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Technik

Transorale Glossektomie

Von den besprochenen Techniken ist die transorale Glossektomie der einfachste Ansatz. Bei einem entsprechend ausgewählten Patienten kann sie eine ausgezeichnete onkologische Entfernung mit dem geringsten Morbiditätsrisiko der drei diskutierten Verfahren bieten. Sie bietet jedoch die schlechteste Exposition der hinteren Zunge. Sie sollte bei T1/T2-Tumoren und anterioren oder flachen Tumoren in Betracht gezogen werden. Je anteriorer die Resektion ist, desto eher kann sie mit dem transoralen Zugang allein durchgeführt werden. Es kann notwendig sein, den transoralen Zugang in eine lippenspalte Mandibulotomie oder einen zervikalen Durchzug umzuwandeln, wenn die Exposition für die Krebsexstirpation suboptimal ist.

Selbsthaltende Retraktoren und Mundknebel werden verwendet, um eine transorale Freilegung zu erreichen und die Hände des Chirurgen und seiner Assistenten frei zu halten. Es gibt eine Vielzahl von Mundknebeln, die verwendet werden können. Häufig verwendet werden die Mundknebel von Molt, Fergusson und Jennings. Auch ein Beißring kann verwendet werden, um den Mund offen zu halten. Mundknebel können in Verbindung mit einem Wangen- oder Lippenretraktor verwendet werden, um mehr Licht in das Operationsfeld zu lassen.

Zug an der Zunge erleichtert die Resektion, indem er die Retraktion unterstützt. Dies kann durch das Anbringen von Zugnähten oder einer feinzackigen (verriegelnden) Zange an der Zunge erreicht werden. Die Handhabung der Zunge mit einer nicht verriegelnden, gezahnten Zange ist aufgrund der Masse und Flüssigkeit der Zunge schwierig.

Schleimhaut- und Muskelinzisionen können mit Kauter, Laser oder kalten Instrumenten durchgeführt werden. Der monopolare Kauter bietet eine hervorragende Hämostase. Obwohl die Zunge stark vaskularisiert ist, kann ein übermäßiger Kauter die Analyse der malignen und prämalignen Ränder erschweren. Bei Patienten, bei denen ein monopolarer Kauter nicht ratsam ist, z. B. bei Patienten mit Cochlea-Implantaten oder Defibrillatoren, kann eine Kombination aus kaltem Stahl und bipolarem Kauter verwendet werden. Auch der CO2-Laser kann eingesetzt werden, da er aufgrund der begrenzten kollateralen Gewebeschäden Vorteile bei der Interpretation der Ränder bietet.

Die Operationstechnik kombiniert visuelles und haptisches Feedback. Die manuelle Handhabung des Präparats hilft, die Tumortiefe abzuschätzen und die Wahrscheinlichkeit eines negativen tiefen Muskelrands zu erhöhen. Sobald der Tumor freigelegt und gezogen ist, werden 1-2 cm lange Einschnitte in die Schleimhaut bis zum Muskel vorgenommen. Da die vorderen Ränder am einfachsten zu beurteilen sind, werden die vorderen Schnitte im Allgemeinen zuerst durchgeführt. Man kann erwägen, die posterioren Schnitte früher zu machen, wenn dies möglich ist, da Blut, das von der Vorderseite des Mundes hereinsickert, die posterioren Schnitte verdecken kann.

Durch das Anbringen einer zweiten Zugnaht am Präparat wird ein weiterer Vektor für den Gegenzug hinzugefügt. Mit dem Präparat in der Hand werden muskuläre Inzisionen vorgenommen, um normales Gewebe an den tiefen Rand zu rekrutieren. Eine sorgfältige Blutstillung und angemessene Ränder sind bei der muskulären Dissektion entscheidend. Ventrale Ränder können sich auf den Mundboden erstrecken, und der Inhalt des sublingualen Kompartiments muss möglicherweise in das Präparat rekrutiert werden, um einen krebsfreien tiefen Rand zu erhalten. Während der Exzision des Präparats ist die Beweglichkeit des Präparats in der Regel verbessert. Ein Vorwärtszug an Zunge und Präparat kann die hinteren Schleimhautschnitte erleichtern, die auch bei malignen Erkrankungen mit einem Rand von mindestens 1 cm durchgeführt werden sollten. Die Dissektion des tiefen Zungenmuskels kann mit den hinteren Schleimhautschnitten kombiniert werden, um ein En-bloc-Präparat zu erhalten. Die Ränder der Schleimhaut und des tiefen Muskels werden zur intraoperativen Randanalyse eingeschickt.

Abhängig von der Menge der entfernten Zunge kann die Zunge primär verschlossen werden, sekundär einheilen oder rekonstruiert werden.

Glossektomie mittels lip-split Mandibulotomie

Die lip-split Mandibulotomie kombiniert die Technik der transoralen Glossektomie mit einer sagittalen Unterkieferosteotomie. Während man bei der transoralen Glossektomie den Tumor aus der Vogelperspektive betrachten kann, bietet die Mandibulotomie einen eher „frontalen“ Blick auf die Tiefe des Tumors. Sie bietet einen hervorragenden Zugang zu den sublingualen und submentalen Kompartimenten sowie zur suprahyoiden Zungenmuskulatur. Außerdem kann die Zunge nach unten verlagert werden, so dass ein breiter Blick auf die hintere Zunge und den Rachenraum möglich ist. Obwohl dieser Ansatz die beste Gesamtdarstellung der Zunge bietet, erfordert er zusätzliche Schritte, die das Risiko von Komplikationen erhöhen.

Die Technik erfordert eine transzervikale Unterkieferfreilegung und einen transfazialen Lippenspalt. Da bei diesem Verfahren in der Regel eine Halsdissektion durchgeführt wird, kann die Inzision der Halsdissektion von der Mittellinie bis zur Lippe nach oben verlängert werden. Ein Lippenschleimhautschnitt wird etwa 1 cm vor der Gingiva gesetzt, um eine für den Verschluss ausreichende Gewebemanschette zu schaffen. Die Inzision wird entlang der Schleimhautlippe in der Sagittalebene zwischen den zentralen Schneidezähnen für eine mediane Mandibulotomie (oder zwischen dem lateralen Schneidezahn und dem Eckzahn für eine paramediane Mandibulotomie) verlängert. Sie verläuft anterior in Richtung der kutanen Lippe, durch den Zinnoberrand. Dabei wird in der Regel die Arteria labialis getroffen und abgeklemmt oder kauterisiert. Obwohl die Inzision entlang der Mittellinie durch das Kinn verlängert werden kann, bevorzugen wir die Platzierung der Inzision entlang der halbkreisförmigen Kontur der Kinnuntereinheit. Die muskulären Schnitte werden durch den Orbicularis oris, den Mentalis und die Lippendepressoren auf das Periost des Unterkiefers gelegt.

Anschließend werden Schnitte am Zahnfleisch vorgenommen. Die Behandlung der zentralen Schneidezähne liegt im Ermessen des Chirurgen. Wenn sie nicht extrahiert werden, besteht die Gefahr, dass die Wurzeln freiliegen oder während der sagittalen Osteotomie aus dem parodontalen Ligament herausgelöst werden. Für die Gingivaschnitte zwischen den zentralen Schneidezähnen eignet sich am besten eine 15er Klinge. Sie schont die Schleimhaut am meisten und verursacht keine unbeabsichtigten Hitzeschäden, wie sie beim monopolaren Kauter auftreten können. Insbesondere bei bestrahltem Gewebe kommt es häufig vor, dass die Verwendung eines monopolaren Kauters in diesem Schritt das Zahnfleischgewebe abträgt und eine Gewebelücke hinterlässt, was das Risiko einer Speichelfistel erhöht.

Die Lappen über dem Unterkiefer werden dann in der subperiostalen Ebene angehoben, um den Knochen freizulegen. Die subperiostale Dissektion muss nur eine ausreichende Freilegung ermöglichen, um eine Fixierungsplatte über der Osteotomie zu platzieren. Bei vorheriger Bestrahlung von Kopf und Hals ist eine konservative Periostanhebung am besten geeignet, um das Risiko einer Osteonekrose des Kiefers zu verringern. Wenn eine Freilegung über die Eckzähne hinaus erforderlich ist, sollte darauf geachtet werden, dass der Nervus mentalis beim Austritt aus dem Foramen mentale nicht beschädigt wird.

Zu diesem Zeitpunkt platzieren wir vorzugsweise eine Rekonstruktionsplatte am unteren Rand des Unterkiefers, während dieser in Kontinuität ist. Die Platte wird konturiert, und die Bohrlöcher und Schrauben werden platziert. Die Platte wird dann entfernt, ausgerichtet und mit den Schrauben aufbewahrt, bis der Unterkiefer fixiert werden muss.

Dann wird eine sagittale Osteotomie durchgeführt. Der Unterkiefer wird aufgespreizt, und der Musculus mylohyoideus zwischen den Unterkiefersegmenten kann erkannt werden. Wenn der Muskel von einem Tumor befallen ist, sollte er bis zu einem negativen Rand exzidiert werden. Durch die Myotomie des Mylohyoids werden die Unterkiefersegmente vollständig voneinander gelöst, was die Darstellung weiter verbessert. Die onkologischen Vorteile dieses Ansatzes sind in diesem Schritt des Verfahrens offensichtlich: die Möglichkeit, die Tiefe des Tumors zu beurteilen und eine enorme transorale/transzervikale Exposition. Bei der Glossektomie kann nicht nur die Zunge anterior aus dem Mund gezogen werden, sondern auch das Präparat inferior in den Hals gezogen werden, um die hinteren Schnitte zu betrachten. Die Ränder sollten zur intraoperativen Analyse eingeschickt werden. Das Präparat selbst kann mit dem Pathologen besprochen werden, um die Kommunikation mit dem Chirurgen zu verbessern.

Eine weitere Überlegung ist, dass die Tumoren, die sich entlang des Mundbodens erstrecken, mit dem Unterkiefer verwachsen sein können. Bei der körperlichen Untersuchung kann eine Fixierung am Unterkiefer festgestellt werden, und die Bildgebung kann eine Kortikalerosion oder eine Asymmetrie der Marksignale zeigen. Anstelle einer Mittellinienmandibulotomie ist die segmentale Mandibulektomie des betroffenen Knochens über einen transzervikalen Zugang eine weitere Technik zur Vervollständigung der primären Resektion. Subplatysmale Lappen werden über den Unterkiefer hinaus angehoben. Der marginale mandibuläre Ast des Nervus facialis wird identifiziert und sicher aus dem Feld zurückgezogen. Das Weichteilgewebe über den geplanten Osteotomien wird bis auf die Kortikalis abgetragen. Es werden Knochenschnitte durchgeführt, und der freigesetzte Knochen kann zurückgezogen werden, um eine zusätzliche Freilegung und einen zusätzlichen Zugvektor für die kombinierte transorale/transzervikale Resektion des Primärtumors zu schaffen.

Glossektomien, die eine Mandibulotomie/Mandibulektomie rechtfertigen, erfordern in der Regel eine Weichteil- und Unterkieferrekonstruktion. Die Weichteile werden entweder mit einem lokalen Lappen oder einem freien Gewebetransfer rekonstruiert. Der resezierte Knochen wird mit einem freien Knochentransplantat oder einem vaskularisierten freien Gewebetransfer rekonstruiert. Die Reposition und interne Fixierung kann mit Unterkieferplatten oder Zugschrauben erfolgen. Der Schleimhautverschluss sollte so durchgeführt werden, dass das Risiko einer postoperativen Fistel verringert wird. Der Lippenspaltschnitt erfordert einen Verschluss der Gingiva und der Lippenschleimhaut. Für die Schleimhaut verwenden wir in der Regel Chromic oder Monocryl. Die Muskelschichten des Kinns und des Halses werden wieder angenähert. Ein schichtweiser Verschluss der Muskeln und der Haut wird durchgeführt.

Glossektomie mittels transzervikalem Durchzug

Die Mandibulotomie bietet zwar eine hervorragende Freilegung, doch die zusätzlichen Schritte der Lippenspaltung, der Osteotomie und der Fixierung des Unterkiefers erhöhen das Risiko postoperativer Komplikationen. Bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, die an einer Schilddrüsenunterfunktion, Diabetes oder einer früheren Bestrahlung leiden, besteht ein erhöhtes Risiko für Fisteln, Wunddehiszenz und eine verzögerte Wundheilung. Ein weiteres Risiko bei zuvor bestrahlten Kopf-Hals-Patienten ist die Osteoradionekrose des Unterkiefers.

Die transzervikale Glossektomie ist eine alternative Resektionstechnik zur transoralen Glossektomie und der lippenspaltenden Mandibulotomie. Es handelt sich um eine kombinierte transorale/transzervikale Technik, bei der die Zunge, der Mundboden und das sublinguale Kompartiment durch das submentale und submandibuläre Kompartiment in den Hals freigesetzt werden. Im Vergleich zur alleinigen transoralen Glossektomie bietet dieser Ansatz eine bessere Exposition für eine posteriore Resektion. Die transorale Glossektomie kann in einen Durchzug umgewandelt werden, ohne dass der Eingriff wesentlich länger dauert. Die Freilegung ist nicht so breit wie bei der lippenspaltenden Mandibulotomie. Es ist jedoch keine Unterkieferosteotomie erforderlich, so dass die zusätzliche Zeit für die Rekonstruktion des Unterkiefers und die damit verbundenen Komplikationen vermieden werden können. Das Einsetzen des Lappens erfordert einen sorgfältigen und disziplinierten Verschluss, um das Risiko einer postoperativen Fistel zu verringern.

Die transzervikalen und transoralen Teile des Eingriffs können in beliebiger Reihenfolge erfolgen. Häufig muss zwischen beiden Ansätzen hin- und hergewechselt werden. Der transzervikale Zugang wird durch die Halsdissektion geschaffen. Die subplatysmalen Lappen werden angehoben. Nach Abschluss der zervikalen Lymphknotendissektion des submandibulären Dreiecks wird der muskuläre Boden des Halses auf Tumorausdehnung oder die Notwendigkeit einer Erweiterung des Eingriffs durch eine lippenspalte Mandibulotomie untersucht. Unter der Annahme, dass die Erkrankung auf die Zunge beschränkt ist, kann der Eingriff wie beschrieben durchgeführt werden.

Es wird eine vordere transorale Glossektomie durchgeführt, soweit dies onkologisch möglich ist, bevor der Durchzug erforderlich ist, um die hintere Resektion zu erleichtern. Die Schleimhautschnitte werden an der vorderen Zunge entlang der dorsalen und ventralen Oberflächen durchgeführt. Das Verfahren erfordert die Freilegung des Mundbodens, so dass die Schleimhautschnitte entlang des Mundbodens erweitert werden. Bei Tumoren, die den Mundboden betreffen, können die Ränder bis zur gingivoalveolären Schleimhaut reichen. In diesem Fall kann die linguale Schleimhaut der Alveole eingeschnitten und das gesamte Periost von der lingualen Kortikalis des Unterkiefers abgehoben werden, um den gesamten Mundboden zwischen dem Zungentumor und dem Unterkiefer zu erfassen. Die Rekonstruktion kann durch Zahnextraktion, Alveoloplastik, zirkumdentale Einsetznähte oder Einsetzen in die gingivobukkale Schleimhaut unterstützt werden. Das Anbringen einer Zugnaht am Präparat erleichtert den Durchzug. Sobald das Tumorstück anterior vom Zungenrest abgetrennt ist und die vorderen Mundbodenschnitte durchgeführt wurden, wird die Aufmerksamkeit auf den transzervikalen Zugang gelenkt.

Die Musculi mylohyoidei und anterior digastrici werden vom Unterkiefer gelöst. Je nach Tumorausdehnung können diese Muskeln entweder durchtrennt oder reseziert werden. Sind diese Muskeln vom Tumor befallen, sollten sie entfernt und entweder in die zusammengesetzte Resektion einbezogen (bevorzugt) oder als separater Randbereich mitgeschickt werden. Der Mylohyoideus kann an der Mylohyoideuslinie, an seinem mittleren Teil oder in der Mittellinie gelöst werden. Das sublinguale Kompartiment wird eröffnet, dann mit den Mundbodenschnitten verbunden und kann die Exzision der sublingualen Drüse beinhalten. Die Zugnaht am Präparat wird in den Hals gezogen, so dass man die hintere Resektion sehen kann. Das Präparat wird dann entfernt. Es wird eine Randanalyse durchgeführt. Wenn die Ränder negativ sind, kann die Rekonstruktion und der Verschluss abgeschlossen werden.

Wenn der Chirurg diesen Ansatz anwenden muss, ist im Allgemeinen eine Weichteilrekonstruktion des Defekts erforderlich. Um den Wundverschluss zu erleichtern, wird in der Regel eine kombinierte transzervikale/transorale Insertionsmethode empfohlen.