführliche Anamnese erhoben und die Sehschärfe, das Gesichtsfeld, die Pupillen, die Stereopsis, das Farbensehen, der Abdecktest und die Augenbewegungen (Sakkaden, Verfolgungen, der nahe Konvergenzpunkt, der Entwicklungs-Augenbewegungs-Test) untersucht. Außerdem werden Retinoskopie/Refraktion, binokulare und akkommodative Messungen (Vergenzen, Phorien, Fixationsdisparität, nahe akkommodative Flipper und Amplitude der Akkommodation), eine Spaltlampenuntersuchung, eine Augeninnendruckmessung und eine Netzhautdilatation durchgeführt.

Ein pädiatrischer Patient macht den DEM-Test (links). Die Ergebnisse des Lese-Augentests zeigen eine okulomotorische Störung und eine verminderte Aufmerksamkeit (rechts). Zum Vergrößern auf das Bild klicken.

Während der Untersuchung sollten Sie sich auf diese Bereiche konzentrieren:

Vorgeschichte. Patienten können über Unschärfe in der Ferne oder in der Nähe, Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, Doppelbilder, trockene Augen, Lichtempfindlichkeit, Probleme bei der Tiefenwahrnehmung, Beschwerden beim peripheren Sehen und Probleme beim Lesen berichten. Diese Bereiche werden im Brain Injury Vision Symptom Survey erfasst, einem standardisierten Fragebogen, der vom Pacific University College of Optometry entwickelt wurde.4 Sie können diesen Fragebogen und das Aufnahme-/Anamneseformular dem Patienten bei der Terminvereinbarung per Post zusenden oder ihm bei der Ankunft zum Termin aushändigen. Wenn Sie die Fragebögen im Voraus verschicken, haben der Patient und/oder sein Betreuer Zeit, sie in aller Ruhe auszufüllen.

Sehschärfeprobleme. Patienten können über zeitweise verschwommenes Sehen klagen. In diesen Fällen kann nach einer Retinoskopie und einer Refraktion eine minimale Verschreibung wirksam sein. Eine weitere Ursache für intermittierendes verschwommenes Sehen ist eine Instabilität des Tränenfilms. In diesem Fall sollte eine Untersuchung des trockenen Auges in Betracht gezogen werden, die auch eine Blinzeluntersuchung umfasst. TBI-Patienten können einen verzögerten Blinzelreflex, einen unvollständigen Blinzelreflex oder überhaupt keinen Blinzelreflex haben. Berücksichtigen Sie bei der Messung, dass die Blinzelrate niedrig sein kann (im Vergleich zu 17 Blinzeln pro Minute).5 Beachten Sie, dass TBI-Patienten einen leeren Blick haben können, während sie ihre visuellen Informationen verarbeiten. Dieses Starren kann ein trockenes Auge hervorrufen oder verschlimmern. Die Untersuchung auf trockene Augen kann dazu führen, dass die schlechte Qualität der refraktiven Oberfläche behandelt wird, was wiederum die Stabilität der Sehschärfe des Patienten erhöht.

Gesichtsfeldausfall. Obwohl dies bei Gehirnerschütterungen nicht so häufig vorkommt, können Patienten mit fortgeschrittenem Schädel-Hirn-Trauma gegen Dinge stoßen oder Gegenstände in ihrem peripheren Sichtfeld übersehen. Sobald Konfrontationsfelder eine Beeinträchtigung dokumentieren, sollte diese durch standardisierte, computergestützte Gesichtsfeldtests bestätigt werden. Dadurch lässt sich der Grad der Beeinträchtigung gemäß der Definition der Sozialversicherungsanstalt eingrenzen und auch eine künftige Verbesserung dokumentieren. Ziehen Sie gegebenenfalls Prismen oder eine Rehabilitationstherapie (Seh-, Neurooptometrie-, Sport- oder Physikalische Medizin) in Ihrer Praxis in Betracht oder verweisen Sie an einen Optiker, der sich auf diesen Bereich spezialisiert hat. Leider können computergestützte Gesichtsfeldtests in manchen Fällen schwierig sein, da sie aufmerksamkeitsabhängig sind und bei dieser Bevölkerungsgruppe Aufmerksamkeitsdefizite, eine verringerte Verarbeitungsgeschwindigkeit und/oder eine Verzögerung der Reaktionszeit vorliegen können.

Wenn sich der Patient in den ersten anderthalb Jahren nach der Genesung befindet und Sie das Gesichtsfeld zu Beginn messen können, wiederholen Sie den Test nach sechs Monaten, um eventuelle Verbesserungen festzustellen. Während herkömmliche Gesichtsfeldausfälle in der Regel irreversibel sind, zeigt diese Patientengruppe, dass es möglich sein kann, einen gewissen Gesichtsfeldverlust innerhalb dieses frühen Zeitraums wiederherzustellen.6 Dies ist auf neuronale Plastizität zurückzuführen, und die Verwendung der Prismen oder die Therapie kann zu Verbesserungen der visuellen Aufmerksamkeit, des räumlichen Bewusstseins und schließlich der Gesichtsfelder beitragen. Denken Sie daran, dass jeder Fall sehr unterschiedlich ist und dass der ursprüngliche Gesichtsfeldverlust manchmal gleich bleibt.

TBI-Patienten können getönte Brillengläser und einen Hut mit Krempe tragen, um die Photophobie zu verringern. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.

Oculomotor dysfunction. Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma können verminderte oder veränderte Sakkaden, Verfolgungen und/oder andere Unregelmäßigkeiten bei der Konvergenz von Nahpunkten aufweisen. Verwenden Sie einen Augenbewegungs-Schnelltest, z. B. den Developmental Eye Movement (DEM)-Test, um den Grad der Beeinträchtigung zu bestimmen. Dieser Test misst die Geschwindigkeit der Benennung von Zahlen und unterscheidet die Geschwindigkeit der Sprachverarbeitung von okulomotorischen Störungen, was für den Behandlungsplan sehr hilfreich sein kann. Der DEM ermöglicht eine bessere Spezifität der okulomotorischen Störungen als der King-Devick-Test, da er die Sprachgeschwindigkeit und mögliche orale Verletzungen aus der Berechnung ausschließt. Der Test kann auch dabei helfen, die Verbesserungen zu dokumentieren, die nach einer optometrischen Sehtherapiebehandlung erzielt wurden. Da jeder Patient anders ist und jede Gehirnerschütterung sich anders auf das Gehirn auswirkt, müssen manche Menschen langsam beginnen, während andere zu höherwertigen Aktivitäten gedrängt werden können.

Akommodative Störungen. Bei Problemen mit der Fokussierung in der Nähe helfen oft Brillen und eine Sehtherapie. Es hat sich herausgestellt, dass selbst kleine Mengen an Plusgläsern (bis zu +0,25 D) einen tiefgreifenden Einfluss auf diese Bevölkerungsgruppe haben können.7 Erwägen Sie zusätzliche Untersuchungen zum binokularen Gleichgewicht in der Nähe, da ungleiche Additionen manchmal gerechtfertigt sind. Die Behandlung dieser akkommodativen Probleme kann auch die Konvergenz und die visuelle Aufmerksamkeitsfähigkeit verbessern.

Fotophobie/Blendungsprobleme. Optometristen in der Grundversorgung können hier sofort reagieren, indem sie Sonnenbrillen, spezielle Tönungen, Übergänge, einen Hut mit Krempe oder eingeschränkte Aktivitäten im Freien empfehlen. Es gibt zwar viele Linsenoptionen, aber bestimmte Wellenlängen scheinen für bestimmte Patienten am besten zu funktionieren. Die Verschreibung von Brillengläsern umfasst in der Regel eine sequentielle Bewertung verschiedener Tönungen, die letztendlich zur besten Farbe/Transmission/Wellenlänge/Design für den einzelnen Patienten führt.

Geschwächte visuelle Aufmerksamkeit/Wahrnehmungsfähigkeit. Wenn Patienten zeigen, dass sie durch weniger relevante Informationen abgelenkt werden, wenn sie versuchen, sich auf etwas zu konzentrieren, kann dies auf eine verminderte visuelle Aufmerksamkeit hindeuten. Wenn diese Probleme länger als ein paar Wochen andauern, ist es an der Zeit, eine Sehtherapie in Betracht zu ziehen, insbesondere eine Therapie der visuellen Verarbeitung. Wenn diese Dienstleistung in Ihrer Praxis nicht angeboten wird, lassen Sie Ihren Patienten in einer optometrischen Praxis behandeln, die dies anbietet.

Wenn Patienten über Probleme beim Kopieren von Texten, beim Vertauschen von Buchstaben oder Wörtern, über schlechtes Leseverständnis, verwirrende Richtungsangaben und Schwierigkeiten beim Erkennen von rechts und links klagen, sollten Sie standardisierte Tests und Sehtherapiemaßnahmen in Betracht ziehen. Auch diese sollten in Ihrer Praxis durchgeführt werden, oder Sie sollten mit einem Optometristenkollegen zusammenarbeiten, der sich an der Betreuung Ihres Patienten für diese speziellen Aktivitäten beteiligt.

Hilfreiche Ressourcen

Für weitere Informationen gibt es viele Organisationen, die Optometristen über Hirnverletzungen aufklären. Das Vision Rehabilitation Committee der American Optometric Association (AOA) und die Brain Injury Task Force haben Richtlinien, Handbücher, Kurzdarstellungen und Artikel zur Unterstützung ihrer Mitglieder entwickelt. Auf nationaler Ebene der AOA und der ihr angeschlossenen Staaten gibt es Möglichkeiten, in den jeweiligen Sektionen und Ausschüssen für Vision Rehabilitation aktiv zu werden. Zusätzlich zu den Ressourcen der AOA (aoa.org/VR) gibt es andere Organisationen, wie das College of Optometrists in Vision Development (covd.org), die Neuro-Optometric Rehabilitation Association (noravisionrehab.org), die American Academy of Optometry (aaopt.org) und die Optometric Extension Program Foundation (oepf.

Betreuung und Aufklärung

Optometristen führen routinemäßig viele der notwendigen Basisinformationen in einer umfassenden Untersuchung durch, wie z. B. Sehschärfe, Pupillen, Gesichtsfelder, akkommodative Amplitude, Sakkaden, binokulare Messungen und mehr. Diese Ergebnisse sind wertvoll für die Bewertung, Diagnose und Behandlung der visuellen Folgen einer Gehirnerschütterung. Optometristen in Primärversorgungspraxen, die diese visuellen Störungen und Dysfunktionen feststellen, haben die Möglichkeit, bei der Beurteilung und eventuellen Rehabilitation ihrer Patienten zusätzliche Tests und Behandlungen durchzuführen oder diese Fälle an einen Optometristen zu überweisen, der dies kann.

Es reicht jedoch nicht aus, die Betreuung innerhalb der optometrischen Gemeinschaft zu koordinieren. Es ist ebenso wichtig, die Versorgung mit anderen Mitgliedern des Behandlungsteams für Schädel-Hirn-Traumata zu koordinieren, wie z. B. mit dem Physiologen, Neurologen, Neuropsychologen, Ärzten, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten, Logopäden und Krankenschwestern. Als Mitglied des Rehabilitationsteams für traumatische Hirnverletzungen erhöht die Rolle des Optometristen die Gesamtwirksamkeit des Rehabilitationsprogramms, das in hohem Maße vom Sehvermögen abhängt, und kann sogar die dafür erforderliche Zeit verkürzen.

Nach der Diagnose kann der Optometrist die anderen Mitglieder des Reha-Teams in Bezug auf die Behandlung von Sehstörungen und die Bereitstellung von Rehabilitationsmöglichkeiten anleiten. Neben der Zusammenarbeit mit dem TBI-Team sollten Optometristen auch die Mitglieder ihrer Gemeinschaft aufklären. Optometristen der Grundversorgung sind zwar sehr gut in der Lage, ihre eigenen Patienten zu betreuen, doch sollten sie auch Schulkrankenschwestern, Trainern, Sportteams und anderen die Bedeutung der Erhebung von Basisdaten vor und nach einer Gehirnerschütterung vermitteln. Klären Sie auch die Öffentlichkeit und andere Gesundheitsberufe über die Bedeutung der Gesundheit der Augen und des Sehvermögens für die Verringerung der Auswirkungen und des Risikos von TBI auf und ermutigen Sie zum Tragen von Helmen, Sicherheitsgurten, Teppichen in der Umgebung, angemessenen Gittern an Treppenhäusern und mehr. Dies dient nicht nur der Förderung unseres Berufsstandes in unserer lokalen Gemeinschaft, sondern kann auch die Pflege und Behandlung verbessern, indem es zu einer höheren Qualität der Ergebnisse für alle unsere Patienten führt.

Dr. Richman praktiziert als Optometristin für Sehschwäche und Sehrehabilitation bei Shore Family Eyecare in Manasquan, NJ. Derzeit ist sie Mitglied der AOA Traumatic Brain Injury Task Force und Fellow der American Academy of Optometry.

1. Ciuffreda KJ, Kapoor N, Rutner D, Suchoff IB, Han ME, Craig S. Occurrence of oculomotor dysfunctions in acquired brain injury: a retrospective analysis. Optometry 2007;78(4):155-61.

2. CDC. TBI: get the facts. CDC Traumatic Brain Injury & Concussion. www.cdc.gov/traumaticbraininjury/get_the_facts.html. March 11, 2019. Accessed May 8, 2020.

3. Kapoor N, Ciuffreda KJ. Bewertung der neuro-optometrischen Rehabilitation mit dem Developmental Eye Movement (DEM) Test bei Erwachsenen mit erworbener Hirnschädigung. J Optom. 2018;11(2):103-12.

4. Laukkanen H, Scheiman M, Hayes JR. Brain injury vision symptom survey (BIVSS) questionnaire. Optom Vis Sci. 2017;94(1):43-50.

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