Bildgesteuerte Thrombektomie in der Gefäßchirurgie

Der Fogarty-Katheter für die arterielle Embolektomie (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) führte in der Gefäßchirurgie das Konzept und die Möglichkeit der Fernbehandlung arterieller Pathologien ein. Seit seiner Einführung im Jahr 1963 ist er zum Standard für die Entfernung von peripheren Embolien und Thromben geworden und hat eine Vielzahl von Nachahmungen hervorgebracht. Die parallele Entwicklung der Seldinger-Technik und einer Vielzahl anderer Kathetertechnologien, die über den Draht geführt werden, führte zu der neuesten führungsdrahtkompatiblen Iteration des Fogarty-Ballonkatheters, dem Fogarty-Thru-Lumen-Embolektomiekatheter. Der Thru-Lumen-Embolektomie-Katheter enthält dieselbe nachgiebige, konzentrische Ballontechnologie und denselben Katheter wie der Standard-Fogarty-Katheter, verfügt jedoch über ein zusätzliches Lumen, das zur Führung des Katheters über einen Draht oder zur Flüssigkeitszufuhr verwendet werden kann.
Der Fogarty-Thru-Lumen-Embolektomie-Katheter wird in Größen von 3 F bis 7 F hergestellt, wodurch das Gerät für eine Vielzahl von Standard-Führungsdrahtdurchmessern (.018-, .025-, .035- und .038-Zoll) geeignet ist. Der Katheter ist in zwei Längen erhältlich: 40 cm und 80 cm. Edelstahlhülsen am proximalen und distalen Ende des Ballons ermöglichen eine genaue Visualisierung unter Durchleuchtung.
In diesem Artikel werden die erweiterten Möglichkeiten des Fogarty-Thru-Lumen-Embolektomie-Katheters für seine traditionellen Techniken sowie andere Methoden, die traditionell nicht mit diesem Kathetertyp verwendet werden, erörtert.
Bildgesteuerte Embolektomie und Thrombektomie
Embolektomie- und Thrombektomieverfahren wurden durch die Einführung des Fogarty-Katheters revolutioniert. Diese Innovation ermöglichte die Extraktion von Embolien und Thromben an entfernten Stellen über einen proximalen oder distalen offenen arteriellen Zugang. Primäre Endpunkte für den Erfolg oder Misserfolg der ursprünglichen Techniken waren (1) die Fähigkeit, den Katheter durch das Arteriensegment zu führen, (2) die Extraktion des Thrombus und (3) die Wiederherstellung oder Verstärkung der Rückblutung an der Arteriotomie. Die Technik war „blind“ in dem Sinne, dass man das Ausmaß und die Lage des Thrombus nicht sehen konnte. Obwohl die Ergebnisse damals den historischen Kontrollen weit überlegen waren, gab es immer noch erhebliche Misserfolge sowie iatrogene Verletzungen durch das Aufblasen des Ballons und das wiederholte Schertrauma des Ballons an der Arterienwand. Die Regulierung der Balloninflation ist subjektiv, und die korrekte Inflation und Deflation während des Zurückziehens ist eine Fähigkeit, die im Laufe vieler Jahre bei der Anwendung der Technik erworben wurde.

Die Einführung der Fluoroskopie in vielen Operationssälen und die Hinzufügung des Führungsdrahtlumens im Fogarty-Thru-Lumen-Emolektomie-Katheter ermöglichen eine weitaus kontrolliertere, reproduzierbarere und leichter zugängliche Technik für die Thrombektomie und Embolektomie.
ARTERIELLER ZUGANG
Eine geeignete Stelle für den Zugang wird auf der Grundlage der vermuteten Lage des Thrombus und der Leichtigkeit des Zugangs und der Wundheilung ausgewählt. Ein Embolus in den unteren Extremitäten kann die Arteria femoralis communis (CFA), die Arteria profunda femoris (PFA) und die Arteria femoralis superficialis (SFA) einzeln oder in beliebiger Kombination betreffen. Wenn durch vorherigen Ultraschall oder ein Arteriogramm bekannt ist, dass die CFA und die PFA nicht betroffen sind, kann die SFA unterhalb der Bifurkation der gemeinsamen Oberschenkelarterie durch eine kleine Inzision unter Vermeidung der Leistenfalte und des Lymphknotenbeckens zugänglich gemacht werden. Im typischeren Fall ist der optimale Zugang die Freilegung der Bifurkation des CFA. Wenn Ultraschall zur Verfügung steht und die Bifurkation lokalisiert werden kann, kann ein kleiner transversaler Einschnitt direkt über dieser Stelle gesetzt werden, um die Wundheilung zu erleichtern, ohne die Freilegung zu beeinträchtigen. Wenn das Gefäß stark erkrankt ist und eine lokale Endarteriektomie oder Patch-Angioplastie in Frage kommt, sollte eine longitudinale Arteriotomie in Betracht gezogen werden. Die CFA, SFA und PFA werden separat mit Gefäßschlingen kontrolliert. Jedes Gefäß wird dann nacheinander freigegeben, um den iliakalen Zufluss aus der CFA und die Rückblutung aus der PFA und SFA zu überprüfen.
Auswahl und Vorbereitung des Ballonkatheters
Die französische Größe des Thrombektomiekatheters wird auf der Grundlage des größten zu erwartenden Gefäßdurchmessers gewählt, der häufig die Arteria iliaca externa ist (durchschnittlicher Durchmesser 7-10 mm), und daher wird ein 5-F- oder 6-F-Katheter gewählt, der einen 0,035-Zoll-Führungsdraht aufnehmen kann.
Das zentrale Lumen des Katheters wird mit heparinisierter Kochsalzlösung gespült. Die zum Füllen des Ballons verwendete Lösung sollte Kochsalzlösung sein, der genügend Kontrastmittel zugesetzt wird, um das Aufblasen des Ballons leicht sichtbar zu machen (z. B. normalerweise eine Konzentration von 30 % bis 50 % jodiertem Kontrastmittel). Der aufgepumpte Ballon sollte unter dem Fluoroskop platziert werden, um sicherzustellen, dass er leicht abgebildet werden kann. Der Ballon wird mit der Kontrastmittellösung aufgepumpt und entleert, um so viel Luft wie möglich aus dem System zu entfernen. Das Volumen in der Spritze wird dann auf das maximale Nennvolumen des Ballonkatheters eingestellt.

Es ist wichtig, den Ballon vor der Verwendung auf Konzentrizität zu überprüfen. Ein exzentrisches Aufpumpen kann zu ungleichmäßigem Gefäßdruck und/oder unvollständiger Gerinnselentfernung führen (Abbildung 1). Achten Sie darauf, das empfohlene maximale Aufblasvolumen nicht zu überschreiten.
AUSWAHL DES FÜHRUNGSDRAHTS
Im Allgemeinen wird ein gerader, weicher Führungsdraht (z. B. Bentson, Cook Incorporated, Bloomington, IN) verwendet, um das verschlossene Segment bzw. die verschlossenen Segmente zu durchqueren. Es können Drähte mit oder ohne hydrophile Beschichtung verwendet werden, doch am häufigsten wird zunächst ein unbeschichteter Führungsdraht eingesetzt. Der Führungsdraht wird so in den Ballonkatheter eingeführt, dass sich seine Spitze gerade innerhalb des Katheters befindet. In der Regel können 90 % der stenotischen Läsionen mit einem Draht gekreuzt werden.
FOGARTY Thru-Lumen Embolectomy CATHETER PASSAGE
Die Katheterspitze wird vorsichtig in die Mündung des SFA eingeführt und die Gefäßschlaufe wird gerade so weit angezogen, dass eine Blutung verhindert wird. Das Fluoroskop wird in Position gebracht und der Führungsdraht wird unter fluoroskopischer Führung durch die SFA bis in die distale Kniekehlenarterie vorgeschoben. Der Ballon wird knapp unterhalb des Kniegelenks vorsichtig aufgeblasen, bis er eine rechteckige statt eiförmige Form annimmt (Abbildung 2).
Dies zeigt das Profil des Ballons an der Gefäßwand an, und ein übermäßiges Aufblasen würde das Gefäß nur traumatisieren. Der Führungsdraht wird entfernt. Mittels Subtraktionsangiographie wird ein Arteriogramm der poplitealen und proximalen tibialen Gefäße erstellt. Wenn es keine Anzeichen für einen akuten tibialen Verschluss gibt (z. B. abrupter Verschluss eines nicht erkrankten Gefäßes), wird der Rest des Thrombektomieverfahrens nur auf die Poplitea und den SFA ausgerichtet. Wenn ein Thrombus in einem oder mehreren Tibia-Gefäßen auftritt, gibt es eine Reihe von Optionen für die Behandlung des tibialen Thrombus.
THROMBEKTOMIE
Wenn eine tibiale Beteiligung vorliegt, können kleinere Führungsdrähte und Ballons gewählt werden, um die selektive Kanülierung dieser Gefäße zu erleichtern (z. B. 3-F, .018-Zoll-kompatibler Führungsdraht) (Abbildung 3). Ein Ballon kann unmittelbar proximal eines Verschlusses aufgeblasen und eine lokale thrombolytische Therapie verabreicht werden, um ein Trauma der Gefäßwand durch den Ballon zu vermeiden.
Wenn ein Führungsdraht leicht durch den Verschluss hindurchgeht, handelt es sich wahrscheinlich um einen frischen Thrombus. In diesem Fall kann ein kleiner Ballon über den Draht vorgeschoben und der Ballon unter einem vergrößerten Durchleuchtungsbild sehr vorsichtig aufgeblasen werden. Bei den ersten Anzeichen eines Ballonprofils sollte der Ballon dann in die Kniekehlenarterie zurückgezogen werden.

Es ist hilfreich, den Zufluss von oben einzuschränken, damit der Thrombus nicht einfach in den tibialen Kreislauf zurückgeschoben wird. Der kleine Ballon kann in der Arteria poplitea auf eine größere Größe aufgeblasen werden, und wenn er ein Profil in der Arteria poplitea und der SFA erreichen kann, wird er unter Röntgendurchleuchtung zur proximalen Arteriotomie zurückgezogen. Auf diese Weise wird auch vermieden, dass der Thrombus zurück in den tibialen Kreislauf gelangt.
Wenn keine tibiale Beteiligung vorliegt, wird der Ballonkatheter, mit dem das ursprüngliche Arteriogramm aufgenommen wurde, erneut aufgeblasen, um ein Profil in der distalen Arteria poplitea zu erreichen, und langsam unter ständiger Beobachtung durch Fluoroskopie zurückgezogen. Wenn der Ballon an einem stenotischen oder erkrankten Bereich „hängen bleibt“, wird die Zugkraft auf eine sehr geringe Kraft reduziert und der Ballon vorsichtig entleert, bis er den stenotischen Bereich passiert (Abbildung 4).
Nach dem Durchgang wird der Ballon wieder aufgeblasen, um das Profil im nicht stenotischen Bereich zu erhalten. Der erkrankte/stenotische Bereich kann für eine mögliche spätere Angioplastie oder Stenttherapie markiert werden. Es kann nicht genug betont werden, wie wichtig es ist, die Traktion zu verringern, während man durch stenotische Bereiche kommt. Wenn der Ballonkatheter bei der Durchquerung der Stenose eine starke Zugkraft erfährt, wird er beim Passieren des engen Bereichs zurückgeschoben, und der Thrombus kann wieder unter den Ballon wandern. Wenn der Thrombus unter den Ballon gewandert ist, kann er häufig in der Kontrastmittelsäule sichtbar gemacht werden, die beim Zurückziehen des Ballonkatheters oft hinter diesen gezogen wird. Ist dies der Fall, ist es wichtig, die Ballonpassage zu wiederholen, bevor der Fluss wiederhergestellt wird.
Wenn bei der ersten Ballonpassage von der distalen Poplitea zur proximalen Arteriotomie kein Thrombus/Embolus gefunden wird und kein Verdacht besteht, dass die Apposition des Ballons am Gefäß auf dem Weg nach oben verloren gegangen ist, kann nach dieser einmaligen Passage ein Abschlussangiogramm durchgeführt werden. Ersetzen Sie den Ballonkatheter in der proximalen Kniekehlenarterie und führen Sie ein Arteriogramm über das Kniegelenk und in die Tibia durch. Wenn dies akzeptabel ist, kann der Katheter bis zur proximalen SFA zurückgezogen und ein komplettes Arteriogramm der SFA durchgeführt werden.
Potenzielle Vorteile
Einige Vorteile der bildgesteuerten Over-the-Wire-Thrombektomie sind:

Ein größerer Katheter und Ballon kann sicher verwendet werden, wenn das Aufblasen durch Visualisierung gesteuert wird, wodurch die Verwendung mehrerer Katheter und Ballons vermieden wird.
-Variable Inflation vermeidet endovaskuläres Trauma und Dissektion.
-Ballonverformung ist ein „lokales Arteriogramm“, das erkrankte Bereiche für eine detaillierte Bildgebung oder direkte Behandlung lokalisiert.
-Die Drahtpassage vor dem Kathetereinsatz ist ein starker Indikator für eine embolische oder thrombostatische Ätiologie. Die Fähigkeit, einen Draht zu passieren, ist ein starker Prädiktor für das Ergebnis. Es können verschiedene Techniken angewandt werden, um Läsionen zu durchqueren, die für einen Katheter allein unzugänglich sind.
-Die distale Positionierung des Ballons wird durch Draht und Bildführung ermöglicht. Dadurch werden mehrere Durchgänge mit einem aufgeblasenen Ballon vermieden und die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Behandlung mit einem einzigen Ballondurchgang erhöht.
-Die Infusion lokaler Kontrastmittel oder therapeutischer Wirkstoffe erfolgt durch sanftes Aufblasen des Ballons und Verabreichung des Mittels durch das Drahtlumen. Dies ermöglicht ein geringeres Volumen, aber eine höhere Konzentration des Kontrastmittels oder des therapeutischen Mittels (z. B. Thrombolytika, Nitroglyzerin usw.).
Die Zugangsstelle kann freier gewählt werden, da die Nähe zu den Verzweigungspunkten bei der selektiven Katheterisierung über den Draht nicht so entscheidend für die Katheterpassage ist. So ist es z. B. nicht erforderlich, die distale Poplitea freizulegen, um an tibiale Gefäße heranzukommen.
INTRALUMINALE VASKULARE KONTROLLE UND SITE-SPECIFIC ANGIOGRAPHIE
Der Fogarty Thru-Lumen Embolektomie-Katheter kann auch als endoluminale Klemme verwendet werden, was besonders nützlich ist, wenn man sich schwierigen Läsionen nähert. Zunächst kann eine distale Kontrolle oder ein anderer geeigneter arterieller Zugang geschaffen werden, und ein Fogarty Thru-Lumen Embolektomie-Katheter kann an der gewünschten Stelle der proximalen Kontrolle positioniert werden. Unter Röntgendurchleuchtung kann eine vorbestimmte Menge an Balloninflation bestimmt werden, und die Spritze ist auf dieses Volumen begrenzt. Wenn eine Okklusion erforderlich ist, wird der Ballon einfach aufgeblasen und der Absperrschieber angebracht, um die Inflation auf diesem Niveau zu fixieren. In Fällen, in denen ein erhebliches Dislokationsrisiko besteht, kann ein Draht an Ort und Stelle belassen werden, so dass der Ballon in diesem Fall schnell neu positioniert werden kann. Diese Technik ist besonders nützlich bei reoperativen femoralen Läsionen, infizierten oder degenerativen Läsionen oder bei anderen Läsionen, die eine schwierige proximale oder distale Kontrolle erfordern würden. Verkalkte Arterien oder solche, die aus irgendeinem Grund schwierig oder gefährlich zu klemmen sind, sind ebenfalls gute Kandidaten für eine intraluminale Kontrolle. Der Katheter kann gleichzeitig zur Infusion von heparinisierter Kochsalzlösung verwendet werden, wenn er zur Kontrolle eingesetzt wird, wodurch in einigen Fällen die Notwendigkeit einer systemischen Heparinisierung vermieden wird.
Eine weitere mögliche Verwendung des Fogarty Thru-Lumen Embolektomie-Katheters ist die ortsspezifische Arteriographie. Bei dieser Anwendung wird der Ballon in der Nähe des interessierenden Bereichs aufgeblasen. Dann kann ein geringeres Kontrastmittelvolumen verwendet werden, um ein besseres Arteriogramm zu erhalten als mit einem Kontrastmittel-Bolus aus einer weiter entfernten Stelle. Beispiele hierfür sind tibiopopliteale Angiogramme, bei denen der Ballon proximal aufgeblasen wird, oder die Darstellung des Zuflusses eines axillofemoralen Transplantats, bei dem der Ballon nur distal der Anastomose aufgeblasen wird.
David H. Deaton, MD, ist Leiter der endovaskulären Chirurgie am Georgetown University Hospital in Washington, DC. Er hat offengelegt, dass er ein bezahlter Berater von Edwards Lifesciences ist. Dr. Deaton ist zu erreichen unter (202) 687-1265; [email protected].